Embora existam muitos métodos cirúrgicos para o tratamento das luxações do desenvolvimento da anca em crianças mais velhas (>6 anos de idade), muitos relatórios referem resultados insatisfatórios devido à idade relativamente avançada e à longa duração da luxação, resultando em lesões graves do acetábulo, do fémur proximal e dos tecidos moles. Algumas pessoas defendem o abandono do tratamento da luxação dupla da anca em crianças com mais de 8 anos de idade. Obviamente, o simples abandono do tratamento não é favorável ao desenvolvimento físico e mental das crianças e trará certamente alguns problemas tardios. Desde 2004, o nosso hospital adoptou a osteotomia tripla pélvica de aço combinada com outras cirurgias para tratar 36 casos (45 ancas) de luxação da anca em crianças mais velhas, com resultados satisfatórios. Dados clínicos No nosso grupo, 36 casos (45 ancas) de luxação da anca de grande porte tinham 7-16,5 anos de idade na altura da cirurgia, com uma idade média de 10,2 anos, entre os quais 11 casos eram do sexo masculino e 25 casos do sexo feminino, 9 casos eram bilaterais e 27 casos eram unilaterais. Todos os casos foram submetidos a osteotomia tripla pélvica em aço, 32 casos (40 ancas) foram submetidos a corte e reposição simultâneos e 34 casos (43 ancas) foram submetidos a osteotomia rotativa de encurtamento do fémur ou osteotomia rotativa de encurtamento da rotação interna em simultâneo. Neste grupo não foi efectuada tração óssea pré-operatória. Após a cirurgia, a anca foi imobilizada com gesso em espinha durante 6-7 semanas e o gesso foi retirado para exercícios funcionais. O pino de Kirschner foi retirado ou adiado consoante a osteotomia, e a marcha com carga foi iniciada 3 meses após a cirurgia. Método cirúrgico O doente posicionou-se em decúbito lateral, desinfectou as nádegas e colocou uma toalha, fez uma incisão transversal de 1 cm no lado da cabeça da prega cutânea das nádegas, atingindo diretamente o músculo glúteo máximo, retraiu o músculo glúteo máximo e apalpou a tuberosidade ciática. Em seguida, o periósteo foi incisado na tuberosidade ciática, e o periósteo foi descolado o mais longe possível (às vezes era difícil de descolar), protegido por dois peelings periosteais, e o osso foi cortado com uma pinça de mordida de osso por cerca de 1cm, e a incisão foi fechada camada por camada. Em seguida, fazer a incisão anterior da articulação da anca, tal como a osteotomia de Salter, para expor o ílio. A articulação da anca foi fletida internamente e o ramo púbico foi descascado medialmente sob o periósteo até ao aspeto medial do tubérculo púbico, protegido por duas pinças periosteais ou pinças em ângulo reto, e o ramo púbico foi amputado medialmente com um cortador de ossos. A osteotomia final do ilíaco é a mesma que a osteotomia de Salter. Nesta altura, o segmento acetabular está totalmente móvel, o segmento acetabular é rodado e é colocado um bloco femoral ou ilíaco. A fixação é efectuada com dois pinos de Kirschner de 2mm. Resultados Obteve-se um seguimento de 1,5 a 5,8 anos (média de 3,3 anos) neste grupo. A função clínica e as radiografias de todos os casos foram pontuadas e avaliadas utilizando os critérios de Zhou para avaliar a eficácia da luxação congénita da anca, dos quais 26 ancas foram excelentes, 12 ancas foram boas, 5 ancas foram aceitáveis e 2 ancas foram más, com uma taxa de excelência de 84,4%. Discussão Existem muitas dificuldades no tratamento da luxação do desenvolvimento da anca em crianças mais velhas, e a chave para o sucesso reside na obtenção da reposição cêntrica da cabeça femoral, no aumento da cobertura acetabular da cabeça femoral e na prevenção de complicações como a necrose da cabeça femoral, a re-luxação e a rigidez articular. Os resultados do seu tratamento são frequentemente insatisfatórios. Hartofilakidis et al. realizaram um seguimento a longo prazo de 356 casos de luxação congénita da anca e displasia da anca não tratados, tendo demonstrado que os casos com formação pseudo-acetabular desenvolveram dor intensa devido a osteoartrite numa idade média de 32 anos e os casos sem formação pseudo-acetabular desenvolveram dor na anca devido a fadiga muscular numa idade média de 46 anos. Por conseguinte, o tratamento da luxação da anca em crianças mais velhas não deve ser simplesmente abandonado, mas devem ser feitos esforços para melhorar as técnicas cirúrgicas e os resultados. A osteotomia pélvica de Salter, com a idade da criança, a sínfise púbica e a estrutura dos tecidos moles à volta da anca diminuem de elasticidade, sendo difícil alterar a direção do acetábulo durante a operação. A osteotomia pélvica tripla de aço, que corta o osso ilíaco e também corta o osso púbico e o osso ciático, ultrapassa as deficiências acima referidas. A osteotomia pélvica tripla em aço, que corta o osso ilíaco e corta também o osso púbico e o osso ciático, permite colmatar as deficiências acima referidas. A osteotomia tripla não tem dobradiça e o acetábulo amputado fica completamente livre, pelo que existe uma maior mobilidade para obter a cobertura do acetábulo tanto anterior como lateralmente. Assim, em crianças mais velhas com um IA de cerca de 45°, uma osteotomia tripla pélvica em aço sem perda de cartilagem na superfície acetabular e sem redução da capacidade acetabular pode resultar numa articulação da anca estável com anatomia normal. A osteotomia rotacional de encurtamento subtrocantérico é muito importante. Neste grupo, a osteotomia subacromial foi realizada em 43 e 45 ancas. Um encurtamento intra-operatório adequado permite reduzir a pressão articular, reduzir a necrose da cabeça femoral e facilitar a recuperação da função articular. Neste grupo, o encurtamento médio foi de 3 cm. Devido à luxação prolongada, o ângulo de inclinação anterior das crianças aumentou e foi necessário corrigir o aumento do ângulo de inclinação anterior e do ângulo da haste do colo durante a operação. Neste grupo, o ângulo de inclinação anterior foi corrigido para 10-15°. Este é um passo importante para evitar a re-luxação e o alargamento do espaço articular. A cápsula articular foi preservada durante a operação e a cápsula articular foi apertada moderadamente. Imobilização pós-operatória com gesso durante 6 a 7 semanas, remoção precoce do gesso para exercícios funcionais e prolongamento adequado do tempo de extração de acordo com a cicatrização da osteotomia. Isto pode reduzir a possibilidade de rigidez articular. Conclusão A eficácia cirúrgica foi significativamente melhorada através do aperfeiçoamento da técnica cirúrgica e da gestão pré-operatória e pós-operatória, pelo que a osteotomia tripla pélvica de aço é um procedimento eficaz para o tratamento da luxação do desenvolvimento da anca em crianças mais velhas.