Intussuscepção aguda
A intussuscepção é um tipo de obstrução intestinal causada por um segmento do intestino que entra no intestino adjacente. A incidência desta doença é muito elevada na China, muito mais elevada do que na Europa e nos Estados Unidos.
Foi reconhecida pela primeira vez na medicina chinesa na dinastia Ming, e os seus sintomas foram bem documentados; foi descrita pela Hunter no século XVIII e tratada pela primeira vez com sucesso por enema fluoroscópico por Ladd em 1913. Actualmente, o tratamento da intussuscepção é feito principalmente por enema de bário no estrangeiro, enquanto que a cirurgia é utilizada para casos avançados ou falhados.
Nos últimos anos, a taxa de sucesso não cirúrgico tem aumentado significativamente e a taxa de mortalidade operatória tem diminuído, mas ainda há casos de diagnóstico tardio, necrose do canal intestinal, envenenamento, choque, falha de febre alta, e mortes ocasionais causadas por perfuração do ar ou enema de bário.
Morbidez].
A incidência varia entre diferentes grupos étnicos e regiões. A incidência é de 1,5 a 4 por 1.000 nascidos vivos.
(a) Género Muitos relatórios têm mostrado que o número de machos é superior ao de fêmeas, cerca de 1,5 a 3:1, com uma incidência elevada de 3,9:1.
(ii) Idade Embora a intussuscepção seja ocasionalmente vista em adultos ou recém-nascidos, é mais frequentemente vista em bebés com menos de um ano de idade. A literatura relata que cerca de 60-65% dos casos têm menos de 1 ano de idade, com um pico aos 4-7 meses de idade, diminuindo com a idade após 2 anos e raros após 5 anos. A intussuscepção neonatal é responsável por cerca de 9,3% dos casos, e a maioria deles são combinados com atresia intestinal.
(iii) A intussuscepção sazonal pode ser observada durante todo o ano, mas a incidência é mais concentrada no final da Primavera e início do Verão; isto pode ser devido a infecções induzidas por adenovírus do tracto respiratório superior e do sistema linfático intestinal. Estima-se que cerca de 10-30% das crianças têm um historial de infecção do tracto respiratório superior antes do início da doença. Tem sido sugerido que a doença ocorre mais frequentemente em bebés bem nutridos, acima do peso normal; contudo, os resultados não apoiam inteiramente esta conclusão.
(iv) Genética Recentemente, a relação entre intussuscepção e família foi relatada, e de acordo com estatísticas incompletas, foi encontrado um total de 47 famílias, com a incidência a representar cerca de 1/145 a 1/13 do número total de intussuscepção.
Etiologia]
A causa da intussuscepção ainda é desconhecida, mas em adultos, cerca de 80-90% das intussuscepções podem ser encontradas como lesões orgânicas, principalmente devido a tumores. Em crianças, menos de 8% das lesões orgânicas podem ser encontradas; o divertículo de Meckel é o primeiro, seguido de pólipos, hemangiomas, púrpura abdominal, células pancreáticas ectópicas, linfomas, cistos intestinais, e invaginação apendiceal. As causas da patogénese naqueles sem patologia orgânica são variadas e nenhuma teoria pode ainda explicar todos os casos; alguns podem ser simplesmente causadores.
(i) As alterações alimentares e a irritação alimentar durante a infância não adaptam imediatamente o intestino à estimulação dos alimentos recentemente adicionados, resultando em disfunções intestinais que podem fazer com que um segmento do intestino fique preso noutro. A intussuscepção em bebés ocorre normalmente entre os 4 e 10 meses de idade, quando os alimentos são adicionados ao peito, pelo que pode haver uma relação causal entre os dois.
(b) Factores anatómicos locais Uma grande quantidade de literatura confirma que cerca de 95% dos bebés e crianças com intussuscepção ocorrem na região ileocecal, pelo que é impossível não considerar que a ocorrência desta doença esteja relacionada com factores anatómicos locais na região ileocecal. O retalho ileocecal é semelhante a um lábio e sobressai no ceco durante mais de 1cm. 90% do retalho ileocecal é semelhante a um lábio, que é rico em tecido linfático nesta área e é propenso a edema e hipertrofia após ser estimulado por inflamação ou comida.
(iii) Foram sugeridos factores fitogénicos devido a um atraso no desenvolvimento de nervos simpáticos e à desregulação do sistema nervoso fitogénico.
(iv) A espasticidade é causada por estímulos de várias causas, tais como alimentos, inflamação, diarreia, toxinas bacterianas ou parasitárias, que causam espasmos do intestino e desregulação do ritmo motor ou peristaltismo retrógrado.
(v) Linfonodos mesentéricos aumentados e proliferação de linfonodos ileocecais no íleo terminal podem ser a causa da intussuscepção. O tecido linfóide prolifera a um ritmo elevado após o nascimento até cerca de 1 ano de idade e decresce gradualmente após 5 anos de idade. Este período de declínio na proliferação coincide com a elevada incidência de intussuscepção durante o primeiro ano de vida e a sua raridade após os 5 anos de idade. É por isso que a proliferação de gânglios linfáticos causadores da intussuscepção tem sido reconhecida por muitos estudiosos.
(vi) Factores virais A idade e estação do início da intussuscepção é um período de susceptibilidade viral, o que levou muitos autores a concluir que o adenovírus é sem dúvida um factor causal da intussuscepção.
(vii) A resposta imunitária 75-85% dos casos de intussuscepção é inferior a 1 ano de idade, quando a função imunológica ainda não está completa e os níveis de imunoglobulina são baixos. Portanto, para além dos factores acima mencionados, a ocorrência de intussuscepção também deve ser considerada como tendo alguma relação com a função imunológica da criança.
(viii) os factores endócrinos jin domésticos mediram 105 casos de bebés com conteúdo sérico de intussuscepção gastrina, encontrados significativamente mais elevados do que o grupo de controlo de bebés com obstrução do intestino delgado normal e sem intussuscepção.
Embora muitos dos factores acima mencionados possam ser encontrados objectivamente, ou experiências em animais tenham sido confirmadas, mas até agora, à excepção de alguns terem lesões orgânicas, a maioria das crianças com intussuscepção ainda é difícil de determinar a causa da doença.
Manifestações clínicas
(a) A dor abdominal é o sintoma mais precoce, início súbito, choro e inquietação. A dor abdominal é paroxística e dura alguns minutos de cada vez, mas após um intervalo de 10 a 20 minutos, o ataque repete-se, e a criança fica exausta e entra num estado de semi-sono em que é incapaz de lutar. A dor abdominal está presente em cerca de 90% dos casos de intussuscepção.
(ii) O vómito está presente em cerca de 80% das crianças que vomitam leite, pedaços de leite ou outros alimentos. O vómito é pouco frequente, progressivamente a bílis é vomitada e, nas fases posteriores, contém fezes.
(iii) As fezes ensanguentadas são frequentemente passadas 8 a 12 horas após o início, como fezes espessas, semelhantes a compota. Por vezes é sangue vermelho escuro e água, indicando graves danos na parede intestinal, devendo ser tomado especial cuidado no reposicionamento não cirúrgico. A percentagem das pessoas que passam por fezes ensanguentadas naturalmente é apenas cerca de 30%, enquanto a percentagem das pessoas que encontram fezes ensanguentadas no exame do dedo anal ou colocando um canal anal é de cerca de 60%; portanto, o exame anal de rotina pode encontrar fezes ensanguentadas em cerca de 90% dos casos, o que é muito útil para confirmar o diagnóstico.
(iv) O exame abdominal precoce é realizado quando a criança está deitada em silêncio e os músculos abdominais são mantidos relaxados. 75% das crianças podem encontrar uma massa em forma de salame com uma textura ligeiramente dura e resistente. É mais frequentemente encontrada no abdómen superior direito sob a margem hepática, e a criança sente desconforto quando a massa é palpada, por vezes com tensão reactiva nos músculos abdominais. Nas fases posteriores, quando a distensão abdominal é evidente, seguida de estrangulamento e necrose do canal intestinal, o exsudado inflamatório irrita o peritoneu e provoca tensão nos músculos abdominais, tornando difícil a palpação da massa.
(v) O estado geral da criança é geralmente bom na fase inicial, com uma temperatura e frequência de pulso normais. 24 horas depois, à medida que os sintomas pioram, a condição deteriora-se gradualmente, a criança torna-se indiferente, deprimida, sonolenta, pálida e severamente desidratada, com uma temperatura corporal acima dos 39°C e uma frequência de pulso acelerada. 48 horas depois, a distensão abdominal torna-se grave, o diafragma é elevado e a respiração é afectada. Após 48 horas, o diafragma é elevado e a respiração é afectada devido à distensão grave. A toxicidade sistémica da criança piora, com uma taxa de pulso rápida, febre alta de 40°C ou mais, coma, choque, colapso e até morte.
(vi) Características da intussuscepção em crianças Geralmente falando, a intussuscepção em crianças não é muito diferente da intussuscepção em bebés, mas quanto mais velha for a criança, mais lento é o início da doença e os sintomas de obstrução intestinal subaguda. Cólicas abdominais e massas abdominais são comuns, mas o vómito e o sangue nas fezes são menos comuns. Segundo as estatísticas, cerca de 40% das crianças com intussuscepção têm sangue nas fezes, enquanto mais de 80% das crianças com intussuscepção têm sangue nas fezes. Em termos de condições sistémicas, a desidratação grave e o choque são raros nas crianças com intussuscepção.
Tratamento
(i) Tratamento não cirúrgico: 70%-90% de taxa de sucesso da rectificação pode ser obtida.
1, clister aéreo: amplamente realizado na China, a taxa de sucesso é elevada.
2, clister não diagnóstico do ar: agora menos utilizado, adequado para hospitais primários quando lhes falta equipamento de imagem.
3.Barium enema: mais comummente utilizado na Europa e América.
4.Saline enema sob ultra-som: actualmente realizado na China, e a taxa de sucesso é também elevada.
(ii) Tratamento cirúrgico
A cirurgia deve ser realizada se o tratamento não cirúrgico falhar, ou se houver uma combinação de outras perturbações intestinais numa fase avançada, ou se houver múltiplas recidivas, ou se houver intussuscepção crónica.