A infecção pelo Enterovírus EV71 ocorre mais frequentemente em crianças em idade pré-escolar, com a maior incidência na faixa etária inferior a 3 anos. Pode causar erupção maculopapular e herpes nas mãos, pés e boca, e em alguns casos, encefalite, encefalomielite, meningite, edema pulmonar e colapso circulatório. A fonte da infecção é o paciente apresentador e a pessoa infectada latente, principalmente através do tracto digestivo, do tracto respiratório e do contacto estreito com as secreções.
I. Manifestações clínicas
(i) Manifestações gerais.
Início agudo, febre, herpes espalhado na mucosa oral, erupção cutânea maculopapular e herpes nas mãos, pés e nádegas, com uma auréola vermelha inflamatória à volta do herpes e pouco líquido dentro do herpes. Pode ser acompanhada de tosse, corrimento nasal, perda de apetite, náuseas, vómitos e dores de cabeça. Alguns casos presentes apenas como uma erupção cutânea ou faringite herpética. O prognóstico é bom, sem sequelas.
(ii) Apresentação de casos graves.
Alguns casos (especialmente os de idade inferior a 3 anos) podem apresentar encefalite, encefalomielite, meningite, edema pulmonar, falência circulatória, etc.
1. sistema neurológico: má saúde mental, sonolência, dores de cabeça, vómitos, facilmente assustados, membros trémulos, fraqueza ou paralisia; o exame pode revelar irritação meníngea, enfraquecimento ou ausência de reflexos tendinosos; casos críticos podem mostrar convulsões frequentes, coma, edema cerebral, hérnia cerebral.
2. sistema respiratório: respiração superficial, respiração difícil, ritmo respiratório alterado, cianose dos lábios e da boca, cuspe de espuma branca, rosa ou ensanguentada (expectoração); podem ouvir-se sons de expectoração ou rales húmidos nos pulmões.
3. sistema circulatório: face pálida, ritmo cardíaco aumentado ou lento, pulso fraco ou mesmo ausente, extremidades frias, cianose dos dedos dos pés, aumento ou diminuição da pressão sanguínea.
II. testes laboratoriais
(i) Leucócitos no sangue periférico. A contagem de leucócitos é normal em casos gerais, mas pode ser significativamente mais elevada em casos graves.
(ii) Exame bioquímico do sangue. Alguns casos podem ter uma ALT, AST, CK-MB ligeiramente elevada, e em casos graves, a glicose no sangue pode estar elevada.
(iii) Exame do fluido cerebroespinhal. Aspecto claro, aumento da pressão, leucocitose (mais polimorfonucleares do que mononucleares em casos críticos), proteína normal ou ligeiramente aumentada, açúcar normal e cloreto.
(iv) Exame patogénico. Ácido nucleico específico EV71 positivo ou isolamento do vírus EV71.
(v) Exame serológico. Teste positivo para anticorpos específicos EV71.
Exame físico
(i) Radiografia de tórax: Pode mostrar textura aumentada em ambos os pulmões, em forma de grelha, pontilhada ou com grandes sombras, alguns casos são unilaterais e progridem rapidamente para grandes sombras bilaterais.
(ii) Ressonância magnética: predominam os danos no tronco cerebral e na massa cinzenta da medula espinal.
(iii) EEG: alguns casos podem mostrar ondas lentas difusas e alguns podem mostrar ondas lentas (pontiagudas).
(iv) Electrocardiograma: sem alterações específicas. Podem ser observadas taquicardia sinusal ou bradicardia com alterações ST-T.
IV. Diagnóstico clínico
A doença desenvolve-se durante a época da epidemia e é comum em crianças em idade pré-escolar e é mais comum em bebés e crianças pequenas.
(i) Diagnóstico
1. febre, erupção cutânea maculopapular e herpes nas mãos, pés, boca e nádegas são as principais manifestações, que podem ser acompanhadas por sintomas de infecção do tracto respiratório superior.
2. alguns casos podem apresentar-se apenas com uma erupção nas mãos, pés ou nádegas ou faringite herpética.
Em casos graves, pode verificar-se envolvimento neurológico, insuficiência respiratória e circulatória. Os testes laboratoriais podem incluir aumento de leucócitos no sangue periférico, aumento do açúcar no sangue e alterações no líquido cefalorraquidiano.
(ii) Base para confirmar o diagnóstico
Com base no diagnóstico clínico, teste de ácido nucleico EV71 positivo, vírus EV71 isolado ou teste de anticorpos EV71 IgM positivo, aumento de 4 ou mais vezes do anticorpo EV71 IgG ou mudança de negativo para positivo.
V. Indicações para hospitalização ou observação
(i) Indicações para a hospitalização.
Os bebés e crianças com menos de 3 anos de idade que tenham uma das seguintes condições devem ser mantidos sob observação. Se um centro de saúde municipal encontrar um doente que satisfaça as indicações para observação, deve transferi-lo imediatamente para uma instituição médica ao nível do município ou acima dele.
1. febre com erupção cutânea das mãos, dos pés, oral ou perianal de duração inferior a 4 dias.
2. faringite herpética com elevada contagem de leucócitos no sangue periférico.
3) Febre e saúde mental deficiente.
(ii) Indicações para a hospitalização.
Aqueles com uma das seguintes condições que requerem hospitalização devem ser transferidos imediatamente para uma instalação médica designada
1. má saúde mental/perturbação, facilmente assustada, irritável
2. tremor ou fraqueza dos membros, paralisia.
3. palidez, aumento do ritmo cardíaco, má circulação periférica
4. respiração fraca ou radiografia de tórax sugestiva de edema pulmonar ou pneumonia.
VI. Detecção precoce de pacientes pediátricos gravemente doentes
Os doentes com as seguintes características são susceptíveis de evoluir para casos críticos num curto espaço de tempo, e devem ser observados mais de perto no que diz respeito a mudanças no seu estado, com as necessárias investigações acessórias realizadas e o trabalho de salvamento direccionado.
(i) Idade inferior a 3 anos.
(ii) Febre alta persistente que não diminui.
(iii) Circulação periférica deficiente.
(iv) Aumento significativo da respiração e do ritmo cardíaco.
(v) Má saúde mental, vómitos, convulsões, tremores ou fraqueza dos membros.
(vi) Contagem significativamente elevada de leucócitos do sangue periférico.
(vii) Hiperglicemia.
(viii) Hipertensão ou hipotensão.
VII. tratamento clínico
Existem 4 fases principais de tratamento de acordo com a apresentação clínica.
(i) Fase de faringite faríngea, febre aftosa e febre aftosa.
1. tratamento geral: atenção ao isolamento, evitar a infecção cruzada, repouso adequado, dieta leve, bons cuidados orais e de pele.
2. tratamento sintomático: dar tratamento adequado para febre, vómitos, diarreia, etc.
(ii) Fase de envolvimento neurológico.
Os pacientes nesta fase desenvolvem sintomas e sinais neurológicos, tais como dores de cabeça, vómitos, saúde mental deficiente, irritabilidade, sonolência, fraqueza dos membros, mioclonus, convulsões ou paralisia aguda retardada, etc.
1. controlar a hipertensão intracraniana: limitar a ingestão, administrar manitol 0,5-1,0g/kg/dose a cada 4-8 horas, 20-30min intravenoso, ajustar o intervalo de tempo entre doses e doses de acordo com a condição. Adicionar taquifilaxia, se necessário.
2. imunoglobulina intravenosa, 2g/kg no total, administrada durante 2-5 dias.
3. aplicar a terapia glucocorticoide como apropriado. dose de referência: metilprednisolona 1 a 2mg/(kg?d); hidrocortisona 3 a 5mg/(kg?d); dexametasona 0,2 a 0,5mg/(kg?d) em 1 a 2 doses. A terapia de choque de alta dose a curto prazo pode ser administrada em casos graves.
4. outros tratamentos sintomáticos: por exemplo, hipotermia, sedação, anti-arranjo (valium, sódio luminal, hidrato de cloral, etc.).
5. observar atentamente as alterações de estado, vigiar de perto e prestar atenção às complicações graves.
(iii) Fase de falha cardiopulmonar.
Início súbito de falta de ar, palidez, cianose, suor frio, ritmo cardíaco acelerado, vómitos de espuma branca ou rosada, aparência de aumento de escarro pulmonar, tensão arterial marcadamente anormal, mioclonus frequente, aumento de convulsões e/ou perda de consciência, etc., bem como hiperglicemia, hipoxemia, radiografias torácicas anormais marcadamente aumentadas ou manifestações de edema pulmonar por cima da doença original.
1. manter as vias respiratórias abertas e administrar oxigénio.
2. assegurar que ambas as vias venosas estejam abertas e monitorizar a respiração, o ritmo cardíaco, a pressão arterial e a saturação de oxigénio.
3. em caso de disfunção respiratória, intubar imediatamente a traqueia e utilizar ventilação mecânica com pressão positiva. recomenda-se que os parâmetros iniciais de ajuste do ventilador para pacientes pediátricos sejam: 80% a 100% de concentração inspirada de oxigénio, PIP 20-30cmH2O, PEEP 4-8cmH2O, f20-40 vezes/min, volume corrente cerca de 6-8ml/kg. Ajustar os parâmetros do ventilador em qualquer altura mais tarde, de acordo com os gases sanguíneos.
4. limitar a ingestão de líquidos mantendo a tensão arterial estável.
5. cabeça e ombros elevados 15-30 graus para manter a posição neutra; tubo gástrico e cateterização (é proibida a pressão sobre a bexiga para urinar).
6. terapia com medicamentos.
6.1 Aplicação de medicamentos para a redução da pressão craniana.
6.2 Aplicação de terapia glucocorticoide e, se necessário, de terapia de choque.
6.3 Imunoglobulina intravenosa.
6.4 Aplicação de drogas vasoativas e outras drogas: dopamina, dobutamina, milrinone e outras drogas podem ser usadas de acordo com alterações na pressão sanguínea e circulação; os medicamentos cardiotónicos e diuréticos são aplicados para tratamento conforme apropriado.
6.5 Difosfato de frutose de sódio ou fosfato de creatina por sedação.
6.6 supressão da secreção de ácido gástrico: pode ser aplicada cimetidina intravenosa, loxacilina, etc.
6.7 Tratamento antipirético.
6.8 Monitorização das alterações da glicemia, insulina subcutânea ou intravenosa, se necessário.
6.9 medicação sedativa em caso de convulsões.
6.10 antibióticos eficazes para controlar a infecção bacteriana dos pulmões.
6.11 Proteger a função dos órgãos vitais.
(iv) Período de estabilização dos sinais vitais.
Após ressuscitação, os sinais vitais são basicamente estáveis, mas alguns pacientes ainda têm sintomas e sinais neurológicos.
1. boa gestão respiratória para evitar complicações de infecções respiratórias.
2. terapias de apoio e medicamentos para promover a recuperação das funções dos órgãos.
3. terapia de reabilitação funcional ou tratamento combinado de medicina chinesa e ocidental.