Febre reumática
A febre reumática é uma doença inflamatória que ocorre após uma infecção séptica por estreptococos (como a faringite estreptocócica ou escarlatina) e é causada por uma reacção cruzada de anticorpos que envolvem o coração, articulações, pele e cérebro. A febre reumática aguda é geralmente observada em crianças entre os 6 e os 15 anos de idade, com uma prevalência inicial de apenas 20% em adultos. A doença é assim denominada porque a sua apresentação é semelhante à do reumatismo.
Diagnóstico
O Dr. T. Duckett Jones publicou pela primeira vez publicamente os critérios Jones revistos em 1944, e desde então a American Heart Association tem trabalhado com outros grupos para rever os critérios numa base regular. De acordo com os critérios Jones revistos, um diagnóstico de febre reumática requer dois critérios primários; ou um critério primário, mais dois critérios secundários; juntamente com as manifestações de infecção estreptocócica: títulos elevados ou ascendentes de estreptococos de hemolysina O ou enzimas de ADN. A serem excluídos são a coréia e a inflamação crónica do coração, cada uma das quais por si só pode indicar febre reumática.
Critérios principais
Poliartrite: migração curta de inflamação de grandes articulações, geralmente começando nas pernas e avançando para cima.
Inflamação cardíaca: Inflamação do músculo cardíaco (miocardite), que se pode manifestar como insuficiência cardíaca congestiva com falta de ar; pericardite com um sopro raspador ou um novo sopro cardíaco.
2. Nódulos subcutâneos: massas fibrosas colágenas agregadas e indolores sobre osso ou tendão, tensas e fixas. Encontram-se geralmente na parte de trás do pulso, fora do cotovelo, e à frente do joelho.
3. eritema marginal: uma erupção cutânea vermelha persistente, irregular, pálida e plana contra a pele que começa no tronco ou braços e se espalha para fora, formando um anel claro no meio da mancha que continua a espalhar-se para fora e funde-se com outras manchas anelares, acabando por formar uma aparência semelhante à de uma cobra. Esta erupção cutânea não aparece normalmente no rosto e pode tornar-se mais grave devido à febre.
4. A coreia de Sydenham (dança de St. Vitusch): Uma série característica de movimentos rápidos e sem objectivo do rosto e dos braços. Pode ocorrer muito tarde e pode estar infestada com infecção durante pelo menos 3 meses após o seu início.
Critérios secundários
Febre de 38,2-38,9 °C (101-102° F) ? Artralgia: dor articular, não inchaço (isto não será incluído se a poliartrite estiver presente como sintoma primário)? Taxa elevada de sedimentação eritrocitária ou proteína C-reativa? Leucocitose? ECG mostrando bloqueio cardíaco, tal como intervalo PR prolongado (isto não será incluído se a cardite estiver presente como um sintoma principal)? Febre reumática anterior ou doença cardíaca reumática em estado inactivo Outros sinais e sintomas? Dores abdominais? Hemorragia nasal? Infecção estreptocócica anterior: febre escarlatina recente, hemolisina O elevada anti-estreptocócica ou outros títulos de anticorpos estreptocócicos, ou cultura de esfregaços faríngeos positivos Fisiopatologia A febre reumática é uma doença sistémica que afecta o tecido conjuntivo das pequenas artérias periféricas e pode apresentar-se após uma infecção faríngea por estreptococos beta-hemolíticos. Pensa-se que seja causada por reactividade cruzada de anticorpos. Esta reactividade cruzada é uma reacção de hipersensibilidade de tipo II, chamada mímica molecular. Normalmente, as células B auto-reactivas não têm resposta ao stress na periferia se não houver co-estimulação de células T. Durante a infecção estreptocócica, são fornecidos antigénios maduros de células como as células B, e antigénios bacterianos às células T CD4+, que se diferenciam em células T2 helper. As células T2 auxiliares activam então as células B para se tornarem plasmócitos e contribuir para a produção de anticorpos contra a parede celular estreptocócica. Contudo, os anticorpos também podem reagir contra o músculo cardíaco e as articulações, produzindo sintomas de febre reumática.
O Streptococcus pyogenes do grupo A tem uma parede celular composta por polímeros ramificados, que por vezes contêm proteínas M e são altamente antigénicas. Os anticorpos produzidos pelo sistema imunitário para stressar as proteínas M reagem cruzadamente com as proteínas miofibrilares cardíacas da miosina, mioglicogénio cardíaco e células musculares lisas das artérias, induzindo a libertação de citocinas e a destruição de tecidos. No entanto, até agora só foi demonstrada a reactividade cruzada com o tecido conjuntivo que envolve os vasos sanguíneos. O desenvolvimento desta inflamação requer a complementação do complemento directamente ligado e segmentos cristalinos mediados por receptores de neutrófilos e macrófagos. As vesículas características de Athoff são visíveis sob microscopia ligeira e consistem em colagénio eosinofílico inchado rodeado por linfócitos e macrófagos. Os macrófagos maiores podem tornar-se as células gigantes de Ashov. Uma lesão aguda da válvula cardíaca reumática pode envolver uma resposta imunitária ? mediada por células, e estas lesões são principalmente em células T auxiliares e macrófagos.
Na febre reumática aguda, estas lesões são observadas em todas as camadas do coração e são, portanto, referidas como cardite total. A inflamação pode causar um exsudado fibrinoso plasmático de pericárdio, descrito como pericardite “pão e manteiga”, que geralmente pode ser resolvido sem sequelas. O envolvimento do endocárdio na lesão resulta em necrose típica do tipo fibrina e formação de verrugas ao longo da borda fechada do lado esquerdo da válvula do coração. A quantidade de depósito formado varia, resultando numa placa subendocárdica que pode causar espessamento irregular da placa denteada, a placa MacCallum.
A doença reumática crónica da válvula cardíaca é caracterizada por episódios recorrentes de inflamação com imagens fibrinolíticas. As principais alterações anatómicas nas válvulas incluem espessamento de folhetos, fusão de aderências nas comissuras, e encurtamento e espessamento dos tendões das válvulas.
Prevenção
A prevenção de doenças recorrentes depende da prevenção através da eliminação da infecção aguda e do uso de antibióticos. A Associação Americana do Coração recomenda a profilaxia diária ou mensal, mantida ao longo do tempo, talvez para toda a vida.
Tratamento
O tratamento da febre reumática aguda é reduzir a inflamação com medicamentos como a aspirina ou os glicocorticóides. Os doentes com laringite estreptocócica positiva de cultura também devem ser tratados com antibióticos. A aspirina é o medicamento de escolha e deve ser administrada a uma dose elevada de 100 mg/kg/dia. Os doentes devem estar conscientes dos efeitos secundários dos medicamentos, tais como gastrite e acidose salicílica. Em crianças e adolescentes, o uso de aspirina e medicamentos contendo aspirina pode estar associado à síndrome de Reye, uma condição grave e potencialmente fatal. Por conseguinte, tanto os riscos como os benefícios devem ser considerados ao utilizar aspirina e medicamentos que contenham aspirina. Estudos da febre reumática mostraram que o ibuprofeno visa a dor e o desconforto e os corticosteróides aliviam respostas inflamatórias graves e devem ser considerados em doentes pediátricos e adolescentes. A utilização de esteróides deve ser reservada quando houver evidência de envolvimento cardíaco. O uso de esteróides pode impedir uma maior cicatrização das cicatrizes dos tecidos e pode impedir a melhoria de sequelas como a estenose mitral. Os doentes que tenham sofrido um único golpe de febre reumática devem receber injecções mensais de penicilina de acção prolongada durante cinco anos. Se houver evidência de febre cardíaca, o curso do tratamento pode ser até 40 anos. Outra importante pedra angular do tratamento da febre reumática inclui o uso contínuo de antibióticos de dose baixa (tais como penicilina, sulfadiazina, ou eritromicina) para parar as recidivas.
Vacinas
Não existe vacina para prevenir a infecção com Streptococcus pyogenes, embora a investigação esteja em curso. As dificuldades no desenvolvimento de uma vacina incluem a presença de várias estirpes de Streptococcus pyogenes no ambiente, o tempo necessário, e a necessidade de testar a segurança e eficácia da vacina.
Os doentes com culturas positivas para infecção por Streptococcus pyogenes devem ser tratados prontamente com penicilina, desde que não sejam alérgicos à penicilina. Este tratamento não altera o curso da doença aguda.
O Oxford Handbook of Clinical Medicine expressa o tratamento mais apropriado para a febre reumática – penicilina benzathine.
Os doentes com sintomas significativos de inflamação podem necessitar de glicocorticóides. Os salicilatos são úteis para a dor.
Insuficiência cardíaca
Alguns doentes apresentam uma inflamação cardíaca significativa, que se manifesta como uma insuficiência cardíaca congestiva. Isto requer normalmente o tratamento da insuficiência cardíaca: inibidores de enzimas conversoras de angiotensina, diuréticos, beta-bloqueadores, digoxina. Ao contrário da insuficiência cardíaca geral, a insuficiência cardíaca reumática reage bem aos corticosteróides.
Epidemiologia A febre reumática é comum em todo o mundo e causa danos nas válvulas cardíacas. Nos países ocidentais, tornou-se bastante rara desde os anos 60, provavelmente devido ao uso generalizado de antibióticos para tratar infecções estreptocócicas. Nos Estados Unidos, embora muito invulgar desde o início do século XX, registaram-se vários surtos desde os anos 80. Embora a doença seja rara, a doença é grave, com uma taxa de mortalidade de 2-5%.
A febre reumática afecta principalmente adolescentes entre os 5 e os 17 anos de idade e desenvolve-se aproximadamente 20 dias após a faringite estreptocócica. Em até um terço das pessoas com infecção estreptocócica pode não causar quaisquer sintomas.
Cerca de 3% das infecções estreptocócicas não tratadas desenvolvem febre reumática. Uma proporção muito grande (cerca de 50%) das pessoas com infecções recorrentes sem tratamento subsequente desenvolvem febre reumática. As pessoas tratadas com antibióticos desenvolvem febre reumática a uma taxa muito mais baixa. Os doentes que tiveram febre reumática têm tendência a ter exacerbações repentinas se tiverem infecções estreptocócicas recorrentes.
As recaídas são bastante comuns nos doentes com febre reumática que não mantêm uma dose baixa de antibioticoterapia, especialmente três a cinco anos após a primeira infecção por febre reumática. As complicações cardíacas podem ser a longo prazo e graves, especialmente quando as válvulas cardíacas estão envolvidas.
Os sobreviventes da febre reumática têm frequentemente de usar penicilina para prevenir infecções estreptocócicas, que de outra forma se revelaram fatais nos casos.