O carcinoma hepatocelular (HCC) é um dos tumores malignos mais comuns, e a hepatectomia ainda é o tratamento padrão para o HCC, e cerca de 90% do HCC na China é combinado com cirrose de diferentes graus. Na China, cerca de 90% do HCC é combinado com diferentes graus de cirrose, e a insuficiência hepática pós-refecção (PLF) deve ser evitada em casos de cirrose. Na última década, mais ou menos, as técnicas relacionadas com a ressecção hepática fizeram grandes progressos, tais como imagens 3D, métodos de avaliação da função da reserva hepática, técnicas cirúrgicas, técnicas hepáticas artificiais, anestesia e UCI, etc. A taxa de mortalidade da ressecção hepática diminuiu de 10% na década de 1980 para menos de 5% actualmente, e algumas equipas, incluindo a nossa, reportaram mesmo mortalidade zero [1,2]. Neste artigo, concentramo-nos na prevenção e tratamento de PLF, com base na nossa experiência combinada com a literatura. DADOS E MÉTODOS 1. DADOS GERAIS: Um total de 1000 casos de CHC cirurgicamente ressecados e patologicamente confirmados foram realizados no nosso hospital de Julho de 2000 a Junho de 2008. Havia 922 homens e 78 mulheres, de 21-89 anos de idade, com uma média de idade de 54,5 anos. 725 casos (72,5%) tinham AFP (+) e 857 casos (85,7%) tinham HBsA g positividade. Houve 910 casos (91%) com diferentes graus de cirrose. Havia 201 casos (20,1%) com hipertensão portal combinada, esplenomegalia, e varizes moderadas e severas de veias esofágicas. O tamanho dos tumores variava entre 1,1-495 px, com uma média de 140 px. O número de tumores variou de 1-6, com uma média de 2,5. Sítios tumorais: 270 casos no lobo esquerdo, 580 casos no lobo direito, 91 casos no lobo caudal, e 59 casos nos outros. O tratamento pré-operatório de ablação por radiofrequência foi realizado em 131 casos, e o TACE foi realizado em 142 casos. As funções hepáticas pré-operatórias de grau A, B, e C foram 71,1%, 28,9%, e 0%, respectivamente, e as com função hepática de grau B foram tratadas com terapia de preservação do fígado antes da cirurgia. A medição pré-operatória da concentração de pigmento pulsátil (PDD) foi realizada para detectar retenção verde de indocianina (ICGR) em 344 casos. A biopsia pré-operatória do tecido hepático foi realizada em 76 casos. A TC e a revascularização pré-operatória 3D do fígado por ressonância magnética foi realizada em 134 casos. A avaliação morfológica e o cálculo do volume hepático residual foram realizados em 235 casos. 2. Cirurgia: 62 casos de lobectomia externa esquerda, 33 casos de lobectomia interna esquerda, 101 casos de lobectomia esquerda, e 59 casos de hemicolectomia esquerda alargada. A ressecção do lobo anterior direito foi realizada em 102 casos, a ressecção do lobo posterior direito em 168 casos, a ressecção do lobo direito em 188 casos, e a hemihepatectomia ampliada do direito em 32 casos. Houve 129 casos de hepatectomia média, 91 casos de ressecção do lóbulo caudal, e 35 casos de outros. Método de bloqueio do fluxo sanguíneo: 401 casos de método de bloqueio intermitente do primeiro portal hepático à temperatura ambiente, tempo de bloqueio 5-38 minutos, tempo médio 16 minutos. Houve 334 casos de bloqueio do fluxo sanguíneo hemihepático (para o fígado), 139 casos de bloqueio completo (dentro e fora do fígado) do fluxo sanguíneo hemihepático, e 126 casos de não bloqueio do fluxo sanguíneo, incluindo 98 casos de Belghiti método de funda pré-posicionada. 3. Resultados: A função hepática foi de grau Criança B, e a função hepática foi alterada para grau Criança A após tratamento hepatoprotector pré-operatório. O método PDD pré-operatório detectou o teste de depuração ICG em 344 casos, ICGR15 6-25%, média 15,5%. A biopsia pré-operatória do tecido hepático para o grau de fibrose hepática foi realizada em 76 casos, a cirrose mais grave (F4) em 4 casos, fibrose grave (F3) em 21 casos, fibrose moderada (F2) em 41 casos, e fibrose ligeira (F1) em 10 casos. A TC e RM pré-operatória 3D revascularização do fígado foi realizada para avaliação morfológica e cálculo do volume hepático residual em 235 casos, com 35,5-52% de volume hepático residual e um volume hepático residual médio de 43,3%. O volume de hemorragia intra-operatória foi de 200-2500ml , média de 600ml, incluindo >1000ml em 186 casos. A transfusão de sangue foi de 0-3000 ml, em média 500 ml, incluindo >1000 ml em 176 casos. O tempo operatório foi de 40 minutos-7,5 horas, com uma média de 2,8 horas. A grande maioria dos pacientes (95,3%) teve graus variáveis de ascite após a cirurgia, dos quais 22% tiveram ascite maciça. Houve 31 casos de hemorragias pós-operatórias, e 19 casos de hemostasia por cirurgia secundária. Houve 88 casos de fuga da bílis no pós-operatório, 31 casos de drenagem nasobiliar sob ERC, e 12 casos de cirurgia secundária. Houve 18 casos de insuficiência hepática pós-operatória, com uma incidência de 1,8%. 13 dos 18 casos de PLF foram pacientes idosos (>65 anos de idade), 15 casos de função hepática ChildB to ChildA, 9 casos de ressecção do lobo direito, 7 casos de ressecção alargada do lobo esquerdo/direito, 14 casos de hemorragia intra-operatória >1000 ml, 13 casos de transfusão de sangue intra-operatória >1000 ml, 14 casos de ICGR15 >20% (16 casos de teste ICGR em curso), bloqueio hepatoportal >20 minutos 7 casos (10 casos em curso). O grau de fibrose hepática Pontuação do Metavir F4/F3 6 casos (em 7 casos de biopsia hepática). Volume hepático residual hepático < 40 % 9 casos (em 12 casos com avaliação do volume hepático residual hepático). 18 casos de PLF foram curados após tratamento agressivo com hepatoprotecção, apoio e promoção da regeneração hepática, transplante artificial de fígado e fígado. A taxa de mortalidade perioperatória de todo o grupo de 1000 casos foi de 0%, e as taxas de sobrevivência a 1, 3 e 5 anos foram de 74,5%, 59,4% e 43,8%, respectivamente. A definição de PLF não foi unificada, e considera-se geralmente que bilirrubina sérica elevada, baixa redução da clara dos ovos, TP prolongada, ascite e diferentes graus de encefalopatia hepática ocorrem após a hepatectomia. A definição mais amplamente aceite no estrangeiro é o chamado critério 50C50: Índice de PT <50% (ou seja, razão internacional padronizada >1,7%) e bilirrubina sérica >450 mmol/L (2,9 mg/dL) nos cinco dias de pós-operatório [3,4]. Nós, juntamente com outros centros na China, utilizamos principalmente como critérios directrizes de tratamento da insuficiência hepática, ou seja, pacientes que apresentem encefalopatia hepática pós-operatória de grau II ou superior com mecanismos de coagulação deficientes e agravamento progressivo do xantogranuloma. A incidência de PLF tem sido relatada na literatura como estando na ordem dos 0-32%, geralmente na ordem dos 0,7-9,1%, e a taxa de mortalidade da ressecção hepática foi reduzida para 0-5% na última década, sendo a PLF responsável por 18-75% das mortes totais após hepatectomia [5]. A incidência de PLF no nosso centro na última década foi de 1,8% e a taxa de mortalidade da ressecção hepática foi de 0%. Os factores de risco independentes mais reconhecidos para a ocorrência de PLF são o pequeno volume hepático residual, a perda excessiva de sangue intra-operatório e transfusão, a hipoproteinemia grave pré-operatória, o TP significativamente prolongado, e os doentes idosos do sexo masculino [6]. Estes factores foram mais de metade dos 18 casos de PLF no nosso grupo. A hepatectomia em doentes com CHC com cirrose requer uma avaliação rigorosa, incluindo o estadiamento do tumor, a morfologia e a função de reserva hepática. A avaliação morfológica baseia-se principalmente em várias técnicas de imagem, incluindo ultra-som abdominal, TC 3D e RM do fígado. Os exames de imagem podem obter tamanho do tumor, localização precisa, relação com vasos sanguíneos, grau de invasão vascular e focos satélites, bem como cálculo de volume e até simulação de ressecção hepática. A maioria dos estudiosos acredita que a ressecção do fígado só é viável para pacientes cirróticos com função hepática Child-Pugh grau A. No nosso grupo, 289 pacientes com função hepática Child B foram tratados com terapia hepatoprotectora pré-operatória antes da cirurgia para converter a função hepática em Child A. No entanto, alguns pacientes com cirrose Child-Pugh grau A foram submetidos a hepatectomia, e apesar da pequena extensão da ressecção, pode ocorrer uma falha hepática grave após a cirurgia, mostrando as limitações da avaliação do grau Child-Pugh. ICGR15) <15% pode tolerar um volume maior de hepatectomia, e acima de 20% pode tolerar apenas um pequeno volume localizado de hepatectomia. Temos relatado a utilização do método pdd para o teste de depuração de icg para detectar icgr15 em doentes com hcc, e os resultados mostraram que o método pdd é um método ideal para realizar o teste de depuração de icg para detectar a função de reserva hepática; r15 pode bem reflectir a função de reserva hepática de doentes com cancro hepático primário [7]. No nosso grupo, 344 casos foram testados pelo teste de depuração icg, e icgr15 plf="" icgr15="">20%. Por conseguinte, deve ter-se o cuidado de prevenir a PLF quando se realiza a ressecção hepática para icgr15 > 20%. a biopsia pré-operatória do tecido hepático permite a pontuação de Metavir (F0-F4) do grau de fibrose hepática. O nível de risco pós-operatório é F4, F3, F2, F1 em ordem, e o nível de risco de ressecção hepática F1 é próximo do da ressecção hepática normal. No nosso grupo, foi realizada uma biopsia ao grau de fibrose hepática em 7 de 18 casos de PLF, e F4/F3 em 6 casos, indicando que o grau de fibrose hepática está intimamente relacionado com a PLF. Outros métodos de exame da fibrose hepática (por exemplo, teste de fibrose, elastometria) também têm algum valor de referência. O volume residual do fígado foi avaliado pré-operatoriamente através de técnicas de imagem para avaliar as várias partes do fígado, volumes de fígado ressecado e de tecido tumoral para uma análise precisa. Foi calculada a percentagem de tecido ressecado para todo o volume hepático ([volume hepático ressecado – volume do tumor]/volume do fígado inteiro) e, de forma mais informativa, a percentagem de fígado funcional residual efectivo (volume hepático residual/[volume hepático inteiro – volume do tumor]). No nosso grupo, 12 dos 18 casos de PLF foram avaliados para volume hepático residual, e 9 deles tinham <40% de volume hepático residual; por conseguinte, considera-se geralmente que a ressecção hepática para < p="">esclerose hepática não deve exceder 40%. há três questões principais ao efectuar a ressecção hepática para HCC: a escolha da ressecção hepática anatómica/não anatómica, a protecção do tecido hepático funcional, e a prevenção de hemorragias. A hepatectomia anatómica ajuda a reduzir a hemorragia durante a hepatectomia e a reduzir as complicações na secção hepática residual. No entanto, a hepatectomia anatómica remove mais tecido hepático funcional não tumoral, o que irá inevitavelmente afectar a compensação funcional do fígado residual. A hepatectomia não anatómica cuja área de ressecção apenas inclui o tumor e o tecido hepático circundante não coincide com a distribuição dos segmentos e lóbulos hepáticos para proteger o máximo possível de tecido hepático funcional não tumoral, e geralmente requer que o bordo de corte seja pelo menos 25px da margem do tumor [8].
Estudos retrospectivos recentes centraram-se no papel da hepatectomia anatómica na melhoria da sobrevivência global e da sobrevivência sem tumor.Hasegawa et al. relataram que a sobrevivência global em 5 anos e a sobrevivência sem tumor no grupo da hepatectomia anatómica foram de 66% e 35%, respectivamente, enquanto a sobrevivência global em 5 anos e a sobrevivência sem tumor no grupo da hepatectomia não anatómica foram de 34% e 16%, respectivamente, com diferenças significativas entre os dois grupos (P < 0,01) [9]. Tivemos um controlo aleatório para observar a segurança de 38 hepatectomias anatómicas e não anatómicas (15 vs 23) para HCC. Os resultados mostraram que não houve mortes operatórias em nenhum dos grupos, e não houve diferenças significativas em hemorragias intra-operatórias, taxas de complicações, ou tempo de internamento hospitalar. A taxa de recidiva recente foi significativamente mais baixa na peça de hepatectomia anatómica, e a taxa de sobrevivência sem tumor durante um ano foi mais elevada do que a da hepatectomia não anatómica. Isto sugere que a hepatectomia anatómica é um procedimento seguro e eficaz para o tratamento do CHC, e deve ser utilizada sempre que possível nos casos para os quais é indicada, com a esperança de alcançar melhores resultados [10,11]. No entanto, também foi demonstrado que esta vantagem da hepatectomia anatómica sobre o tratamento de ressecção não anatómica ainda não pode ser estabelecida [12]. Portanto, quando a função de reserva da função hepática do paciente se encontra a um nível crítico, neste momento, a preservação do parênquima hepático funcional é mais importante do que a ressecção anatómica. Desde os anos 70, a ressecção hepática não anatómica tem sido o principal procedimento para o CHC na China, e tornou-se o país com o maior número de casos e a maior experiência neste procedimento, com uma redução significativa da mortalidade e o surgimento de um grande número de casos de sobrevivência a longo prazo, o que é notável para o mundo. Portanto, de acordo com a nossa situação nacional, a ressecção não anatómica continua a ser um tratamento eficaz para o HCC e deve ser adaptada às condições locais. Muitos estudos demonstraram que a hemorragia e a transfusão durante a hepatectomia para o carcinoma hepatocelular estão significativamente associadas ao prognóstico, e a hemorragia e a transfusão podem aumentar a frequência de complicações e mortalidade e a recorrência do tumor durante a hepatectomia [13,14]. O estudo do autor nos anos 90 mostrou que a hemorragia intra-operatória durante a hepatectomia estava significativamente associada à sobrevivência pós-operatória e à sobrevivência sem tumor, e a ideia de que preferindo prolongar o tempo de bloqueio e minimizar a hemorragia poderia reduzir significativamente as complicações e a mortalidade da cirurgia de hepatectomia foi proposta mais cedo na China [15,16]. Mais de 80% dos 18 casos de PLF no nosso grupo tiveram hemorragia/transfusão >1000 ml durante a cirurgia, mostrando mais uma vez que a hemorragia intra-operatória e a transfusão estavam significativamente associadas ao prognóstico. Os métodos de ressecção hepática para controlar a hemorragia incluem técnicas de bloqueio do fluxo sanguíneo, anestesia de baixa pressão venosa central, abordagem anterior para tumores grandes e modalidade apropriada de transecção parenquimatosa do fígado. O fígado cirrótico é menos tolerante à isquemia local do que o fígado normal, e o bloqueio intermitente (15 minutos de bloqueio seguidos de 5 minutos de libertação) é apropriado. A hepatectomia sem sangue foi submetida a mais de 30 anos de desenvolvimento, e tem havido métodos cirúrgicos sucessivos tais como bloqueio de fluxo hepático total à temperatura ambiente, bloqueio de fluxo hepático total com perfusão a baixa temperatura, e bloqueio selectivo de fluxo. Nos anos 80, fui o primeiro a defender a utilização de uma técnica modificada de bloqueio do fluxo hepático total normotérmico (ou seja, hepatectomia com bloqueio do fluxo hepático total normotérmico sem bloqueio da aorta abdominal) na China. Este método melhora muito a taxa de ressecção cirúrgica, simplifica a abordagem cirúrgica e, da mesma forma, atinge o objectivo da hepatectomia sem sangue [16]. A perfusão hipotérmica pode melhorar a tolerância à isquémia. Contudo, esta técnica é complicada pela longa duração do bloqueio completo do fluxo sanguíneo hepático e pode causar alterações hemodinâmicas e algumas alterações bioquímicas significativas, especialmente nos mecanismos de coagulação. Por conseguinte, esta técnica é menos comummente utilizada. As técnicas de bloqueio selectivo (hemihepático/hepático segmentar) do fluxo permitem uma localização anatómica precisa do tumor a ressecar e uma ressecção hepática precisa. Para além da técnica de bloqueio de fluxo, outra forma importante de reduzir a hemorragia é limitar o mais possível a ingestão intra-operatória de líquidos durante a ressecção hepática e manter uma baixa pressão venosa central. Isto requer uma equipa de anestesia experiente e excelente cooperação entre as equipas cirúrgica e anestésica. Alguns autores relataram que o bloqueio hilar intermitente combinado com baixa pressão venosa central evita todas as hemorragias importantes e permite que 80% dos pacientes sejam operados sem transfusão de sangue [17]. A hepatectomia de abordagem anterior reduz o risco de ruptura do tumor e hemorragia hepática e reduz o número de células tumorais derramadas no sistema circulatório. belghiti relatou que o método de funda pré-posicionada pode ajudar a orientar a secção transversal e reduzir a hemorragia, tornando a abordagem anterior mais fácil]. A hepatectomia isolada/semi-isolada melhora as taxas de ressecção de tumores que são ocultos posteriores ao fígado, invadem a veia cava hepática inferior posterior e a principal hepática silenciosa e não são rotineiramente ressecáveis. Fomos os primeiros no mundo a aplicar clinicamente com sucesso a técnica da hepatectomia semi-isolada em 1992, rompendo a zona proibida da cirurgia hepática[18] . Nos últimos anos, com a maturidade crescente do transplante hepático, tornou a hepatectomia isolada/semi-isolada mais fácil, segura e mais precisa. Na actual escassez de fígado doador, a técnica de hepatectomia isolada/semi-isolada ainda é valiosa para o tratamento do carcinoma hepatocelular, que é difícil de gerir através da hepatectomia convencional. A principal complicação após a ressecção hepática para o carcinoma hepatocelular é a insuficiência hepática pós-operatória. A insuficiência hepática pós-operatória é caracterizada por icterícia, deficiência do factor de coagulação (tempo prolongado de protrombina ou aumento da taxa de internacionalização), ascite e encefalopatia hepática. O tratamento da PLF não tem sido relatado num grande número de casos, e a maioria dos centros, incluindo o nosso, refere-se principalmente ao tratamento da insuficiência hepática aguda. O tratamento médico básico inclui: interrupção ou redução de produtos medicinais hepatotóxicos, medidas básicas necessárias de suporte de vida, manutenção do equilíbrio água-electrolito e ácido-base, aplicação de drogas para proteger a função hepática e promover a regeneração hepatocitária, e prevenção de complicações como úlceras de stress. A manutenção de órgãos vitais é importante no tratamento de PLF não só porque a deterioração destes órgãos leva directamente à morte do paciente, mas também porque a melhoria dos órgãos vitais permite ao paciente passar o período de risco, o que por sua vez aumenta a taxa de sucesso do suporte hepático artificial ou do transplante hepático, e reduz a incidência de complicações graves. Os sistemas artificiais de suporte hepático (ALSS) são um dispositivo e um método para substituir a falha da função hepática de pacientes com doença hepática grave por métodos artificiais para fornecer tratamento de apoio. No nosso centro, temos tentado explorar um novo modelo de tratamento de fígado artificial combinado com transplante de fígado para insuficiência hepática aguda desde 1998 [19]. Todos os 18 casos de PLF foram submetidos a 42 casos de fígado artificial não biológico, 4 de fígado artificial biológico, e 2 de fígado artificial combinados com transplante de fígado, para além do tratamento médico básico. O método biológico do fígado artificial incluiu troca de plasma, Biologic-DT, CVVH, MARS, etc. O fígado biológico artificial foi construído por um novo BAL (Reactor BIOLIV A3A) auto-construído usando tubos de fibra de membrana de polisulfona, e nenhum dos 18 casos morreu, e 2 casos foram transitados com sucesso para transplante hepático por tratamento hepático artificial. Por conseguinte, o ALSS ou transplante hepático combinado tem um papel extremamente importante no tratamento da PLF.