I. Identificação do local (a) Lesões do canal vertebral lombar 1. Atividade funcional da coluna lombar em flexão para a frente e extensão para trás. A atividade de flexão para a frente da região lombar é, em primeiro lugar, realizada em 50% pela flexão da anca e só em segundo lugar é realmente realizada em 50% pela própria coluna lombar. Cerca de 75% da atividade de flexão lombar para a frente depende principalmente da função entre L.5-S.1 (os restantes 25% da função são realizados por L2-5). Quando existe uma hérnia discal entre L.5-S.1 ou uma lesão dos músculos lombossacros ou sacro-espinhosos, o movimento de flexão para a frente é significativamente limitado. Em contraste, quando a extensão posterior lombar está ativa, são principalmente os segmentos lombares 2-5 que realizam a extensão posterior. As condições acima referidas tornam o segmento L.5-S.1 menos afetado, pelo que uma lesão do segmento L.3-4/L.4-5 deve ser considerada quando a extensão posterior da região lombar é restringida e surgem sintomas neurológicos. Da mesma forma, o segmento motor que afecta o trabalho sentado deve ser a zona L.5-S.1. 2 – A dor por pressão na região paraespinhal ou mediana da coluna lombar pode indicar danos segmentares no canal espinhal. A dor de pressão interespinhosa com dor de pressão interlaminar paraespinhosa e dor irradiada nos membros inferiores indica uma hérnia discal central lateral; se apenas estiver presente dor de pressão interespinhosa ou dor de pressão interlaminar paraespinhosa e dor irradiada nos membros inferiores, deve ser considerada uma hérnia discal central ou lateral. Naturalmente, o local da dor de pressão é de grande valor para diferenciar lesões em diferentes segmentos da coluna vertebral, e a dor de percussão da coluna vertebral, em particular, é de grande importância na deteção de lesões de ocupação intra-espinal e pode ser utilizada como método de rastreio antes do exame de TAC/RM. 3. sinais de localização neural. Alto valor diagnóstico, mas apresentação clínica tardia. (1) Perda ou ausência de sensibilidade. A distribuição dos nervos sensoriais na região lombar é principalmente inervada pelo ramo posterior do nervo espinhal; a distribuição das fibras sensoriais no canal espinhal é inervada pelo nervo sinusal que emana do seu ramo posterior, enquanto os membros são inervados pelos ramos sensoriais que emanam do plexo formado pelo ramo anterior do nervo espinhal. Os défices sensoriais no córtex inervado pelas raízes nervosas afectadas podem, portanto, ser utilizados como referência para o diagnóstico e a localização de lesões no canal medular lombar. No entanto, tal só é possível se os dois tipos de lesão forem previamente distinguidos. Isto porque a compressão do tronco do nervo ciático e dos seus ramos por espasmo ou contratura degenerativa dos tecidos moles da lesão lombopélvica também pode produzir hiperalgesia ou perda de sensibilidade nos dermátomos inervados da mesma forma que a compressão da própria raiz do nervo lombar. A ciática observada clinicamente, juntamente com a hiperalgesia ou hiperalgesia na panturrilha lateral, são sinais comuns a danos intradurais e extradurais. (1) Área dermatomal lateral da coxa. Ramo nervoso do plexo lombar (L.2, 3). (ii) Córtex anterior medial da panturrilha. Ramo nervoso do plexo lombar (L.4). (iii) Coxa póstero-lateral, córtex lateral da barriga da perna, tornozelo lateral, pé dorsal e córtex medial dos três dedos. Do ramo do nervo do plexo sacral (L.5-S.1). Coxa posterior, panturrilha posterior, borda plantar ou lateral do pé e duas áreas cutâneas laterais dos dedos. Ramos nervosos do plexo sacral (L.5-S.1, 2). (2) Fraqueza muscular. A fraqueza em diferentes áreas do músculo reflecte o segmento nervoso envolvido. Por exemplo, a fraqueza do músculo quadríceps reflete o envolvimento segmentar de L.2, 3 e 4 (extensão do joelho ↓); a fraqueza do músculo tibial anterior reflete o envolvimento segmentar de L.4 (dorsiflexão ↓); a fraqueza do músculo extensor longo dos dedos reflete o envolvimento segmentar de L.5 (joanete ↓); a fraqueza do músculo flexor plantar e flexor longo dos dedos reflete o envolvimento segmentar de S.1 (flexão plantar ↓); no entanto, deve-se notar que a fraqueza ou atrofia do músculo também é um sinal comum de lesões dentro e fora do canal espinhal. Clinicamente, um único movimento de tronco apoiado no pé (postura de brogue) pode indicar envolvimento do segmento S.1. (3) Défices de reflexos. Os reflexos tendinosos dos membros inferiores são localizados com maior precisão. Nas lesões intravertebrais, é possível identificar o segmento nervoso afetado. Os reflexos tendinosos do joelho diminuídos ou ausentes reflectem lesões dos segmentos L.3 e 4. Um reflexo aquileu diminuído ou ausente reflecte uma lesão no segmento S.1. Se estiverem presentes reflexos patológicos, como o sinal de Babinski, as lesões intra-vertebrais devem ser consideradas como sinais de fasciculações vertebrais na região cervicotorácica, na maioria das vezes em resultado de uma lesão da medula espinal. 4. teste de flexão e extensão da anca em decúbito ventral; este teste pode ser positivo se uma hérnia discal em L.4-5 irritar e comprimir a raiz nervosa L.5. No entanto, se a hérnia discal L.5-S.1 irritar e comprimir a raiz nervosa S.1, este teste não causará dor irradiada nos membros inferiores, pelo que é possível distinguir a lesão nervosa no segmento L.4-5 da lesão no segmento L.5-S1. (ii) Lesões dos tecidos moles fora do canal raquidiano lombar 1. Pontos de pressão e dor envolvente (1) Pontos de pressão na região glútea lombar. Pontos de pressão do nervo cutâneo glúteo superior; pontos de pressão na saída inferior do músculo em forma de pera do nervo ciático; pontos de pressão na saída superior do músculo em forma de pera do nervo glúteo superior; pontos de pressão na saída inferior do músculo em forma de pera do nervo glúteo inferior; pontos de pressão na fossa do nervo tibial; pontos de pressão na almofada de gordura sob o pino; pontos de pressão sob o tornozelo interno (tendão tibial posterior e bainha do tendão); pontos de pressão sob o tornozelo externo (tendões longos e curtos peroneais e bainha do tendão). (2) Dor de envolvimento. A lesão dos tecidos moles na área inervada pelo nervo sinusal ou pelo ramo posterior do nervo espinhal pode produzir uma dor de descarga no membro inferior semelhante à do envolvimento da raiz do nervo espinhal. Normalmente, o trajeto da dor de descarga é vago e não necessariamente distante, mas em casos raros pode atingir a extremidade do membro. 2. exame funcional. Os pontos de pressão podem ser identificados e ajudam a localizar a dor. (1) Teste de elevação da perna reta: tensão do nervo ciático; (2) Teste de flexão do joelho e quadril: grupo adutor; (3) Teste de abdução do quadril: glúteo médio; (4) Teste de tensão do feixe iliotibial; (5) Teste de rotação interna do quadril: músculo em forma de pera; (6) Teste da articulação sacroilíaca: teste “4”, teste de Gonzalez, teste de Avery; (7) Submental (7) Sinal de compressão do coxim adiposo; (8) Teste macro: menisco; (9) Teste da gaveta: ligamento cruzado do joelho; (10) Teste de tensão do nervo femoral. (10) Teste de tensão do nervo femoral. A natureza da lesão pode ser esclarecida com base em características clínicas, diagnóstico por imagem e laboratorial. (1) Tumores: neurofibroma, tumor da bainha nervosa, cisto da raiz nervosa, cisto dermatomal, meningioma ventricular, carcinoma metastático (fígado, rim, próstata, ovário), glioblastoma da medula espinhal, neuroblastoma, tumor arteriovenoso, etc. (2) Malformações (sacralização, lombarização, espinha bífida) (3) Doença cavernosa da coluna vertebral, esclerose múltipla. 2) Afecções comuns. (1) Hérnia discal lombar (central, paracentral, lateral, extremo lateral, anterior). (2) Estenose espinal toracolombar (congénita, de desenvolvimento, degenerativa, traumática, médica, mista). (3) Deslizamento da coluna lombar (levando a estenose espinhal secundária) (4) Lesões dos tecidos moles (hipertrofia do ligamento amarelo, calcificação do ligamento longitudinal posterior, contratura degenerativa do tecido conjuntivo adiposo, etc.) (ii) Lesões extra-vertebrais. (1) Tumor ou lesão atópica (1) Tumor da coluna vertebral, tuberculose, granuloma eosinofílico. (2) sequelas de lesões da coluna vertebral: fracturas por esmagamento, fracturas por estilhaços, luxações de fracturas. 2) Artropatias reumatóides. Artrite reumatoide, espondilite anquilosante, osteoartrose, síndroma de Liet, lúpus eritematoso sistémico, artrite gotosa, dermatomiosite e artrite reactiva, perturbações das articulações sacroilíacas, necrose isquémica da cabeça do fémur, etc. 3) Doenças dos órgãos e doenças sistémicas. Doenças hepatobiliares e digestivas, doenças geniturinárias, doenças ginecológicas, doenças endócrinas (hipotiroidismo, diabetes mellitus, aldosteronismo). 4) Doenças vasculares. Vasculite trombo-oclusiva, tromboflebite, trombose da artéria ilíaca comum ou externa. 5, Lesões dos tecidos moles (incluindo síndroma de dor miofascial, síndroma de fibromialgia). Classificada grosseiramente como uma reação inflamatória asséptica prejudicial no grupo muscular lombar, grupo muscular glúteo, grupo retractor femoral interno, grupo muscular ventral, grupo muscular do cordão umbilical, cabeças medial e lateral do gastrocnémio, almofada de gordura submental, músculos peroneais longos e curtos, grupo muscular tibial posterior, tecido mole do seio do tarso e membrana do tendão metatársico. 6, Infecciosa. Herpes zoster, linfangite.