No “Seminário sobre o Novo Conceito de Cirurgia Minimamente Invasiva” realizado em Pequim em 2001, mais de 10 académicos das duas academias propuseram que a cirurgia minimamente invasiva é a sublimação da cirurgia no século XXI e que “a cirurgia minimamente invasiva é a sublimação da cirurgia no século XXI Minimamente invasivo” é o novo domínio da ciência cirúrgica. Quaisquer medidas de tratamento que minimizem os danos cirúrgicos nos tecidos, libertem ao máximo as lesões do paciente e preservem ao máximo as funções fisiológicas do paciente devem pertencer a uma cirurgia minimamente invasiva. Como ramo da cirurgia, a neurocirurgia minimamente invasiva é a crença de que os neurocirurgiões devem fazer o seu melhor para minimizar o trauma para o corpo e tecidos internos do paciente quando lidam com pacientes neurológicos, e para prosseguir a cirurgia minimamente invasiva. Novos avanços no domínio da neurocirurgia. Com o progresso contínuo da investigação neurobiológica, a investigação e aplicação do projecto do genoma humano e células estaminais neurais, o rápido desenvolvimento da tecnologia de informação informática e as novas descobertas na ciência dos materiais, tudo isto proporcionou a base teórica e a garantia técnica para a renovação do conceito de neurocirurgia, que promoveu o desenvolvimento da neurocirurgia moderna. Após os anos 50, a neurocirurgia clássica tendeu a amadurecer; na segunda metade do século XX, as técnicas internacionais de neurocirurgia microscópica desenvolveram-se rapidamente e tornaram-se populares; nos anos 90, a neurocirurgia entrou na era minimamente invasiva. A neurocirurgia minimamente invasiva inclui seis aspectos: (i) cirurgia guiada por imagem; (ii) acesso cirúrgico por micro janela óssea; (iii) cirurgia neuroendoscopia-assistida; (iv) intervenção intravascular; (v) radiocirurgia tridimensional; e (vi) neurocirurgia molecular (células estaminais neurais e terapia genética e outras técnicas). Na última década, a neurocirurgia minimamente invasiva tem sido gradualmente desenvolvida na China. Em algumas regiões economicamente desenvolvidas, as técnicas de neurocirurgia minimamente invasivas atingiram ou estão próximas do nível avançado internacional, mas a uma escala nacional, o desenvolvimento é ainda desigual.
Um século de história da neurocirurgia
Em 2001, arqueólogos descobriram um crânio humano com cerca de 5.000 anos em Gaorao, província de Shandong, com marcas claras de craniotomia na área occipital direita. No entanto, a história da neurocirurgia humana no mundo com um registo disponível para estudo académico desenvolveu-se mais rapidamente no século XX. A história da neurocirurgia nos últimos 100 anos pode ser amplamente dividida em três fases, nomeadamente neurocirurgia clássica, microcirurgia e neurocirurgia minimamente invasiva. A fase da neurocirurgia clássica foi representada por Cushing (1869-1939) e Dandy (1886-1946). Nesta fase, as ferramentas de diagnóstico das perturbações neurológicas eram primitivas, e só quando um paciente apresentava um défice neurológico óbvio é que um neurologista podia fazer um diagnóstico de localização anatómica baseado nos sintomas de défice neurológico e determinar a localização aproximada da lesão intracraniana antes do cirurgião abrir o crânio para tratamento cirúrgico. A cirurgia craniana em neurocirurgia durante este período foi formada com base nos lobos anatómicos do cérebro, a craniotomia clássica padrão, baseada na localização neurológica, combinada com pneumocefalografia (ventricular) e angiografia cerebral para determinar a localização das lesões intracranianas e seleccionar a manobra cirúrgica. Nessa altura, a iluminação profunda do campo cirúrgico dependia de placas de pressão cerebral iluminadas, que estavam mal iluminadas, e as craniotomias de grandes abas ósseas eram geralmente utilizadas para assegurar a fiabilidade da exploração. Após os anos 50, entrou na fase de microneuroscirurgia. Uma geração de neurocirurgiões, representada pela Yasargil, trabalhou durante mais de 20 anos para estabelecer e aperfeiçoar técnicas de microneuroscirurgia, empurrando o nível de tratamento neurocirúrgico para uma nova etapa. Esta fase permitiu uma compreensão mais profunda da função cerebral, o uso de monitorização neurológica durante a cirurgia, e uma maior protecção funcional do cérebro e dos nervos. Ao mesmo tempo, as técnicas de diagnóstico sofreram mudanças revolucionárias, com o aparecimento da TC, MRI e DSA, que proporcionaram imagens fiáveis para detecção precoce e localização precisa de lesões intracranianas. No início da década de 1970, após mais de 10 anos de investigação e formação, a comunidade neurocirúrgica internacional conseguiu desenvolver uma série de instrumentos e equipamentos microcirúrgicos, tais como brocas cranianas de alta velocidade, leitos de operação controlada e apoios de cabeça, retractores automáticos, aspiradores ultra-sónicos, electrocoagulação bipolar e gaze hemostática, que resolveram os problemas de iluminação, espaço operacional estreito e hemostasia que confundiam a neurocirurgia. completou investigação prática e formação em micro dissecação (cérebro), estabelecendo uma base sólida para a popularização e normalização da microneuroscirurgia. A neurocirurgia microscópica levou a clássica “lobotomia” neurocirúrgica e avançou em direcção à cirurgia de ressecção focal, minimizando danos e perturbações no tecido cerebral, e explorando novas abordagens: a abordagem do ponto pterigóides, a abordagem transcraniana, e a abordagem orbitozigomática frontal. para atingir a lesão. Após o estabelecimento da micro-cirurgia nos anos 50, e após quase meio século de desenvolvimento e aperfeiçoamento, a micro-cirurgia tornou-se popular no campo internacional da neurocirurgia, e está gradualmente a entrar na era da neurocirurgia minimamente invasiva.
Neurocirurgia minimamente invasiva
1. visão geral
A neurocirurgia minimamente invasiva baseia-se no desenvolvimento da microneuroscirurgia. Os avanços da medicina têm sido possíveis graças aos rápidos avanços das ciências da vida, da informática e da engenharia dos materiais.
tomografia por emissão de pósitrons (PET), ressonância magnética funcional (fMR), angiografia cerebral tridimensional (3d-DSA) e magnetoencefalografia (magneto-
(MEG), que não só permitem o diagnóstico precoce, preciso e rápido de perturbações neurológicas, mas também localizam importantes funções cerebrais, tais como o movimento dos membros e a linguagem em imagens directamente visíveis, fornecendo imagens fiáveis para evitar danos a estas funções neurológicas durante a cirurgia. Ao mesmo tempo, a combinação de tecnologia de imagem e informática e a utilização de materiais de engenharia recentemente desenvolvidos em clínicas médicas levou à criação de um grande número de novos equipamentos e instrumentos cirúrgicos de alta qualidade, tais como cirurgia guiada por imagem, neuroendoscopia, radioterapia estereotáxica (faca x, faca gama), fluxo sanguíneo cerebral e monitorização electrofisiológica, que contribuíram fortemente para o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva. Além disso, com o progresso da sociedade, o conceito de tratamento passou gradualmente de uma abordagem puramente centrada na doença para uma abordagem centrada no doente, e o conceito de tratamento no século XXI passou para um modelo “sócio-psicológico-biológico”.
2.Minimally conceito invasivo
O conceito de neurocirurgia minimamente invasiva consiste em diagnosticar e tratar as perturbações neurocirúrgicas de uma forma que minimize as lesões induzidas medicamente e maximize a protecção e restauração da função neurológica com a operação menos invasiva, a fim de resolver a dor do paciente. O conceito de neurocirurgia minimamente invasiva deve ser compreendido de forma abrangente. Uma compreensão unilateral da neurocirurgia minimamente invasiva é uma interpretação errada do conceito de neurocirurgia minimamente invasiva quando é feita uma pequena incisão ou quando é aplicado um determinado instrumento cirúrgico durante a cirurgia. A neurocirurgia minimamente invasiva caracteriza-se pela miniaturização, inteligência e encerramento, tornando o procedimento mais seguro e fiável, ao mesmo tempo que reduz o tempo de internamento e o período de recuperação do paciente, e também reduz os custos dos cuidados de saúde.
Técnicas neurocirúrgicas minimamente invasivas
1. neurocirurgia guiada por imagem
A neurocirurgia guiada por imagem (IGS), também conhecida como neuronavegação ou cirurgia estereotáxica sem moldura, é uma parte importante da neurocirurgia minimamente invasiva e é uma técnica moderna desenvolvida a partir da cirurgia estereotáxica do cérebro. No início do século XX, entre 1906 e 1908, Henry e Clarke conceberam um dispositivo cefalométrico para o estudo da anatomia cerebral profunda em animais. Com base nisto, em 1912 Clarke concebeu pela primeira vez um aparelho de enquadramento para utilização em humanos. Desde então, a investigação sobre instrumentos estereotáxicos do cérebro tem continuado sem interrupção e, em 1949, o desenho de Leksell de um quadro cefálico semi-arranjado lançou as bases para o desenvolvimento da cirurgia estereotáxica do cérebro. no início do século XX, a cirurgia estereotáxica do cérebro usou dados de imagem de filmes em planície craniana e pneumoencefalografia para posicionar o cérebro de acordo com princípios geométricos, na esperança de detectar com precisão lesões intracranianas. Na década de 1980, foi introduzida a cirurgia estereotáxica cerebral sem moldura, alterando a abordagem tradicional da craniotomia e acelerando o desenvolvimento da neurocirurgia minimamente invasiva. O processo de desenvolvimento da neurocirurgia minimamente invasiva foi acelerado. O sistema de navegação por imagem é composto por uma matriz de câmaras infravermelhas, uma plataforma de trabalho de computador e instrumentos de rastreio. O sistema consiste em: (i) uma matriz de câmaras de infravermelhos; (ii) uma plataforma de trabalho informatizada; (iii) um anel de referência; e (iv) uma sonda de navegação (moldura de parâmetros de potência). Aplicação de orientação de imagem em cirurgia: ① Cirurgia cranio-cerebral: na operação de remoção de tumores, o sistema de orientação de imagem fornece informações sobre a extensão da lesão de ressecção tumoral, removendo com precisão a lesão e evitando danos no aspecto normal do tecido cerebral, melhorando o efeito cirúrgico. A abordagem humana transsfenoidal para remover adenomas pituitários pode substituir a monitorização intra-operatória com o arco em C e evitar a contaminação radioactiva. Ao mesmo tempo, a neuronavegação pode ajudar a marcar estruturas intracranianas importantes para evitar lesões durante a craniotomia. ②Spine cirurgia: A orientação de imagem é utilizada na cirurgia de implante da coluna vertebral para implantar parafusos e placas de fixação com segurança, particularmente na implantação de parafusos de substituição da articulação cervical, deslocamento anterior da coluna vertebral, traumatismo espinal e cirurgia correctiva de fusão. Auxilia na remoção de tumores e reduz os danos na medula espinal.
2. a abordagem do micro-keyhole
A “abordagem do buraco da fechadura”, que se traduz como “abordagem do buraco da fechadura”, é uma metáfora para uma pequena abertura craniana, e é um dos símbolos importantes da neurocirurgia minimamente invasiva. As vantagens desta abordagem são que é menos invasiva, reduz as lesões médicas, melhora os resultados cirúrgicos e eleva as técnicas microneuroscirúrgicas a um novo nível. Durante a craniotomia, a exposição extensiva de tecido cerebral num ambiente não fisiológico é prejudicial. A redução da extensão da craniotomia reduz a possibilidade de complicações como epilepsia pós-operatória e hematoma pós-operatório. A abordagem de micro janela óssea pode ser utilizada para a cirurgia de tumores intracranianos e doenças cerebrovasculares, especialmente para o tratamento de lesões na base do crânio, tais como aneurismas intracranianos, aneurismas da hipófise, craniofaringiomas, neuromas auditivos e hemangiomas cavernosos. A habitual abordagem da janela do micro osso tem uma aba óssea de cerca de 2,5 x 3,0 cm. As abordagens da janela do micro osso normalmente utilizadas são
(1) Abordagem de fissuras longitudinais.
(2) manobra de foramina temporal inferior (manobra de pontos pterigóides)
(3) abordagem supraorbital (abordagem de arco de sobrancelhas).
(4) Abordagem cirúrgica individualizada: a melhor abordagem cirúrgica é escolhida de acordo com as diferentes condições (tamanho e natureza) da lesão de cada paciente.
3. cirurgia neuroendoscópica assistida
O âmbito da craniotomia pode ser reduzido e a imagem das estruturas anatómicas no campo cirúrgico pode ser ampliada e a iluminação local melhorada, melhorando os resultados cirúrgicos. As vantagens da neuroendoscopia: Em comparação com o microscópio cirúrgico, a cirurgia neuroendoscópica tem três vantagens: ① O próprio tubo endoscópico pode ter uma visão lateral, para que quando a lesão é atingida se possa obter uma visão panorâmica, uma visão “de perto” da lesão, a imagem pode ser ampliada, nervos importantes e estruturas vasculares no lado da lesão e em torno da lesão podem ser identificados, e a lesão circundante pode ser guiada para ser removida. Isto permite a identificação de estruturas nervosas e vasculares importantes no lado da lesão e à sua volta, e orienta a remoção do tecido circundante. O endoscópio angulado mostra os cantos da buzina pontocerebelar e da piscina basal que não podem ser alcançados pelo microscópio operacional. ②In campos mais profundos, a fonte de luz do microscópio operativo decaiu em brilho, enquanto que o neuroendoscópio é iluminado a curta distância. Embora a imagem estereoscópica seja ligeiramente diferente da imagem microscópica simples, a claridade dos campos mais profundos é significativamente melhor do que a do microscópio operativo; a iluminação local pode ser aumentada e o brilho da luz é mais suave; ③The corpo do endoscópio é longo e pequeno em secção transversal, que é adequado para operar em cavidades e orifícios estreitos. A aplicação de técnicas neuroendoscópicas em neurocirurgia inclui três formas de cirurgia endoscópica isolada (ES), microcirurgia assistida por endoscópio (EAM) e microcirurgia controlada por endoscópio (ECM). ② Complicações da cirurgia neuroendoscópica: a taxa de complicações da cirurgia neuroendoscópica é baixa, entre as quais as principais relacionadas com o próprio endoscópio são: ① lesões laterais causadas por operação inadequada; ② infecções: contaminação durante a endoscopia uma interacção microscópica, para além da esterilização incompleta dos instrumentos.
Perspectivas de neurocirurgia minimamente invasiva
1. terapia genética
O maior projecto da história humana, o Projecto Genoma Humano, não é apenas decifrar o código dos genes humanos, mas mais importante, encontrar formas de prevenir e tratar doenças a nível molecular. O desenvolvimento da biologia celular e molecular tornou possível a terapia genética no sistema nervoso central, chamada neurocirurgia molecular celular. Por um lado, há a identificação dos genes responsáveis pelas doenças neurocirúrgicas. Perturbações neurológicas que foram agora identificadas como doenças herdadas geneticamente, tais como distúrbios de armazenamento lisossomal, síndrome de Sandhoff, síndrome de Lesch-Nyhan, hemangioma cavernoso cerebral, neurofibromatose, etc. Por outro lado, a terapia genética para doenças neurológicas está disponível para
(1) Substituição genética total de células do sistema nervoso central: utilizada para corrigir patologias neurodegenerativas herdadas, tais como disfunções enzimáticas, por exemplo, tratamento de distúrbios de armazenamento lisossómico. A substituição total de genes por disfunção enzimática requer um sistema vectorial viral capaz de expressão não tóxica de genes a longo prazo em células neuronais e gliais, células estaminais neurais capazes de actuar como vectores para terapia genética, e substituição de genes com alelos normais que podem eliminar eficazmente manifestações dominantes de doença no SNC devido a mutações recessivas em genes individuais.
(2) Terapia genética para restaurar a função celular em locais específicos no SNC: utilizada para restaurar subpopulações específicas de células nervosas que perderam a função durante a neurodegeneração. A transferência de genes terapêuticos mediados por vectores virais para subpopulações específicas de células neuronais no cérebro, com regulação apertada da transcrição de genes e expressão de proteínas, pode ser utilizada para restaurar a função a sítios específicos da patologia neurodegenerativa. Alternativamente, células geneticamente alteradas ou enxertos embrionários podem ser transplantados para produzir neurotransmissões específicas ou factores de crescimento que restabelecem défices neurológicos em partes específicas do sistema nervoso central causados por disfunções neurológicas. Exemplos incluem a terapia genética para a doença de Parkinson e a doença de Alzheimer.
(3) Terapia genética para tumores cerebrais: A terapia genética para tumores cerebrais requer a transferência de genes com efeitos anti-tumorais específicos, que podem expressar selectivamente genes tóxicos, causar lise e necrose das células tumorais, resistir ao crescimento do tumor e, por fim, matar o tumor sem causar danos ao tecido cerebral normal. A combinação de cirurgia, radioterapia e terapia genética pode prolongar a sobrevivência dos pacientes com certos tumores em comparação com os tratamentos tumorais convencionais. Além disso, a imunoterapia pode ser utilizada para melhorar a eficácia do tratamento de certos tumores.
(4) Terapia genética para AVC: A terapia genética para AVC leva a genes terapêuticos que podem proteger as células nervosas isquémicas da apoptose e genes que controlam a expressão de diferentes factores reguladores inflamatórios no cérebro. 3 a 5 semanas de expressão de genes transitórios é benéfica para o processo normal de reparação e angiogénese em doenças isquémicas e pode ser usada para fins terapêuticos.
2. investigação sobre células estaminais neurais
As células estaminais neurais têm duas características distintivas: em primeiro lugar, têm um elevado grau de capacidade de auto-renovação e podem submeter-se repetidamente a mitose para produzir um grande número de células filhas; em segundo lugar, sob certas condições, podem diferenciar-se em células neurais e células gliais. Actualmente, as células estaminais neurais têm três usos: primeiro, são utilizadas para a terapia de substituição de células nervosas danificadas. Transplantar células estaminais neurais no sistema nervoso central para substituir células nervosas que faltam devido a lesões ou doenças é importante para a restauração das suas funções. Em segundo lugar, é utilizado como veículo para terapia genética; em terceiro lugar, é aplicado à investigação nas ciências da vida. Actualmente, é possível expandir as células estaminais neurais humanas para um número considerável in vitro e manter a sua capacidade proliferativa durante um certo período de tempo, mas a regeneração de células no sistema nervoso central é um processo muito complexo, e a aplicação de células estaminais neurais na clínica requer ainda muito trabalho preliminar.
3.Trends no tratamento clínico
A integração da função cerebral, fluxo sanguíneo cerebral e imagiologia (PET, fMR, MEG, etc.) fornece uma garantia mais fiável para uma remoção mais precisa das lesões do SNC e aumenta ainda mais o nível de neurocirurgia minimamente invasiva. As técnicas complementares de neuronavegação e ultra-sons, a aplicação de contraste e tecnologia de ultra-sons, etc., resultaram em margens mais claras para tumores e vasos sanguíneos no cérebro, não só removendo completamente os tumores mas também evitando danos em importantes vasos sanguíneos cerebrais. Os cientistas e técnicos de engenharia médica conceberam o Brain Suit, um sistema integrado de diagnóstico e tratamento cirúrgico, virando uma nova página na neurocirurgia minimamente invasiva. A emergência de novos conhecimentos e técnicas promoveu uma mudança no conceito de tratamento cirúrgico em neurocirurgia, e a mudança no conceito de neurocirurgiões irá certamente enriquecer o conhecimento e experiência da neurociência e irá certamente promover o progresso da disciplina de neurocirurgia.