A maioria dos pacientes com cancro primário do fígado não estão indicados para cirurgia quando são encontrados, e apenas 28% deles podem ser ressecados cirurgicamente. A sobrevida média dos pacientes com carcinoma hepatocelular intermédio a avançado é de apenas 3-6 meses. Embora a quimioterapia de infusão das artérias hepáticas (IHA) e a embolização (IHAE) tenham alcançado bons resultados no tratamento do carcinoma hepatocelular intermédio e avançado inoperável e tenham sido reconhecidos como a primeira escolha de tratamento não cirúrgico para o carcinoma hepatocelular, a eficácia a longo prazo não é satisfatória, e a taxa de sobrevivência de ≥5 anos é de apenas 9,0%-16,2%. Embora o tratamento intervencionista para o carcinoma hepatocelular tenha sido realizado na China há mais de 20 anos, ainda não está totalmente padronizado, tal como o domínio das indicações para o tratamento intervencionista não é consistente, o que não só afecta a eficácia, mas também causa desperdício desnecessário de medicamentos.
Compreender rigorosamente as indicações para o tratamento intervencionista do carcinoma hepatocelular.
1. Indicações para quimioterapia das artérias hepáticas (IHA).
① carcinoma hepatocelular primário ou secundário que perdeu a oportunidade de cirurgia; ② má função hepática ou dificuldade na canulação super-selectiva; ③ recorrência do carcinoma hepatocelular após cirurgia ou quimioterapia profiláctica de infusão da artéria hepática pós-operatória.
2.Contraindications para HAI.
Não há contra-indicação absoluta, mas deve ser contra-indicada para aqueles com falha sistémica, disfunção hepática grave, ascite maciça, icterícia grave e glóbulos brancos <3000.
3.hepatic indicações de embolização das artérias (HAE).
① aplicação antes da ressecção tumoral hepática pode encolher o tumor e facilitar a ressecção, e ao mesmo tempo pode esclarecer o número de lesões e controlar a metástase; ② carcinoma hepatocelular médio e avançado que não pode ser ressecado cirurgicamente, sem disfunção hepática e renal grave, sem obstrução completa do tronco principal da veia porta, e com ocupação tumoral <70%; ③ pequeno carcinoma hepatocelular; ④ falha da cirurgia sexual ou recidiva após ressecção; ⑤ controlo da dor, hemorragia e fístula arterial; ⑥ profilaxia após hepatectomia Quimioembolização da artéria hepática.
4.HAE contra-indicações.
①Severe disfunção hepática, tais como: varíola amarela grave [bilirrubina>51μmol/L, ALT>120U (dependendo do tamanho do tumor)], hipocoagulabilidade, etc. ascite maciça ou cirrose grave, a função hepática é Child C; ② hipertensão portal com fluxo sanguíneo invertido e obstrução completa do tronco principal da veia portal, com pouca formação de vasos colaterais; ③ infecção, como o abscesso hepático; ④ cancro responsável por 70% ou mais do fígado inteiro (se a função hepática for basicamente normal, ou uma pequena quantidade de embolização de óleo de iodo); ⑤ glóbulos brancos <3000; ⑥ ocorreram metástases extensas em todo o corpo; ⑦ condições sistémicas (vii) falha sistémica.
5.Hepatic procedimento de operação de quimioembolização da artéria.
É utilizado o método de Seldinger, o cateter é inserido através da punção da artéria femoral, e o cateter é colocado na artéria hepática comum para a imagiologia, a quantidade total de contraste é de 30-40% ml, e a taxa de fluxo é de 4-6 ml. Se se verificar que uma região do fígado é pouco vascularizada ou carente, outros vasos devem ser explorados (a angiografia selectiva da artéria mesentérica superior é frequentemente necessária) para detectar origens ectópicas da artéria hepática ou vasos colaterais de alimentação. Após análise cuidadosa das características angiográficas, o local, tamanho, número e artérias que fornecem o tumor são clarificados, e depois é administrada quimioterapia de infusão super-selectiva à artéria hepática intrínseca ou aos ramos da artéria hepática direita ou esquerda.
O medicamento quimioterápico deve ser diluído a 150~200ml com soro fisiológico e lentamente injectado no recipiente alvo. Em seguida, injectar emulsão de óleo de iodo e/ou embolização de esponja de gelatina. É defendido que o óleo de iodo etílico superlíquido e os medicamentos quimioterápicos devem ser totalmente misturados em emulsão e lentamente injectados através de cateteres. A quantidade de óleo de iodo deve ser flexível de acordo com o tamanho do tumor, o fornecimento de sangue e o número de artérias fornecedoras de sangue tumoral, e o limite de deposição de óleo de iodo deve ser de 10-20ml sob fluoroscopia, conforme a área tumoral seja densa ou não, e se existe uma pequena sombra de ramificação da veia portal em torno do tumor. Se houver fístula da artéria hepática – fístula da veia porta e/ou artéria hepática – fístula da veia hepática, as partículas de esponja de gelatina e/ou uma pequena quantidade de etanol anidro podem ser primeiro misturadas com óleo iodado, e depois injectadas lentamente.
Princípios do tratamento TAE para o carcinoma hepatocelular: ①Peripheral embolização com agente de embolização do tipo terminal primeiro, depois embolização central. ②The a quantidade de óleo iodado deve ser suficiente, especialmente na primeira embolização. ③Do não ocluir completamente a artéria hepática intrínseca para reTAE, com a excepção da fístula artéria hepática-portal da veia. ④If há 2 ou mais artérias que fornecem o tumor hepático, cada artéria deve ser embolizada uma a uma a fim de desvascularizar o tumor. ⑤Iodine a embolização com óleo ainda pode ser utilizada para pequenas fístulas artéria hepática-portal, mas deve ser feita com cautela. (6) Tentar evitar que o agente de embolização entre em órgãos não visados.
Após a embolização, o arteriograma hepático é realizado novamente para compreender a embolização da artéria hepática, e o tubo é removido após satisfação. O local da punção é comprimido durante 10`~15 min para parar a hemorragia, e é aplicada uma ligadura de pressão local. Após a intervenção, o membro do lado da punção deve ser travado e acamado durante 8-12h para observar os sinais vitais, se há hemorragia no local da punção e pulsação da artéria dorsal pedis de ambos os membros inferiores.
6. Precauções para a intervenção do carcinoma hepatocelular.
① A embolização do óleo de iodo deve ser sempre monitorizada sob fluoroscopia. Se o fluxo de óleo de iodo no vaso sanguíneo for muito lento, a injecção deve ser suspensa e a solução salina de heparina deve ser lentamente empurrada para a descarga, e o óleo de iodo deve ser injectado novamente após o desaparecimento do óleo de iodo no vaso sanguíneo. Se a injecção de solução salina de heparina ainda não conseguir fazer o óleo de iodo avançar, o óleo de iodo no vaso sanguíneo deve ser bombeado de novo para dentro da seringa. Não injectar à força, de modo a não amarrar acidentalmente o local não visado.
No processo de injecção do óleo de iodo, o paciente pode ter diferentes graus de entorpecimento na área hepática e dores epigástricas, que podem ser aliviadas injectando 2% de lidocaína através do cateter, geralmente com uma quantidade total de 100-500 mg. Alguns pacientes podem ter um ritmo cardíaco mais lento (<50 vezes/min), tensão torácica, ou mesmo uma queda na tensão arterial, por isso, parar a operação e dar oxigénio ao paciente a tempo. Após o ritmo cardíaco e a tensão arterial voltarem ao normal, o paciente deve ser tratado como apropriado.
③ Para doentes idosos com carcinoma hepatocelular (≥65 anos de idade), doentes com cirrose mais grave, mas não acompanhados de embolia do tronco da veia porta ou de grandes ramos cancerosos, índices de função hepática anormal normal ou ligeira, e nenhuma ou pequena ascite, canulação super-selectiva na artéria de alimentação do tumor e quimioembolização simples (por exemplo MMC 10mg, EADM 40-60mg, com óleo de iodeto de etilo superlíquido 5-15ml misturado com emulsão de cavalo) pode ser administrado, seguido de 2 a 3 embolizações curtas de esponja de gelatina. Se houver um tronco de injecção de veias portal ou embolia de cancro de grandes ramos, a utilização de emulsão de óleo de iodo esponja de gelatina deve ser cautelosa.
④ Procura de vasos colaterais para embolização de carcinoma hepatocelular (após múltiplas embolizações de artérias hepáticas, não há nenhum original de carcinoma hepatocelular).