>br />O nervo plexo braquial é o nervo principal que inerva a extremidade superior e pode ser dividido em três segmentos: raiz, tronco e feixe, cada um dos quais com ramos que inervam os músculos correspondentes. O nervo plexo braquial viaja entre a clavícula e a primeira costela quando é fixado à costela pela fáscia esternoclavicular, e depois passa sob o processo rostral do úmero. As principais causas de lesão durante o parto são a obstrução do ombro em posição cefálica, julgamento errado da posição fetal, técnica incorrecta no parto braquial ou dificuldade no parto da cabeça posterior, e forte tracção no ombro e pescoço do feto. As manifestações clínicas variam de acordo com a localização da lesão, mas a mais comum é a paralisia superior, sendo as manifestações típicas: o membro afectado pendurado solto no lado do corpo, incapaz de realizar actividades tais como rapto, rotação externa e flexão do cotovelo. A paralisia neonatal do plexo braquial pode causar danos incalculáveis a indivíduos, famílias e sociedade. A prevenção é muito importante. Antes do parto, devemos estimar o peso do feto, identificar os sinais de parto brechoso, dominar as indicações de cesariana e o mecanismo de parto em posição cefálica e pélvica, fazer o parto tenso mas não à pressa, e adoptar correctamente vários métodos de tratamento do parto brechoso para garantir a segurança da mãe e do bebé. A paralisia do plexo braquial neonatal, também conhecida como lesão neonatal, é causada pelo puxão excessivo do ombro e pescoço do feto durante o parto.
1.Application da anatomia do nervo do plexo braquial
1.1 Segmentação do nervo do plexo braquial, o nervo do plexo braquial é o nervo principal que inerva os membros superiores, consistindo no 5º, 6º, 7º, 8º nervo cervical e o ramo anterior do 1º nervo torácico combinado, que pode ser dividido em 3 segmentos: raiz, caule e feixe. O cervical 5 e 6 formam o tronco superior, o cervical 7 estende-se até ao tronco médio, e o cervical 8 e o torácico 1 formam o tronco inferior. Cada segmento tem ramos para interiorizar os músculos correspondentes. O nervo axilar, nervo mediano, nervo musculocutâneo, nervo ulnar, e nervo radial inervam os músculos deltóide, pronador teres, biceps brachii, piriformis, e triceps brachii, respectivamente. O músculo interósseo da mão distribui o nervo ulnar, o nervo cutâneo do dorso da mão distribui os nervos ulnar e radial, e o nervo cutâneo da palma da mão distribui os nervos ulnar e mediano. Com base na paralisia destes músculos, o local e o grau de paralisia do plexo braquial podem ser determinados indirectamente.
1.2 O curso do nervo do plexo braquial, as raízes nervosas do plexo braquial saem do forame intervertebral das vértebras cervicais e penetram entre os músculos oblíquos anterior e médio para se dividirem em três troncos do plexo braquial. Quando o nervo do plexo braquial viaja entre a clavícula e a primeira costela, é fixado à primeira costela juntamente com a artéria axilar pela fáscia esternoclavicular e depois passa sob o processo rostral do úmero. Quando a distância entre a primeira costela e o processo rostral é aumentada pela força externa, o nervo do plexo braquial é danificado por um forte puxão.
2, causas da paralisia do plexo braquial
2.1 Entrega cefálica
(1) Parto obstruído no ombro: visto principalmente em bebés enormes, devido à dificuldade de parto do ombro e ao uso de forte pressão no método do ombro frontal, de modo que a cabeça e pescoço do feto tentam puxar na direcção do ombro oposto, de modo que a haste superior do plexo braquial está num estado de tensão, resultando numa lesão na haste superior, que é a principal causa da paralisia do nervo do plexo braquial.
(2) Erro de orientação fetal: a cabeça do feto é virada erradamente para o lado oposto quando a cabeça do feto é rodada, resultando na separação da cabeça e ombro do feto na direcção oposta, o que aumenta a distância entre a primeira costela e o processo rostral e provoca paralisia do plexo braquial.
2.2 Entrega da bexiga
(1) A entrega incorrecta da culatra faz com que a culatra seja entregue de forma raptada, resultando em tensão do tronco inferior do nervo do plexo braquial, o que causa danos no tronco inferior e paralisia.
(2) Dificuldade na entrega da cabeça posterior e forte tracção do ombro e pescoço do feto pode causar paralisia completa do nervo do plexo braquial.
3. Manifestações clínicas e tipagem da paralisia do plexo braquial
3.1 A paralisia do tronco superior mostra tipicamente que o membro superior está frouxamente suspenso na lateral do corpo, a articulação do ombro é rodada internamente, a articulação do cotovelo é alongada, o antebraço é rodado para a frente, e o membro afectado não pode fazer abdução e rotação externa e flexão do cotovelo.
3.2 A paralisia do tronco inferior, também conhecida como paralisia do antebraço ou do braço do tronco, é menos comum. Afecta principalmente o nervo ulnar e o nervo mediano, manifestando-se como perda parcial ou completa da flexão do punho e extensão do dedo mindinho.
3.3 A paralisia total do plexo braquial consiste em três troncos do plexo braquial lesionados, resultando numa paralisia motora e sensorial total do membro afectado. Se a lesão estiver próxima do forame intervertebral, pode aparecer a síndrome de Horner, ou seja, ausência de sudorese do lado afectado, ptose, protusão da fissura ocular, pupila pequena, e comprometimento sensorial na distribuição do nervo ulnar.
4.Prevention
As principais causas da paralisia do plexo braquial são a obstrução da entrega ao ombro e a entrega da culatra, e o método de entrega incorrecto é também um factor que não pode ser ignorado.
4.1.1 A previsão pré-natal de parto obstruído do ombro é estimada em 3%-12% para o peso fetal ≥4000g [método de cálculo: altura uterina (cm) × circunferência abdominal (cm) +200] e 8,4%-14,6% para os acima de 4500g. 4,8cm é propenso a parto difícil ao ombro e o parto cesáreo deve ser recomendado.
4.1.2 Previsão de parto ao ombro obstruído durante o parto
(1) Prolongamento da segunda etapa do trabalho de parto e falha do fórceps mediano;
(2) Retracção do pescoço do feto após a entrega da cabeça do feto. (2) Retracção do pescoço do feto após a entrega da cabeça.
4.1.3 Manuseamento do parto do ombro obstruído Quando os factores de parto do ombro obstruído estão presentes antes do parto e os sinais de parto do ombro obstruído aparecem durante o parto, a parteira deve estar calma e manusear correctamente o parto do ombro obstruído.
①Cesarean secção deve ser realizada se a possibilidade de parto ao ombro obstruído for prevista antes do parto.
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②Vaginal parto:
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a. Método de flexão das coxas: Deixar a mãe dobrar as pernas para cima tanto quanto possível contra o abdómen, e segurar os joelhos com ambas as mãos para reduzir a inclinação pélvica, de modo a que o ombro frontal incrustado acima da sínfise púbica possa ser libertado naturalmente.
b.Pressure no método do ombro frontal: aplicar pressão no ombro frontal do feto acima da sínfise púbica para ajudar no parto do ombro frontal incrustado.
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c. Método de rotação do ombro: Mostrar os dois dedos médios na vagina e pressionar contra o ombro traseiro do feto e rodar o ombro traseiro para o lado, o assistente ajudará a rodar a cabeça do feto na mesma direcção e a entregar o feto quando o ombro traseiro rodar gradualmente para o ombro dianteiro.
d. O método de parto do ombro traseiro, puxando primeiro o braço traseiro: colocar a mão na vagina ao longo do sacro, empurrar o membro superior traseiro e o braço do feto, deslizar o feto para fora da vagina ao longo do peito e face do feto e entregar o ombro traseiro e o membro superior traseiro do feto.
e. Se os métodos acima indicados não forem eficazes, a clavícula fetal pode ser cortada e o tecido mole pode ser suturado após o parto e a clavícula pode ser cicatrizada.
4.2 Se o parto foi claramente diagnosticado antes do parto, em princípio, deve ser feita uma cesariana para terminar o parto. Se for difícil sair da cabeça após o parto vaginal, não puxar violentamente, e usar o fórceps para ajudar o parto após o parto da bexiga, e também pode ser usado o fórceps geral. Levantar o tronco fetal para revelar o períneo, colocar o lóbulo esquerdo e a pinça do lóbulo direito no lado ventral do feto por sua vez, e puxar para baixo e para fora após a relação sexual.
4.3 Melhorar a qualidade da obstetrícia e insistir no parto correcto para clarificar a orientação fetal e determinar a direcção do feto para trás antes do parto para evitar virar a cabeça do feto para o lado oposto por engano durante o parto; ao ajudar o parto das nádegas do feto em parto de ruptura, certificar-se de que os braços do feto são entregues de uma forma “lavagem do gato
Lesão do plexo braquial em recém-nascidos
É causado por um puxão excessivo na cabeça ou braço durante a entrega, e pode ser classificado de acordo com a localização dos danos:
1, tipo braço superior (paralisia erb) c5,c6, os músculos da raiz nervosa estão envolvidos. O membro afectado é inclinado e para dentro, o ombro é rodado internamente, o cotovelo é rodado para a frente, as articulações do pulso e dos dedos são flexionadas, e o reflexo do abraço é assimétrico.
2, paresia tipo braço inferior (klumpke)) c8 a t1 envolvimento da raiz nervosa, flexão do pulso e fraqueza muscular da mão, fraco reflexo de aderência.
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O tipo de braço inteiro é raro e tem os dois tipos de sintomas acima referidos. No caso de lesão do nervo simpático cervical, a pálpebra superior cai, a pupila estreita-se, e aparece a síndrome de homer.
As crianças com lesão do plexo braquial precisam de descansar os ombros e evitar a tracção, e a maioria delas pode recuperar em 2 a 3 semanas. Os pais devem ser instruídos a dar à criança actividades passivas para raptar o ombro, rodar o braço para trás, e estender o pulso. O EMG deve ser revisto periodicamente para determinar a extensão da lesão e para estimar o prognóstico. Se a lesão ainda for ineficaz após mais de 6 meses, deve ser aplicada uma cinta de abdução para evitar contractura do ombro, e em casos graves, pode ser considerada a anastomose do feixe nervoso.
Diagnóstico e tratamento da lesão neonatal do plexo braquial
>br />Traumatismo directo, tais como facadas, contusões, e fracturas da clavícula e da primeira costela podem causar lesões no plexo braquial. Trauma indirecto pode ser visto com puxão forçado do membro superior, flexão excessiva da cabeça e pescoço, etc.
Traumatismo indirecto é visto quando o membro superior é puxado, a cabeça e pescoço são dobrados excessivamente para o lado oposto ou o ombro é fortemente pressionado para baixo, tais como golpes fortes ou lesões congénitas.
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A. Manifestações clínicas e diagnóstico
(a) As perturbações motoras completas do plexo braquial manifestam-se como paralisia total da mão, do antebraço e dos músculos do antebraço. As alterações sensoriais são a perda de sensibilidade na mão, antebraço e parte do antebraço. As lesões no forame intervertebral proximal do 8 cervical e do 1 torácico podem apresentar síndrome de (Horner).
(B) lesão do plexo braquial superior (tipo Erb-Duchence) Este tipo é mais comum e é causado por lesão da raiz nervosa cervical 5-6 no ponto de Erb. Este ponto é proximal ao nervo supra-escapular e distal aos longos nervos escapulares torácico e dorsal. Os músculos serrato anterior e rombóide não são afectados. É causado principalmente por trauma que separa a cabeça e o ombro, pressão subacromial do ombro ou lesão congénita.
Motor: deltoid, teres minor, supraspinatus, infraspinatus e pectoralis major clavicularis são paralisados, e os membros superiores são rodados internamente devido à acção do latissimus dorsi e pectoralis major sternalis. Os bíceps e braquioradialis foram paralisados, o braquialis anterior foi enfraquecido, e a articulação do cotovelo foi endireitada devido à acção do tríceps. O rotador posterior e o rotador anterior estão paralisados, e o antebraço está rodado anteriormente devido à acção do músculo rotador anterior. Os extensores do punho radial são paralisados e a mão é desviada para o lado ulnar. Sensação: a sensação não é afectada em caso de lesão do ramo anterior do colo do útero 5. Se o cervical 6 estiver envolvido, a dormência do antebraço e do braço lateral está presente. Não há síndrome de Horner.
(C) lesão do plexo braquial inferior (tipo Klumpke) é principalmente cervical 8 lesão da raiz do nervo 1 do tórax, causada principalmente por levantamento ou extensão excessiva do membro superior e puxão excessivo do tronco durante o parto em posição de braço. O principal sintoma é a paralisia dos músculos internos da mão com deformidade tipo garra. Em caso de lesão do tronco inferior do plexo braquial, os flexores e extensores dos dedos ficam paralisados. Há dormência do lado ulnar da mão e antebraço e uma pequena área de dormência no lado medial do antebraço. A síndrome de Horner pode estar presente.
(D) Métodos de diagnóstico auxiliares O diagnóstico da lesão do plexo braquial assenta principalmente na história médica e no exame clínico e radiografia de raios X. O exame electrofisiológico pode ajudar na localização e diagnóstico da lesão do plexo braquial.
1, o exame electromiográfico do ramo posterior do nervo espinhal do plexo braquial inerva a musculatura cervical posterior profunda. Portanto, os músculos cervicais posteriores mais profundos examinados por EMG são os músculos transversais espinhais e intertransversais. Onde o EMG mostra potenciais de fibrilação fibrosa denervada, indica lesão da fibra nervosa motora no ramo posterior do nervo espinhal, que é uma lesão intra-espinhal do plexo braquial; onde não mostra potenciais normais, indica lesão extra-espinhal do plexo braquial; onde há movimento activo de qualquer músculo inervado pela raiz do nervo, ou seja, mostra potenciais activos de contracção muscular, indica lesão incompleta da raiz do nervo.
Lesão nervosa geralmente degenera significativamente após três semanas, quando é feita a electromiografia e são encontrados potenciais de fibrilação fibrosa desnervada. Portanto, a electromiografia
>br />Electromiografia deve ser realizada com três semanas de lesão, e revertida a intervalos de três meses para observar qualquer recuperação da função nervosa.
2, o teste de descarga de histamina é usado principalmente para determinar o local da lesão do plexo braquial, que pode ser dividido em lesão pré-ganglionar e pós-ganglionar. Os sinais de paralisia motora e sensorial são os mesmos em ambos os tipos, mas o reflexo axonal pode ser perdido na lesão pós-ganglionar (lesão extraforaminal da raiz do nervo) (negativo), e o reflexo axonal pode estar presente na lesão pré-ganglionar (lesão intraforaminal da raiz do nervo) (positivo). Métodos: A injecção intradérmica com 1:1000 de fosfato de histamina é positiva para uma série de reacções triplas.
(1) eritema imediato de 10 mm de diâmetro.
(2) O aparecimento de um eritema de 20-40 mm em torno do eritema após meio minuto.
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(3) As massas de vento apareceram no local da injecção. Após uma lesão do nervo periférico, apenas se observa um rubor cutâneo sem séries de reacções triádicas. Este método diagnostica a lesão do plexo braquial, positiva principalmente para lesão préganglionar, negativa principalmente para lesão pósganglionar.
Segundo, tratamento apenas de alguns pacientes com lesão incompleta em 3 meses para obter uma recuperação satisfatória, geralmente em 1 a 2 anos de progresso constante. Quando a lesão do plexo braquial superior, porque a função da mão ainda é boa, o efeito da recuperação do tratamento é melhor. No caso da lesão do plexo braquial inferior, a função da mão está mais fortemente envolvida e a recuperação é fraca. A recuperação de uma lesão completa do plexo braquial é fraca.
Lesão no plexo braquial causada por lesão no nascimento tem sintomas tais como inchaço e dores de pressão na região supraclavicular e dificuldade de movimento do braço na fase inicial. Pode ser aplicada uma cinta para manter o ombro afectado a 90° de rapto e 90° de flexão do cotovelo para relaxar o nervo para recuperação. O movimento passivo do ombro e articulação do cotovelo afectados é realizado várias vezes por dia.
Em casos de lesão parcial do plexo braquial, a libertação do nervo pode ser frequentemente realizada para obter algum progresso após a função do nervo ter parado de recuperar. Se necessário, é possível a anastomose nervosa. Para facilitar a visualização, é por vezes necessário cortar a clavícula. Se houver um defeito nervoso, a elevação do ombro afectado com a cabeça inclinada para o lado afectado pode ajudar a realizar a sutura do nervo e a imobilização pós-operatória num molde.
Em lesões do plexo braquial superior, se os músculos do ombro não recuperarem, pode ser realizada a fusão do ombro.
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Se os músculos flexores não se recuperarem, a plicatura flexora do cotovelo pode ser realizada utilizando os músculos do antebraço ou o músculo peitoral maior para melhorar a função. A fusão do ombro deve ser realizada após os 14 a 15 anos de idade.
Se o plexo braquial estiver completamente lesionado e não houver sinais de recuperação, e a lesão estiver dentro do forame intervertebral, ou se a lesão não puder ser reparada por exploração cirúrgica, a amputação do meio do braço e a fusão do ombro com uma prótese podem ser consideradas como adequadas.
Nos últimos anos, foram feitos grandes progressos no tratamento da lesão de avulsão do plexo braquial radicular. A reparação do nervo axilar, nervo musculocutâneo, nervo mediano, etc., utilizando métodos como a transferência saudável da raiz do nervo cervical 7, transferência frênica do nervo, ramo motor do plexo cervical, nervo pagador, transferência intercostal do nervo, etc., alcançaram certa eficácia, suplementada por transplante de escritório muscular ou musculocutâneo, etc., de modo que o membro que perdeu completamente a função recuperou parte da sua função.