CRM vs PTCA (CRM – cirurgia de revascularização do miocárdio, também conhecida como revascularização do miocárdio; PTCA – angioplastia transluminal percutânea coronária) A CABG é uma das maiores invenções da história da medicina humana no século XX e evoluiu ao longo dos últimos 30 anos para se tornar um dos tratamentos mais comuns e eficazes para a CAD. Em 1977, Gruentzing realizou o primeiro PTCA bem sucedido. Isto deu início a uma nova era de cardiologia interventiva. Em 1987, Sigwart foi o primeiro a introduzir o stent intracoronariano na prática clínica. Com a acumulação de experiência, a melhoria da instrumentação e das técnicas, as indicações para PTCA continuaram a expandir-se e as complicações diminuíram gradualmente. O desenvolvimento de técnicas intervencionistas pôs fim à história da reconstrução hemodinâmica apenas pelos cirurgiões cardíacos e representou um grande desafio para a cirurgia de revascularização do miocárdio. As vantagens da ICP são a facilidade de aplicação, evitar anestesia geral, tórax aberto, circulação extracorpórea, menor dor do paciente, complicações do SNC e menor tempo de recuperação. A ICP é cada vez mais utilizada porque é mais fácil de executar do que a revascularização do miocárdio repetida e pode alcançar a revascularização mais rapidamente em situações de emergência. Taxas de restaenosis de até 30-50% dentro de 6 meses após a ACTP são um problema importante para a terapia intervencionista e são um dos pontos focais da investigação em cardiologia intervencionista. O stenting tem sido eficaz na redução das taxas de restenose para cerca de 20%-30%, e nos últimos anos espera-se que o uso de stents revestidos com drogas reduza ainda mais significativamente as taxas de restenose. A vantagem da cirurgia de revascularização do miocárdio é que é mais durável e completa a revascularização mais completamente, independentemente da morfologia da lesão aterosclerótica no seu vaso obstrutivo. Em geral, quanto mais difusa for a lesão coronária, mais deve ser escolhida a cirurgia de revascularização do miocárdio, especialmente quando a insuficiência do VE está presente. Muitos estudos de revascularização do miocárdio não reflectem os resultados da prática cirúrgica actual. Actualmente, os enxertos de bypass arterial são utilizados principalmente sempre que tecnicamente viável para o cirurgião, e a taxa de patência de 10 anos do lúmen do vaso enxertado é superior a 90%. Os procedimentos de bypass sem paragem são também utilizados em doentes seleccionados, reduzindo assim as complicações. A escolha correcta e racional entre ICP e CRM é difícil, uma vez que não é o mesmo especialista que realiza o tratamento. Tanto os médicos como os cirurgiões pensam primeiro no tratamento com que estão familiarizados. Até à data não existem ensaios clínicos que demonstrem claramente que um tratamento é claramente superior ao outro. Nenhum tratamento é perfeito, completamente curativo e adequado a todos os pacientes. Há vários estudos randomizados e não randomizados que comparam a revascularização do miocárdio com PTCA. Embora estes estudos ainda tenham algumas limitações, foram obtidas algumas conclusões gerais a partir dos ensaios comparativos de CABG e PTCA. Em doentes com lesões unifamiliares: A PTCA e a CRM têm taxas de sobrevivência a longo prazo semelhantes à incidência de enfarte do miocárdio. No entanto, os pacientes que foram submetidos a PTCA necessitaram de mais medicação anti-AP e significativamente mais revascularização do alvo (TVR) do que os que sofreram CRM, principalmente devido à reestenose após PTCA. De acordo com o estudo RITA (Randomised Comparison of Angina Interventions), os grupos PTCA e CRM de lesão única tiveram a mesma taxa de mortalidade (3,8%) aos 4-7 anos de seguimento, com uma incidência ligeiramente maior de IM no grupo CRM (10,8%) do que no grupo PTCA (5,1%), mas os que necessitaram de revascularização da lesão alvo foram significativamente mais elevados no grupo PTCA (40,5%) do que no grupo CRM (9,5%). Contudo, a incidência de PA aos 3 anos foi semelhante em ambos os grupos (17,5% e 16,1% respectivamente). Em doentes com lesões múltiplas: estudos de acompanhamento de vários ensaios clínicos aleatórios de PTCA e CRM com lesões múltiplas realizados entre 1993 e 1997 mostraram que embora os doentes do grupo PTCA tenham regressado ao trabalho 5 semanas antes do que os do grupo CRM, o estado funcional, incluindo actividades diárias, melhorou menos no grupo PTCA do que no grupo CRM, e a mortalidade global, cardíaca Não houve diferença na incidência de mortalidade total, mortalidade cardíaca e IM entre os dois grupos. Os doentes do grupo da CRM tiveram uma maior proporção de episódios sem PA e necessitaram de menos revascularização do que os do grupo da PTCA. Os resultados do ensaio BARI mostraram que a taxa de sobrevivência de 5 anos foi mais elevada no grupo da CRM do que no grupo da PTCA em doentes com lesões múltiplas de DM. De acordo com a PITA, ERACI, CABRI, EAST e BARI estudos controlados aleatórios de PTCA versus CRM, as taxas de sobrevivência imediata e a longo prazo (1-5 anos) sem IM para PTCA versus CRM em doentes com lesões múltiplas sem antecedentes de PTCA ou CRM, boa função cardíaca esquerda, sem lesões LM e sem IM recente, e lesões adequadas tanto para a CRM como para a PTCA foram -Contudo, a taxa de mortalidade no grupo PTCA foi superior à do grupo CRM para a DM combinada; os pacientes do grupo PTCA tiveram mais recorrências da PA e necessitaram de revascularização repetida (3-10 vezes mais do que no grupo CRM), e 20% dos pacientes necessitaram de CRM nos primeiros 1-3 anos; a incidência de IM durante a hospitalização foi maior no grupo CRM do que no grupo PTCA. A incidência de IM durante a hospitalização é maior no grupo de RM do que no grupo de PTCA, com uma hospitalização mais longa e uma recuperação mais lenta. O custo de um único PTCA é inferior ao de RM nos países ocidentais, mas o custo superior a 1 ano é semelhante em ambos os grupos devido aos resultados da repetição de PTCA. O custo da CRM é inferior ao da ICP na China. O ensaio ARTS foi o primeiro ensaio clínico a comparar a endoprótese com a CRM em pacientes com lesões múltiplas. Após 1 ano de seguimento, os resultados mostraram taxas semelhantes de morte, AVC e IM nos grupos da endoprótese coronária e da CRM, com mais revascularização no grupo da endoprótese do que no grupo da CRM, que ainda estava associada à reestenose após a ICP. Com 2 anos de seguimento em doentes com DM, a mortalidade e eventos cardíacos adversos significativos foram inferiores no grupo da RM do que no grupo da endoprótese. Em pacientes com lesões múltiplas combinadas com insuficiência cardíaca esquerda, a taxa de mortalidade intra-hospitalar foi semelhante na comparação entre a ACTP e a CRM, e a taxa de AVC periprocedural foi mais elevada no grupo da CRM do que no grupo da ACTP. No entanto, análises posteriores mostraram que o resultado a longo prazo foi mais influenciado pela exaustividade da revascularização do que pelo método de revascularização. Foi demonstrado que em pacientes com revascularização completa, a incidência de PTCA sem eventos cardíacos é semelhante à da revascularização do miocárdio. Em pacientes com lesões múltiplas combinadas com insuficiência cardíaca esquerda, particularmente em combinação com DM, a terapia de revascularização do miocárdio deve ser recomendada se a revascularização completa não puder ser conseguida com PTCA. Portanto, a CRM é uma opção mais benéfica para doentes com DM, lesões multivasculares difusas, hipoplasia do VE, lesões da extremidade da LM e lesões multi-ramos com lesões de abertura da ADA e onde a revascularização completa não pode ser conseguida com ICP. Em conclusão, a escolha da opção de tratamento na gestão da DAC deve basear-se numa combinação de resultados angiográficos coronários, avaliação da função do VE, dos sintomas do doente e da extensão da isquemia miocárdica. As opiniões mais aceites são as seguintes: a ICP é apropriada para: lesões únicas/durais com isquemia miocárdica moderada ou maior ou evidência de miocárdio sobrevivente, com envolvimento da ADA, capaz de revascularização completa; lesões com alta taxa de sucesso de ICP, baixo risco cirúrgico e baixa taxa de reestenose (por exemplo, lesões curtas com diâmetro do vaso >2,5 mm); lesões multi-ramos capazes de revascularização completa; aquelas com contra-indicações a procedimentos cirúrgicos pacientes, ou que estão a passar por uma grande cirurgia não cardíaca; pacientes com SCA, especialmente IAM. A CRM é adequada para: lesões multi-ramos com FEVE <40%, onde a ICP é incapaz de realizar uma revascularização completa; lesões LM e lesões de abertura da ADA com lesões multi-ramos; lesões que não podem ser alcançadas com dispositivos intervencionistas, tais como curvatura severa, calcificação, oclusão completa crónica; DM com lesões multi-ramos difusas que não podem ser perfumadas; estenose alternada e dilatação aneurismática; doentes sem IM anterior Oclusão do LAD, onde o PCI não é bem sucedido. Além disso, o paciente deve ser consultado sobre a escolha da modalidade de tratamento para a doença arterial coronária, para além das considerações acima referidas. Cada indivíduo tem um estilo de vida diferente e é muitas vezes decisivo procurar a opinião do próprio paciente quando a sua lesão é indicada tanto para a ICP como para a CRM. Se o paciente desejar ter menos dor, recuperar mais cedo e regressar ao trabalho mais cedo, e estiver disposto a aceitar uma taxa de reestenose mais elevada do que a CRM, a ICP pode ser o tratamento de escolha. Se o paciente desejar estar livre de angina durante um período de tempo mais longo após o procedimento, a CRM deve ser escolhida.