Os hemangiomas são o tumor benigno mais comum em crianças e o propranolol é o tratamento de primeira linha para os hemangiomas em bebés. Em dezembro de 2011, 28 peritos reuniram-se em Chicago para uma reunião de consenso, onde os peritos chegaram a um consenso sobre o propranolol para o tratamento de hemangiomas com base na literatura disponível. Este consenso foi publicado em janeiro de 2013 na revista Pediatrics. O hemangioma infantil (HI) é um tumor benigno comum composto por células endotelioides em proliferação ativa. A sua taxa de crescimento é imprevisível. Embora a maioria dos hemangiomas não necessite de tratamento, as crianças podem desenvolver uma série de complicações, incluindo malformações, ulceração, hemorragia, deficiência visual, bloqueio respiratório, insuficiência cardíaca congestiva e até mesmo a morte, exigindo um tratamento agressivo. O propranolol é um beta-bloqueador que é rápido e eficaz no tratamento de hemangiomas, é bem tolerado pelos doentes e induz a regressão dos hemangiomas; no entanto, existe incerteza e desacordo relativamente à monitorização da segurança e ao aumento da dose do propranolol para o tratamento da HI. A maioria dos estudos anteriores sobre propranolol para HI foram retrospectivos e heterogéneos, e os eventos adversos estudados variaram, sendo as complicações mais comuns a hipotensão, hipoglicemia, bradicardia, hipercalemia e distúrbios do sono.Em dezembro de 2011, foi realizada uma reunião de consenso por 28 especialistas de 5 especialidades em 12 unidades. Os especialistas participantes trataram mais de 1000 casos e chegaram a um consenso sobre as questões relacionadas com o tratamento com propranolol dos hemangiomas com base na literatura disponível, sendo os principais pontos os seguintes: Timing do tratamento A HI é diversa e complexa, e a maior dificuldade no tratamento da HI é a necessidade de determinar quais os tipos de crianças que têm um risco elevado de complicações e quais os tipos de crianças que necessitam de terapias sistémicas. O tratamento médico interno deve ser adaptado à situação específica da criança. A terapêutica com propranolol oral deve ser considerada quando a criança desenvolve úlceras, disfunção na vida (deficiência visual ou obstrução das vias respiratórias), ou está em risco de deformidades permanentes. Antes do tratamento, devem ser cuidadosamente ponderados os potenciais riscos e benefícios dos acontecimentos adversos decorrentes da aplicação da terapêutica com propranolol. Contra-indicações e história clínica Os riscos potenciais da terapêutica com propranolol para a HI devem ser avaliados antes do tratamento. As contra-indicações relevantes incluem: choque cardiogénico, bradicardia sinusal, hipotensão, bloqueio cardíaco superior ao grau I, insuficiência cardíaca, asma brônquica e hipersensibilidade ao cloridrato de propranolol. O médico deve perguntar sobre a história recente de doença cardiovascular e pulmonar da criança e efetuar um exame. A história deve centrar-se na alimentação, presença de dispneia, falta de ar, sudação, crupe, sopro cardíaco, bloqueio cardíaco ou história familiar de arritmia. O exame deve ser efectuado por um profissional de saúde experiente e deve incluir a frequência cardíaca, a tensão arterial e o estado do coração e dos pulmões. Eletrocardiografia (ECG) Não existe consenso sobre a realização de um ECG em crianças com hemangiomas tratadas com propranolol, mas o ECG pode ser considerado nos seguintes casos: (i) recém-nascidos (1 mês) com uma frequência cardíaca <70 batimentos/min; bebés (1-12 meses) com uma frequência cardíaca <80 batimentos/min; e crianças (>12 meses) com uma frequência cardíaca <70 batimentos/min; e (ii) crianças com uma história de doença congénita ou de doença cardíaca (ii) história de doença cardíaca congénita e doença arrítmica (por exemplo, bloqueio cardíaco, síndrome de prolongamento do intervalo QT, morte súbita); ou história de doença do tecido conjuntivo na mãe; e (iii) história de arritmia ou presença de arritmia à auscultação. Dado que a doença cardíaca estrutural e funcional pode causar uma HI complexa, não é necessário efetuar uma ecocardiografia de rotina antes do tratamento se não existirem sinais clínicos anormais. Propranolol para PHACE A síndrome PHACE é uma síndrome neurovascular cutânea que ocorre em 1/3 dos doentes com hemangiomas faciais grandes, caracterizada por hemangiomas grandes e segmentares da cabeça e pescoço e malformações congénitas do cérebro, coração, olhos e/ou parede torácica. Em doentes com síndrome PHACE, o tratamento com propranolol baixa a pressão arterial e reduz o fluxo sanguíneo através de vasos obstruídos e estreitados, levando a um aumento do risco de acidente vascular cerebral. Além disso, o propranolol, um bloqueador beta não seletivo, é mais capaz de aumentar a variabilidade da pressão arterial sistólica, que é um fator de risco para o desenvolvimento de AVC, do que os bloqueadores beta1 selectivos. As malformações cardíacas e do arco aórtico são comuns na síndrome PHACE e requerem ecocardiografia para avaliar a anatomia e a função cardíaca. Um cardiologista deve ser consultado sobre a possibilidade de tratamento com propranolol em crianças com hemangiomas que combinam estes sintomas. O tratamento de crianças com síndrome PHACE que têm hemangiomas faciais de grandes dimensões e apresentam um risco elevado de comorbilidades e cicatrizes faciais permanentes é um desafio. Recomenda-se a realização de uma ressonância magnética (RM) ou de uma angiografia por ressonância magnética (ARM) da cabeça e do pescoço, bem como de uma imagiologia cardíaca, antes do tratamento com propranolol em crianças com hemangiomas faciais de grandes dimensões e em risco de desenvolver a síndrome PHACE. Se os resultados dos exames imagiológicos indicarem que o doente apresenta um risco elevado de AVC, deve ser consultado um neurologista. Se os benefícios da terapêutica com propranolol ultrapassarem os riscos, os peritos de consenso recomendam a aplicação da dose mais pequena, a dosagem gradual e uma observação atenta, incluindo a hospitalização de crianças de alto risco e a dosagem gradual 3 vezes por dia para minimizar as alterações da pressão arterial sistólica. Regime terapêutico, utilização da dose alvo e frequência da medicação As formulações de propranolol atualmente disponíveis no mercado são soluções orais de cloridrato de propranolol (20mg/5mL e 40mg/5mL). A recomendação consensual para a dose alvo é de 1 a 3 mg?kg-1?d-1, com a maioria dos especialistas a recomendar 2 mg?kg-1?d-1. Uma vez que a dose de propranolol pode ser aumentada gradualmente e podem ser obtidos bons resultados aplicando uma pequena dose de propranolol para tratar a HI, o médico pode determinar a dose alvo ideal para cada doente com base na resposta do doente. Dado que o coração reage aos bloqueadores beta, a dose deve ser aumentada gradualmente a partir de uma dose baixa, mesmo em doentes hospitalizados. Após ponderar a segurança, a eficácia e a conveniência do tratamento, os peritos de consenso recomendam que o propranolol seja aplicado numa dose de 3 vezes/d, com um intervalo mínimo de 6 h. Início do tratamento com propranolol da HI Alguns estabelecimentos de saúde podem monitorizar com segurança todos os doentes em ambulatório e alguns médicos de cuidados primários fazem todos os esforços para admitir todas as crianças. As recomendações seguintes referem-se aos potenciais efeitos adversos do propranolol oral em caso de suspeita de HI. Existem cada vez mais dados sobre a utilização segura do medicamento em crianças em ambulatório, mas os dados relativos a esta doença são relativamente limitados. O consenso recomenda que as crianças sejam divididas em 2 grupos com base na idade. As recomendações de medicação para doentes internados são as seguintes (ver Figuras 1 e 2): ① A hospitalização é recomendada para bebés com ≤8 semanas de idade que tenham uma segurança social deficiente ou outras condições concomitantes que afectem o sistema cardiovascular, o sistema respiratório (incluindo hemangiomas respiratórios) ou a necessidade de manutenção dos níveis de glucose no sangue. (ii) Recomenda-se o tratamento em ambulatório com monitorização regular para crianças com mais de 8 semanas de idade com boa segurança social e sem doenças concomitantes graves. Monitorização do sistema cardiovascular As alterações da frequência cardíaca e da pressão arterial são mais pronunciadas 1-3 h após a aplicação de propranolol. Monitorizar as alterações da frequência cardíaca e da pressão arterial antes do tratamento e 1h e 2h após o início do medicamento com cada aumento da dose (0,5 mg?kg-1?d-1), incluindo pelo menos 1 teste quando a dose alvo é atingida. Se a frequência cardíaca e a pressão arterial forem anormais, monitorizar até que a frequência cardíaca e a pressão arterial voltem ao normal. O efeito terapêutico é geralmente mais pronunciado após a primeira dose; por conseguinte, não é necessária uma monitorização cardiovascular repetida sem alterações da dose, a menos que o doente seja demasiado jovem ou tenha doenças concomitantes que afectem os sistemas cardiovascular ou respiratório, incluindo hemangiomas sintomáticos das vias respiratórias. A deteção exacta da pressão arterial em crianças não é fácil, pelo que a deteção precoce de bradicardia é importante. Embora a medição da frequência cardíaca seja relativamente simples, os valores padrão para a bradicardia foram claramente definidos e os critérios para a sua determinação são os seguintes: (1) em recém-nascidos (<1 mês), <70 batimentos/minuto; (2) em bebés de 1 a 12 meses de idade, <80 batimentos/minuto; e (3) em crianças com mais de 12 meses de idade, <70 batimentos/minuto. Além disso, a maioria das medições normais da tensão arterial em crianças baseia-se em medições auscultatórias para a avaliação da hipertensão ou da hipotensão. Os instrumentos oscilométricos são fáceis de utilizar e têm um erro de observação mínimo, mas as leituras não são consistentes com a auscultação; por conseguinte, a obtenção de valores exactos da tensão arterial em recém-nascidos e bebés é difícil e requer a assistência de um especialista experiente. Os bebés podem ser medidos numa sala quente, em repouso, acordados ou a dormir, com uma braçadeira de tamanho adequado, insuflada de forma a cobrir mais de 75% do membro superior e pelo menos 2/3 do comprimento do membro superior. É difícil obter parâmetros de pressão arterial sistólica normalizados com base na idade em bebés; em geral, considera-se anormal a pressão arterial sistólica abaixo dos seguintes valores (pressão arterial sistólica abaixo do 5º percentil num dispositivo oscilométrico ou pressão arterial sistólica abaixo do 5º percentil na auscultação) (i) Recém-nascidos: <57 mm Hg (< percentil 5) ou 64 mm Hg (2 desvios-padrão abaixo do normal); (ii) Crianças de 6 meses: <85 mm Hg (< percentil 5) ou 65 mm Hg (2 desvios-padrão abaixo do normal); (iii) Crianças de 1 ano: <88 mm Hg (< percentil 5) ou 66 mm Hg (2 desvios-padrão abaixo do normal). percentil) ou 66 mmHg (2 desvios-padrão abaixo do normal). As crianças cuja frequência cardíaca e pressão arterial sistólica desçam abaixo destes valores durante o início da medicação ou durante um aumento da dose da medicação devem ser consideradas de alto risco e devem ser monitorizadas de perto. Monitorização de acompanhamento A frequência cardíaca e a pressão arterial devem ser medidas antes do tratamento e 1h e 2h após cada aumento da dose do medicamento (0,5 mg?kg-1?d-1), incluindo pelo menos uma vez após a dose alvo ter sido atingida. A monitorização electrocardiográfica ambulatória (Holtermonitoring) não é realizada por rotina após a aplicação de propranolol. Não existe informação disponível sobre a utilização da Holtermonitorização em crianças com hemangiomas tratadas com propranolol para bradicardia ou arritmias, e este consenso de peritos não recomenda a Holtermonitorização como uma ferramenta de monitorização de rotina. Prevenção da hipoglicemia É necessária uma intervenção precoce quando surgem sinais e sintomas de hipoglicemia, devendo também ser tomadas medidas para reduzir o risco de hipoglicemia. A hipoglicemia assintomática não foi detectada pela monitorização aleatória da glicemia no estudo e o momento dos eventos hipoglicémicos foi variável e imprevisível, pelo que não se recomenda a realização de testes de glicemia de rotina. O propranolol é tomado imediatamente após as refeições durante o dia. As crianças devem ser supervisionadas para garantir que tomam a medicação regularmente e evitam o jejum prolongado. Em crianças saudáveis, o risco de hipoglicemia está relacionado com a idade e pode ocorrer após 8 horas de jejum. Em crianças dos 0 aos 2 anos, os bebés com 6 semanas devem ser alimentados pelo menos uma vez de 4 em 4 horas, os bebés entre as 6 semanas e os 4 meses devem ser alimentados pelo menos uma vez de 5 em 5 horas e os bebés com 4 meses devem ser alimentados pelo menos uma vez de 6 em 8 horas. O propranolol deve ser descontinuado se ocorrer uma doença grave durante o tratamento com o medicamento, especialmente uma doença que restrinja a alimentação pela boca. Quando é necessário jejum para sedação e operações cirúrgicas ou estudos imagiológicos, pode ser utilizada a suplementação com solução electrolítica Pedialyte (Pedialyte) ou fluidos intravenosos contendo glucose. A medicação e a anestesia pré-operatórias podem ocultar os sintomas da criança, mas a monitorização pré-operatória dos níveis de glucose no sangue pode melhorar esta situação. Deve ter-se especial cuidado com o propranolol em bebés prematuros ou naqueles que tomam outros medicamentos que afectam os níveis de glucose no sangue.