Uma vez que o rastreio em massa do cancro gástrico ainda não está amplamente disponível na China, a maioria dos doentes já se encontra numa fase avançada ou localmente avançada quando são detectados. Para os doentes com doença localmente avançada, por vezes a cirurgia é efectuada diretamente, por vezes recomenda-se uma dúzia de injecções de quimioterapia antes de considerar a cirurgia e, por vezes, recomenda-se a quimioterapia pós-operatória. Segue-se uma introdução ao tratamento peri-operatório (pré-operatório + intra-operatório + pós-operatório) do cancro gástrico e considerações relacionadas. O que é a quimioterapia? A quimioterapia é uma forma de tratamento que utiliza substâncias químicas para matar diretamente as células tumorais, ou para inibir o crescimento das células tumorais, ou para promover a diferenciação das células tumorais para um estado normal. É um tratamento “sistémico”, o que significa que a quimioterapia pode tratar as lesões primárias onde o tumor se originou, as lesões que metastizaram para outros órgãos ou as pequenas metástases que existem na corrente sanguínea e que não podem ser detectadas pelos médicos. Existem muitos tipos diferentes de medicamentos de quimioterapia e muitas formas diferentes de os utilizar. Existem muitos tipos diferentes de medicamentos de quimioterapia e muitas formas diferentes de tratar o cancro do estômago, incluindo o paclitaxel e o docetaxel, o fluorouracil, a capecitabina, o tigio, a cisplatina, a epirrubicina e o irinotecano. A maioria destes medicamentos é administrada por via intravenosa, alguns são administrados por via oral e os medicamentos intravenosos também podem ser administrados por injeção no tórax ou no abdómen. Por vezes, os médicos combinam diferentes medicamentos deste tipo e, por vezes, aplicam apenas um medicamento, dependendo do estado do doente e do seu tipo de corpo. Porque é que alguns doentes que podem ser operados precisam de fazer quimioterapia primeiro? Quais são as precauções a tomar? Como o rastreio em massa do cancro gástrico ainda não é comum no nosso país, não é possível diagnosticar mais de 15% dos casos nas fases iniciais do desenvolvimento do cancro gástrico e a maioria dos doentes já se encontra numa fase localmente avançada ou tardia quando o cancro gástrico é detectado. Para os doentes com cancro gástrico localmente avançado, por vezes os médicos operam diretamente o doente, mas outras vezes recomendam um tratamento de quimioterapia antes de considerar a cirurgia. Por que razão é feita a cirurgia? O objetivo da cirurgia é remover completamente o tumor e o cirurgião utiliza exames para determinar se o tumor pode ser removido antes da cirurgia. Se o resultado do exame indicar ao médico que o tumor pode ser removido sem problemas, o médico operará o doente o mais rapidamente possível. Se o tumor for grande, ou se estiver mal demarcado dos órgãos circundantes, ou se existirem gânglios linfáticos à volta do tumor, todos estes são factores que podem impedir que o tumor seja removido de forma limpa, então o cirurgião pode recomendar quimioterapia em vez de cirurgia. A quimioterapia tem o potencial de reduzir o tamanho de uma lesão grande e irressecável para um tamanho que possa ser removido, bem como encolher os gânglios linfáticos à volta da lesão e matar metástases microscópicas que não foram detectadas durante o exame. Isto transforma uma operação potencialmente incompleta numa operação que pode ser completamente removida, melhorando radicalmente o resultado do doente após a cirurgia. Este tipo de quimioterapia administrada antes da cirurgia é designada por “quimioterapia neoadjuvante”. A quimioterapia neoadjuvante não só ajuda a melhorar a taxa de ressecção, como também tem o importante efeito de proporcionar um teste precoce de sensibilidade aos medicamentos in vivo. Assim, antes da administração da quimioterapia, existem lesões tumorais no corpo e, de acordo com a reação das lesões aos medicamentos, é possível determinar se os medicamentos serão úteis no tratamento subsequente, o que pode ajudar a prevenir a recorrência do tumor após a cirurgia. 1. existe realmente um benefício da quimioterapia neoadjuvante pré-operatória? De seguida, apresentamos-lhe vários estudos clínicos de grande escala, de renome internacional, que o podem informar sobre os benefícios da quimioterapia neoadjuvante. O estudo MAGIC do Reino Unido foi o primeiro a demonstrar os benefícios da quimioterapia neoadjuvante no cancro gástrico. Este estudo dividiu aleatoriamente 503 doentes em dois grupos, um que foi operado de imediato e outro que recebeu três ciclos de quimioterapia antes e um depois da cirurgia. Os resultados mostraram que 69% dos doentes que receberam quimioterapia conseguiram uma ressecção radical e uma taxa de sobrevivência a 5 anos de 36%, em comparação com 66% de ressecção radical e uma taxa de sobrevivência a 5 anos de 23% para os que receberam cirurgia direta. O estudo FFCD 9703, iniciado por académicos franceses, também demonstrou os benefícios da quimioterapia neoadjuvante. Um total de 224 doentes foram divididos em dois grupos, um com 2-3 ciclos de quimioterapia pré-operatória utilizando um regime de fluorouracil + cisplatina, e o outro com cirurgia direta. Os resultados mostraram que o grupo de quimioterapia teve uma taxa de ressecção radical quase 10% superior à do grupo cirúrgico, atingindo 84%; a taxa de sobrevivência aos 5 anos aumentou quase 15%, atingindo 34%. 2) Quais são as principais indicações para a quimioterapia neoadjuvante? Os dados acima mostram que a quimioterapia neoadjuvante pode trazer benefícios significativos para os pacientes. Desde 2008, as directrizes adoptadas internacionalmente para o tratamento do cancro gástrico recomendam a quimioterapia neoadjuvante para os doentes adequados. Alguns doentes com cancro gástrico localmente progressivo têm dificuldade em ser completamente excisados devido à profundidade da invasão tumoral e às metástases nos gânglios linfáticos. A administração de quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia permite reduzir as lesões progressivas do cancro gástrico e a invasão dos órgãos circundantes pelo tumor e pelos gânglios linfáticos associados, permitindo assim uma ressecção radical. Esses pacientes são os pacientes adequados para quimioterapia neoadjuvante. 3 . Quais são os regimes de quimioterapia neoadjuvante comumente usados? A escolha do regime de quimioterapia neoadjuvante deve ser baseada no estágio do paciente, idade, fatores de alto risco, estado físico e doenças concomitantes. Uma vez que se pretende uma ressecção cirúrgica radical, os regimes de quimioterapia devem ser moderadamente reforçados para garantir a segurança, não sendo geralmente escolhida a quimioterapia com um único agente, mas sobretudo uma combinação de duas classes de fármacos. Por exemplo: camisa violeta + fluorouracil, camisa violeta + platina ou platina + fluorouracil. Para pacientes que estão em estágio tardio, jovens e em boas condições físicas, uma combinação das três classes de medicamentos pode ser escolhida, por exemplo: camisa roxa + platina + fluorouracil. 4 . Quais são as precauções para a quimioterapia neoadjuvante? Em primeiro lugar, a duração da quimioterapia não deve ser muito longa, geralmente de 6 a 9 semanas. Em segundo lugar, o efeito do tratamento deve ser avaliado atempadamente, de modo a não perder o melhor momento para a cirurgia. Mesmo que a quimioterapia neoadjuvante seja eficaz, não pode continuar a atuar, e os doentes com bons resultados devem ser operados a tempo. Os doentes que não são eficazes podem descobrir que o tumor está a progredir mais rapidamente durante o tratamento e que não há qualquer hipótese de cirurgia, evitando assim uma cirurgia que não pode ser radical. A cirurgia não está imediatamente disponível após a quimioterapia neoadjuvante. Se o estado geral do doente o permitir, a cirurgia é preferível cerca de 3 semanas após o fim da quimioterapia. Porque é que preciso de quimioterapia após a cirurgia? Após a cirurgia, a principal preocupação do doente é saber se a cirurgia foi concluída. Haverá uma recidiva? Isso é determinado pelos registos cirúrgicos e pelo relatório patológico pós-operatório. Em primeiro lugar, os registos cirúrgicos indicam se a cirurgia foi uma cirurgia radical D2 normal. Em segundo lugar, o relatório patológico indica se o tumor é altamente maligno, se o estádio é precoce ou tardio, se existem metástases nos gânglios linfáticos, se as margens cirúrgicas estão limpas, se o tumor invadiu os vasos sanguíneos ou os órgãos circundantes, etc. Com base nestas informações, os médicos determinam o estádio e o prognóstico do cancro do estômago. O chamado “prognóstico” refere-se ao facto de o tumor ter um impacto significativo na vida e de existir um risco elevado de recorrência no futuro. Em geral, após a dissecção cirúrgica dos gânglios linfáticos das várias formas acima descritas, cerca de metade dos doentes acabam por sofrer recidivas ou metástases. Dois estudos recentes realizados na Ásia demonstraram que os doentes com cancro gástrico podem beneficiar da quimioterapia adjuvante após a cirurgia radical D2, pelo que recomendamos que os doentes com cancro gástrico nos estádios II e III recebam quimioterapia adjuvante após a cirurgia. A quimioterapia adjuvante pode ajudar a remover o tumor residual e as metástases microscópicas que não são vistas no intra-operatório, pode reduzir significativamente o risco de recorrência do tumor e de metástases, e é um tratamento essencial para alguns doentes. Quais são as provas de que a quimioterapia adjuvante é benéfica para os doentes? A importância da quimioterapia adjuvante no tratamento do cancro gástrico foi reconhecida mais cedo do que a da quimioterapia neoadjuvante. Então, a quimioterapia adjuvante pós-operatória é eficaz ou ineficaz? Vejamos um artigo publicado no JAMA em 2010, que realizou uma meta-análise da terapia adjuvante para 3838 doentes com cancro gástrico em 17 estudos a nível mundial. Os resultados mostraram que receber quimioterapia adjuvante após a cirurgia radical do cancro gástrico prolongou significativamente a sobrevivência livre de recorrência e o tempo de sobrevivência global dos doentes. O estudo ACTS-GC no Japão, o CLASSIC na Coreia e o estudo INT-0116 nos EUA são estudos-chave na implementação da quimioterapia adjuvante após a cirurgia do cancro gástrico, e todos eles fornecem fortes indícios de que a quimioterapia adjuvante para o cancro gástrico pode melhorar significativamente a sobrevivência em doentes com estádios intermédios a avançados (estádios II e III), cada um dos quais é descrito abaixo. O estudo ACTS-GC é um estudo clínico iniciado por académicos japoneses sobre a utilização do tegeo no tratamento adjuvante do cancro gástrico. O estudo dividiu aleatoriamente 1059 doentes em dois grupos: o grupo de tegeo adjuvante pós-operatório ou o grupo apenas de cirurgia. Um ano após o tratamento com tegeo, os doentes não apresentavam efeitos adversos graves e tinham uma taxa de sobrevivência a 5 anos de 71,7%, um aumento de 10% em relação ao grupo sem tegeo; e 65,4% do grupo pós-operatório com tegeo não apresentavam recidivas a 5 anos de seguimento, 12% mais do que o outro grupo. O estudo CLASSIC na Coreia, que utilizou capecitabina + oxaliplatina como tratamento adjuvante após cancro gástrico, é o único estudo clínico multicêntrico internacional que incluiu doentes chineses (1 035 doentes no total). Os doentes foram divididos aleatoriamente em dois grupos e receberam quimioterapia adjuvante durante seis meses no estudo. Como resultado, 74% dos pacientes que receberam quimioterapia adjuvante estavam livres de recidiva três anos após a cirurgia, em comparação com 59% do grupo que recebeu apenas cirurgia. A análise preliminar também mostrou uma diferença na sobrevivência global entre os dois grupos, com uma taxa de sobrevivência global a 3 anos de 83% no grupo de quimioterapia adjuvante em comparação com 78% no grupo de cirurgia apenas. Este estudo confirma que o regime de quimioterapia adjuvante capecitabina + oxaliplatina tem um bom efeito de prevenção da recorrência em doentes com cancro gástrico tratados com cirurgia, sem efeitos adversos graves, e pode ser utilizado como regime padrão para o tratamento adjuvante do cancro gástrico. O estudo INT-0116, realizado nos EUA, aleatorizou 556 doentes com cancro gástrico, dividindo-os num grupo de quimiorradioterapia concomitante pós-operatória e num grupo apenas cirúrgico. O regime de tratamento específico para o grupo de quimiorradioterapia foi: 1 ciclo de quimioterapia com fluorouracil + ácido folínico cálcico seguido de 5 semanas de radioterapia local e 2 ciclos de quimioterapia continuados após a radioterapia. Os resultados mostraram que a sobrevivência dos doentes submetidos a quimiorradioterapia simultânea após a cirurgia atingiu 3 anos, mais 9 meses do que os doentes submetidos a cirurgia isolada; a taxa de sobrevivência a 3 anos atingiu 51%, mais 10% do que os doentes submetidos a cirurgia isolada, o que ilustra plenamente os benefícios da terapia adjuvante pós-operatória para os doentes.