O mesotelioma pleural é um tumor da pleura originário do mesotelium pleural, sendo os casos benignos menos comuns e o mesotelioma pleural maligno mais comum. O diagnóstico precoce é difícil e o prognóstico é pobre. 80% das ocorrências estão associadas à exposição ao amianto e outros factores causais podem incluir infecção com vírus símios, exposição não específica a compostos industriais e genética. Como o amianto ainda é amplamente utilizado, prevê-se que a incidência continue a aumentar e atinja um pico nos próximos 10 anos. O diagnóstico e tratamento do mesotelioma pleural tornou-se outro desafio médico que temos de enfrentar após o cancro do pulmão e que precisa de ser dado mais atenção e foco. Jin Minghua, Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital Provincial de Tórax de Shandong
1. diagnóstico de mesotelioma pleural
A melhoria da taxa de diagnóstico, especialmente a taxa de diagnóstico precoce, é de grande valor para melhorar o seu prognóstico. As manifestações clínicas do mesotelioma pleural variam nos últimos anos. As principais manifestações clínicas são derrame pleural (cerca de 60%) e dores no peito (cerca de 60%); os sintomas sistémicos incluem perda de peso e fraqueza, etc. <30% das pessoas com sintomas sistémicos no momento do diagnóstico aparecem geralmente na fase tardia da doença, e <10% das pessoas sem sintomas. Os sinais comuns incluem sinais relacionados com efusão pleural (percussão turva, diminuição dos sons respiratórios, etc.), fixação torácica, diminuição dos sons respiratórios ou dos sons respiratórios brônquicos, argamassa e dedos de pilão (menos comuns) e sinais de invasão localizada (síndrome de obstrução da veia cava superior, compressão nervosa ou esofágica, etc.). Estas descobertas clínicas não são muito específicas e podem ser facilmente confundidas com metástases pleurais, derrames pleurais encapsulados e cancro do pulmão periférico, que são frequentemente mal diagnosticados.
1.1 Diagnóstico por imagem
A imagem desempenha um papel importante no diagnóstico do mesotelioma pleural. Embora a sensibilidade e especificidade diagnóstica das radiografias de tórax de raios X sejam baixas, continuam a ser o meio mais básico de diagnóstico. O mesotelioma pleural deve ser considerado quando a lesão tem manifestações lineares de espessamento pleural, nódulos ou massas, destruição osteolítica local das costelas e uma grande quantidade de derrame pleural. A TC do tórax é significativamente melhor do que as radiografias de raio-X ao avaliar a extensão e o grau de invasão e a sua eficácia, e pode também orientar a punção; o efeito fluxo vascular-espaço, a capacidade de imagiologia multiplanar e a boa resolução dos tecidos moles da ressonância magnética tornam-na superior à TC ao demonstrar o envolvimento peritoneal interlobular horizontal, pleural diafragmático e subdiafragmático, mas inferior à TC ao detectar calcificações intra-tumorais e destruição de costelas. A tomografia pode identificar metástases de gânglios linfáticos mediastinais, bem como metástases desconhecidas distantes, o que é de grande ajuda no planeamento da preparação e do tratamento e tem um bom potencial de diagnóstico.
1.2 Diagnóstico histológico
A biopsia pleural e a citologia do derrame pleural são fáceis de realizar mas não têm uma taxa positiva elevada. Em contraste, a biopsia toracoscópica televisiva e a biopsia cirúrgica de tórax aberto têm uma elevada taxa positiva. Em particular, a biopsia toracoscópica televisiva é o melhor meio de diagnóstico do mesotelioma pleural, pois permite a observação directa do tamanho e distribuição da lesão e da invasão dos órgãos adjacentes, e permite obter amostras suficientes de biopsia sob visualização directa, e é relativamente simples, menos invasiva e facilmente aceite pelos pacientes. A taxa de diagnóstico é de 26% só com toracocentese, até 39% com biopsia pleural combinada com citologia do derrame pleural, e até 98% com biopsia toracoscópica.
1.3 Rastreio de marcadores
Muitos pacientes encontram-se já em fases avançadas no momento do diagnóstico, pelo que os investigadores tentaram rastrear marcadores do fluido das cavidades sanguíneas e plasmáticas que são fáceis de detectar, específicos e sensíveis, entre os quais foram estudadas proteínas solúveis associadas a mesotelias e proteínas de ligação óssea. Este é um promissor indicador de diagnóstico precoce.
1.4 Exploração de métodos de diagnóstico baseados em chips genéticos
O rápido desenvolvimento da tecnologia de biologia molecular tornou possível analisar alterações nos perfis de expressão genética durante o desenvolvimento de tumores através da tecnologia de microarranjos genéticos com alto rendimento e paralelismo, e muitos novos estudos têm sido realizados para explorar novos métodos de diagnóstico baseados em microarranjos genéticos. Embora o diagnóstico baseado em microarranjos genéticos ainda se encontre em fase de investigação, tem mostrado boas perspectivas de aplicação.
1.5. dactilografia
O mesotelioma pleural é geralmente classificado em tipos limitados e difusos com base no padrão de crescimento e na morfologia bruta, sendo os tipos limitados na sua maioria benignos e uns poucos malignos de baixo grau, e os tipos difusos originários da própria pleura, que são quase sempre altamente malignos. Existem normalmente quatro tipos de tecido: (1) epitelial, que representa cerca de 40% dos casos e está frequentemente associado à efusão pleural e tem um bom prognóstico; (2) sarcomatoso, que representa cerca de 20% dos casos e normalmente não está associado à efusão pleural e tem o pior prognóstico; (3) misto, que representa cerca de 35% dos casos; e (4) hiperplasia do tecido conjuntivo, que é o tipo menos comum, que representa cerca de 5% dos casos.
1.6, Encenação
A fim de prever o prognóstico do doente e orientar o tratamento, os investigadores tentaram vários métodos de encenação. Em 1990, a União Internacional contra o Cancro (IUAC) propôs um método de estadiamento baseado no estadiamento aplicável de outros tumores, que foi aperfeiçoado empiricamente pela Sociedade Internacional para o Mesotelioma em 1994 para fornecer uma descrição mais detalhada e científica do estadiamento e para avaliar o estadiamento em relação ao prognóstico a longo prazo e à sobrevivência dos pacientes. ensaios clínicos prospectivos para avaliar novos tratamentos. Embora o estadiamento dos pacientes por imagem seja essencial, o estadiamento correcto para a maioria dos pacientes só pode ser determinado por cirurgia.
2. estado actual e progresso no tratamento
Embora existam várias abordagens ao tratamento do mesotelioma pleural, tais como cirurgia, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia, até à data não existem provas que sugiram qual a melhor abordagem. Os tratamentos convencionais existentes apenas melhoraram a qualidade de sobrevivência e prolongaram a sobrevivência de forma limitada. Contudo, nos últimos anos, tratamentos multidisciplinares e abrangentes mostraram resultados encorajadores, e alguns novos tratamentos estão sob investigação intensiva, trazendo uma nova esperança ao tratamento do mesotelioma pleural.
2.1 Cirurgia e radioterapia
O objectivo da cirurgia é remover o tumor para aliviar a angústia respiratória e aumentar a eficácia das medidas terapêuticas adjuvantes. A pneumonectomia total extrapleural e a pleurodese parcial são os dois métodos cirúrgicos mais comummente utilizados. O primeiro exige a remoção completa da pleura mural e visceral afectada, pulmão, diafragma e parte do pericárdio, que é altamente invasivo e tem uma elevada taxa de mortalidade perioperatória. Esta última requer a remoção (remoção) da maior quantidade possível da pleura visceral e mural, preservando simultaneamente o tecido pulmonar, e é relativamente menos invasiva e amplamente utilizada na prática clínica. O tempo médio de sobrevivência é de 13 meses.
Os principais objectivos da radioterapia para mesotelioma pleural são: radioterapia profiláctica para evitar a implantação de células tumorais metastáticas durante a toracoscopia ou a remoção de drenos torácicos; alívio sintomático; e terapia adjuvante pós-cirúrgica como parte de um tratamento abrangente. A necessidade de ter plenamente em conta a protecção dos órgãos vitais circundantes tais como o coração, pulmões, esófago e medula espinal ao administrar radioterapia ao tórax aumenta a dificuldade de dar doses adequadas de radiação, evitando ao mesmo tempo complicações graves. Para pacientes em fases iniciais, doses elevadas de radioterapia torácica após tratamento cirúrgico completo podem reduzir a taxa de recidiva local e aumentar o tempo de sobrevivência.
2.2 Quimioterapia
Os principais objectivos da quimioterapia são aumentar a sobrevivência global, melhorar a qualidade de vida e aliviar os sintomas do tumor. Apenas alguns agentes quimioterápicos obtiveram até agora bons resultados.
2.2.1 Quimioterapia combinada com cisplatina e agentes anti-folatos
A combinação de cisplatina com agentes antifolatos (pemetrexed, raltitrexed) alcançou melhores resultados do que regimes quimioterápicos anteriores e tornou-se um importante desenvolvimento de investigação em quimioterapia.
2.2.2 Quimioterapia de agente único
Numerosos ensaios não aleatórios mostraram que a quimioterapia convencional de agente único é menos eficaz. A adriamicina é o agente único mais estudado em quimioterapia, mas a sua taxa de resposta terapêutica é de apenas 15%, com um tempo médio de sobrevivência de 7-13 meses, enquanto outras quimioterapias de agente único como a carboplatina, a ciclofosfamida, a isociclofosfamida e o paclitaxel têm uma taxa média de resposta terapêutica de 10%-20%. Novos agentes quimioterápicos que surgiram nos últimos anos, tais como a antraciclina lipossomal, a gemcitabina e a pemetrexed também têm uma eficácia insatisfatória como agentes isolados. O Pemetrexed é um inibidor de folato multidireccionado que funciona inibindo uma variedade de enzimas dependentes do folato, com uma taxa de resposta global de apenas 14% quando aplicado sozinho.
2.2.3 Quimioterapia combinada
A maioria dos regimes de quimioterapia combinada são baseados em antibióticos antraciclínicos ou medicamentos à base de platina, e a maioria destes regimes tem uma taxa de resposta inferior a 20% com uma sobrevivência média de 6-12 meses.
2.3 Terapia com alvos moleculares
A terapia com objectivos moleculares fez importantes progressos no cancro do pulmão de células não pequenas e espera-se que a terapia com objectivos moleculares também proporcione um raio de esperança. Embora uma variedade de terapias orientadas tenha sido experimentada na investigação, os resultados têm sido insatisfatórios e a viabilidade clínica das terapias orientadas molecularmente aguarda um estudo mais aprofundado.
2.4 Imunoterapia e terapia genética
A imunoterapia e a terapia genética são utilizadas para induzir perturbações nas respostas imunitárias celulares e humorais, afectando assim a resposta imunitária contra tumores. A imunoterapia actual envolve normalmente a administração sistémica ou tópica de interferão ou interleucinas no peito, mas os resultados clínicos têm sido mistos. O tratamento local pode inibir a produção e promover a absorção de efusões pleurais, reduzir a produção de efusões encapsuladas e melhorar a qualidade de sobrevivência dos pacientes. A termochemoterapia de infusão torácica é frequentemente utilizada. A termochemoterapia é uma combinação de calor e quimioterapia, utilizando o efeito biológico do calor para matar células tumorais e melhorar o efeito anti-tumoral dos medicamentos quimioterápicos, desempenhando os dois um papel sinérgico anti-tumoral. Actualmente, o efeito do tratamento local tem sido relatado de forma inconsistente, e é necessária uma investigação mais aprofundada.
3. conclusão e perspectivas
O mesotelioma pleural é altamente maligno, progride rapidamente e ainda carece de tratamento eficaz, mas a sua incidência está a aumentar e espera-se que atinja o seu pico em 2010-2020, o que coloca novos desafios, tais como o papel da cirurgia pode ser confirmado por ensaios aleatórios? O papel da radioterapia no tratamento irá ser confirmado no futuro? A quimioterapia de combinação pemetrexada e cisplatina melhorou as taxas de resposta e fez grandes progressos, mas será que existem melhores regimes de quimioterapia de combinação? Qual é a viabilidade e o futuro clínico da imunoterapia, da terapia genética e da terapia orientada? Há muitas questões que precisam de ser examinadas em maior profundidade. Embora ainda haja falta de evidência médica baseada em evidências, pode-se prever que um modelo de tratamento multidisciplinar e integrado será a direcção futura da investigação no mesotelioma pleural. Nos próximos 2-3 anos, espera-se que os grandes ensaios clínicos internacionais actualmente em curso forneçam informações úteis para o tratamento do mesotelioma pleural e sejam dignos das nossas expectativas.