O diagnóstico de mesotelioma pleural maligno é muito difícil porque a doença pode desenvolver-se 30 a 40 anos após a exposição ao amianto. Para obter um diagnóstico precoce e fiável do mesotelioma pleural maligno, as directrizes recomendam que todos os pacientes suspeitos sejam submetidos a toracoscopia, excepto em casos com contra-indicações de cirurgia e aderências pleurais.
Em aproximadamente 10% dos casos, os métodos de coloração padrão não produzem resultados satisfatórios, pelo que devem ser utilizados marcadores imunohistoquímicos específicos no momento da biópsia pleural.
O estado físico do paciente e o subtipo de tecido são os únicos e importantes factores de prognóstico clínico. O mesotelioma pleural maligno é altamente resistente à quimioterapia e apenas alguns pacientes podem ser submetidos a cirurgia radical.
Factores de risco
Amianto
O amianto é o principal factor causador do mesotelioma pleural maligno e consiste em seis minerais silicatos que formam fibras muito finas: ciliophorite, crocidolite, amosite, antofilite, tremolite e actinolite. Serpentina, amosite e crocidolite são todos amplamente utilizados na indústria. A maior parte da exposição ao amianto está relacionada com o trabalho.
O mesotelioma ambiental está associado a exposições naturais em algumas áreas, tais como a presença do amianto no solo como componente geológica. Em algumas áreas, as pessoas eram expostas pintando as paredes das suas casas com amianto, ou vivendo perto de minas de amianto ou fábricas de amianto. Os familiares dos trabalhadores do amianto ficam frequentemente doentes devido à exposição ao amianto nas roupas de trabalho dos trabalhadores.
Todos os indivíduos expostos ao amianto estão expostos a um risco elevado. O período médio de incubação do mesotelioma pleural maligno é de aproximadamente 40 anos (15 a 67 anos) após a exposição ao amianto, sendo os períodos de incubação superiores a 15 anos responsáveis por 99% de todos os casos. Na maioria dos casos, as placas pleurais são um sinal de exposição ao amianto e tem sido relatada uma forte associação com o risco de mesotelioma, embora alguns estudos tenham concluído que não há correlação entre os dois. Globalmente, não há provas claras de que as placas pleurais por si só estejam associadas a um risco acrescido de mesotelioma pleural.
Mais de 80% dos pacientes masculinos com mesotelioma pleural maligno tinham um historial de exposição ao amianto, mas nos pacientes femininos, havia pouco historial de exposição ao amianto. Existe uma clara relação de dose entre a exposição ao amianto e o mesotelioma pleural maligno, mas a doença pode ocorrer em pessoas expostas a pequenas doses de amianto.
O mesotelioma pleural maligno ocorre principalmente através da exposição profissional ao amianto, mas também pode ocorrer através da exposição profissional indirecta ou exposição ambiental ao amianto. A maioria das fibras anfibólias, particularmente a crocidolite, amosite e tremolite, são mais cancerígenas do que as fibras fibrosas de serpentina.
Outros factores
Além do amianto, outros potenciais factores patogénicos ou cofactores para mesotelioma pleural maligno incluem a exposição a outras fibras naturais (por exemplo, zeólito grosseiro, anfibólio flúor) ou fibras artificiais (cerâmica refractária), bem como a radiação ionizante e o vírus vacuolar símio 40 (SV40). O tabaco, por outro lado, não tem um papel significativo no desenvolvimento do mesotelioma.
Não há provas de que as fibras artificiais, tais como fibras de lã mineral (lã de rocha, lã de vidro, lã de escória), sejam pleurotóxicas nos seres humanos. Os factores genéticos podem aumentar a susceptibilidade e assim contribuir para a formação de mesotelioma pleural.
Epidemiologia
A incidência de mesotelioma pleural maligno varia consideravelmente em diferentes países do mundo, variando de 7 por milhão (Japão) a 40 por milhão (Austrália) por ano, principalmente em relação ao consumo de amianto nestes países ao longo das últimas décadas. Na Europa, a incidência de mesotelioma pleural maligno é de cerca de 20 por milhão.
Tratamento
Tratamento cirúrgico
O objectivo da cirurgia é aliviar a atelectasia induzida por compressão, removendo o tecido tumoral da camada visceral. A hipoventilação restritiva e a dor na parede torácica podem ser aliviadas através da remoção do tecido tumoral mural. Este procedimento pode ser realizado através de cirurgia de coração aberto ou cirurgia toracoscópica assistida por televisão fechada (VATS), sendo o VATS preferido. a pleurectomia parcial/excisão não alcança a cura mas proporciona alívio, particularmente em pacientes para os quais a fixação pleural química falhou e que têm uma síndrome de atelectasia.
A cirurgia radical é definida como a remoção de todos os tumores visíveis a olho nu de uma metade do tórax. Isto pode ser conseguido removendo toda a pleura, pulmão, pericárdio, diafragma e realizando a dissecção dos gânglios linfáticos sistémicos por pneumonectomia extrapleural. Estudos demonstraram que a sobrevida média dos pacientes após cirurgia radical é de 20 a 24 meses e a taxa de mortalidade pós-operatória é reduzida para 5%, enquanto a taxa de recidiva é elevada em cerca de 50%.
Radioterapia
O principal objectivo da radioterapia paliativa é aliviar a dor e pode ser considerada para pacientes com dor devido à invasão da parede torácica. Contudo, a radioterapia profiláctica continua a ser controversa. Em contraste, a informação sobre radioterapia pós-operatória limita-se a estudos retrospectivos. A radioterapia não é recomendada após pleurectomia ou dissecção. São necessários mais estudos aprofundados sobre o papel da radioterapia no mesotelioma pleural maligno.
Quimioterapia
Existe actualmente apenas um estudo randomizado que avalia a eficácia da quimioterapia no mesotelioma pleural maligno. Não foi observada qualquer diferença de sobrevivência entre os grupos de quimioterapia e placebo, excepto no caso de uma vantagem de sobrevivência encontrada no subgrupo vincristina. Estudos demonstraram que a quimioterapia combinada incluindo agentes cisplatados e anti-folatos, pemetrexados ou raltitrexados melhora a sobrevivência do paciente.
A sobrevivência média foi significativamente mais longa nos grupos cisplatina combinada com pemetrexed (12,1 meses) ou cisplatina combinada com raltitrexed (11,4 meses) do que o habitualmente relatado na literatura (7-9 meses) Outros regimes de quimioterapia foram: cisplatina combinada com etoposide, cisplatina combinada com doxorubicina, cisplatina combinada com gemcitabina, cisplatina combinada com interferon, e oxaliplatina combinada com raltitrexed (ou gemcitabina ou vincristina). O curso óptimo da quimioterapia não é conhecido. Os pacientes podem ser tratados novamente com o mesmo regime de quimioterapia após a quimioterapia de primeira linha se os sintomas clínicos melhorarem e a doença se resolver e recair.
Agentes biomoduladores
Interferon e interleucinas são os principais agentes experimentais no tratamento biológico do mesotelioma maligno. Actualmente, não foi encontrada qualquer eficácia para monoterapia com estes dois agentes e não são recomendados para utilização fora dos ensaios clínicos. A dosagem, o método de administração (intrapleural, subcutânea, intramuscular e intravenosa), o tipo de fármaco e a fase da doença variam entre ensaios clínicos, pelo que os resultados destes estudos têm de ser interpretados com cautela.
Terapias orientadas
Algumas terapias biologicamente direccionadas demonstraram eficácia em cancros pulmonares, do cólon e do peito, mas poucos estudos foram aplicados ao mesotelioma maligno. Os medicamentos que foram testados incluem o seguinte.
(i) Talidomida (droga anti-angiogénica): ensaios clínicos mostraram >6 meses de doença estável e uma sobrevida mediana de 230 dias em doentes tratados.
②Bevacizumab (anticorpo monoclonal, inibidor do factor de crescimento endotelial vascular): um estudo mostrou que o tratamento com cisplatina + gemcitabina não melhorava os resultados quando combinado com bevacizumab.
③ Gefitinib: estudos demonstraram que o gefitinib não é eficaz em doentes com mesotelioma maligno.
④ Imatinib: Os estudos disponíveis sugerem que é ineficaz no mesotelioma maligno.
⑤ Erlotinib: Nenhuma remissão objectiva foi observada em doentes em estudos clínicos de fase II.
A eficácia pode ser avaliada por critérios clínicos (controlo dos sintomas e qualidade de vida), critérios de imagem, e critérios de sobrevivência (tempo de progressão da doença e sobrevivência global).
A cirurgia por si só não pode curar o mesotelioma maligno, uma vez que 1 a 2 cm da camada pleural interna (especialmente no pericárdio e no mediastino) na borda não pode ser removida. Portanto, considera-se agora que no tratamento do mesotelioma pleural maligno, todas as operações cirúrgicas são R1 (com tumor residual na extremidade cortada), que é a base teórica para um tratamento abrangente.
Além disso, a radioterapia de toda a metade da parede torácica é limitada devido à presença de órgãos vitais, tais como os pulmões bilaterais, o fígado e especialmente o coração, além da medula espinal e do esófago. É portanto difícil implementar a irradiação com uma dose total de mais de 54 Gy para um volume tão grande, uma vez que requer técnicas de tratamento enxuto e orientação através do que o cirurgião e patologista vêem.
Indicações
Antes de se submeter a qualquer tratamento combinado de múltiplas modalidades, o paciente deve submeter-se aos seguintes exames e satisfazer as condições apropriadas
(i) Exame físico: nenhum sinal de crescimento de tumor nas costelas ou abdómen, enquanto a atrofia torácica unilateral é um sinal de doença avançada.
②Pulmonary testes de função: Os valores da função pulmonar devem ser adequados à vida normal após pneumonectomia.
(iii) Deve estar presente uma reserva adequada da função cardíaca sem hipertensão pulmonar e arritmias.
④Line exame: pode ser excluída a propagação para além do tórax até ao diafragma, a propagação para o lado contralateral e a propagação com múltiplos pontos de envolvimento.
⑤ Exame histológico: O melhor subtipo histológico de prognóstico do mesotelioma maligno é o tipo epitelial.
(vi) Género: Não há dados sólidos que confirmem como os resultados do tratamento diferem entre os géneros.
Controlo dos sintomas
Gestão da dor A dor causada pelo mesotelioma é geralmente o resultado de uma combinação de dor prejudicial, dor neuropática e factores inflamatórios. O controlo da dor deve seguir os princípios da gestão da dor causada pelo cancro. Para além da utilização de opiáceos, os pacientes necessitam frequentemente de alívio da dor adjuvante. Para dores causadas por pequenos nódulos tumorais, é recomendada a aplicação de radioterapia paliativa.
Tratamento da dispneia
A aspiração repetida do líquido pleural deve ser evitada se a fixação pleural tiver sido realizada no início da doença, ou até o líquido pleural formar uma inclusão e/ou o pulmão ser fixado e a expansão pulmonar completa não for possível. Em pacientes com efusões pleurais recorrentes que são muito fracos, aspiração repetida ocasionalmente ou drenagem intratorácica é a gestão mais prática. A fixação pleural é eficaz na prevenção de efusões pleurais recorrentes e pode ser preferida ao talco estéril. A fixação pleural é geralmente mais eficaz quando realizada no início do curso da doença, mas não deve ser realizada até que se tenha obtido tecido suficiente para o diagnóstico. Pequenas doses de morfina oral são eficazes para reduzir a sensação de dispneia e podem também reduzir a ansiedade associada. O oxigénio pode ser útil, mas só deve ser utilizado na presença de saturação reduzida de oxigénio.
Tratamento de outros sintomas
Para a tosse, devem ser utilizados antitússicos, tais como xarope de codeína ou forcodina. É importante descartar ou tratar co-morbilidades como infecções pulmonares ou insuficiência cardíaca, cuidando de suplementos de alta energia, comendo refeições mais pequenas, tratando infecções orais por candida e evitando a desidratação e a obstipação. Para suar, isto pode ser melhorado adicionando ou removendo roupas, usando um ventilador, e tomando medicamentos como a cimetidina. A dificuldade em engolir pode ser devida a infecção oral por Candida ou compressão externa do esófago por um tumor. Fluconazole é eficaz no tratamento de Candida. A obstipação é causada por inactividade e má alimentação e é uma consequência inevitável da ingestão de opiáceos. Os laxantes devem ser utilizados de forma agressiva e regular. A obstipação é também um sinal de tumor espalhado através do diafragma para a cavidade peritoneal. Como efeito secundário da quimioterapia, os pacientes podem experimentar vómitos, que são tratados eficazmente com antieméticos. O vómito também pode ser causado por efeitos secundários opióides analgésicos e uma mudança de medicação pode ser eficaz.