O hipoparatiroidismo, referido como paratiroidismo, é uma síndrome clínica em que a produção da hormona paratiróide (PTH) é reduzida e/ou disfuncional. As condições clínicas mais comuns incluem hipoparatiroidismo idiopático, hipoparatiroidismo secundário, hipoparatiroidismo hipomagnesémico e hipoparatiroidismo neonatal. Outras condições raras incluem pseudo-paratiroidismo, pseudo-pseudo-paratiroidismo e hipoparatiroidismo pseudo-idiopático. Caracteriza-se pelo aumento da excitabilidade neuromuscular, hipocalcemia, hiperfosfatemia e soro PTH reduzido ou não medido. A condição também pode ser devida a uma resposta defeituosa das células alvo ao PTH e é referida como pseudo-hipoparatiroidismo.
I. Etiologia do hipoparatiroidismo
1. secreção insuficiente de PTH
(1) Hipoparatiroidismo cirúrgico: Qualquer cirurgia ao pescoço, incluindo a remoção da glândula tiróide, glândulas paratiróides ou tumores malignos no pescoço, pode causar hipoparatiroidismo pós-operatório devido à produção inadequada de PTH como resultado da remoção das glândulas paratiróides, lesão ou comprometimento do fornecimento de sangue, cuja incidência varia de acordo com a extensão e duração da cirurgia e a experiência técnica do cirurgião.
(2) Hipoparatiroidismo idiopático: pode ser familiar ou esporádico de acordo com o modo de início, e precoce ou tardio de acordo com a idade de início, sendo o mais comum o esporádico tardio de início. A causa da destruição glandular não é clara, tendo a maioria dos doentes apenas atrofia paratiróide e alguns com endocrinopatia autoimune poliglandular. A maioria dos pacientes com doença de início precoce são familiares e o modo de herança não é conhecido, a maioria acredita que é autossómico recessivo.
(3) Paratiroidismo funcional: pode ocorrer uma diminuição reversível da síntese e/ou libertação de PTH.
(4) Outras causas de hiposecreção de PTH: o cancro paratiróide metastático pode causar destruição invasiva das glândulas paratiróides, sendo o tumor primário mais comum o cancro da mama; hipoparatiroidismo farmacológico, como a quimioterapia oncológica; e displasia tímica congénita. O timo e as glândulas paratiróides estão ausentes devido à disgénese congénita dos sacos branquiais III e IV, e na maioria das vezes morrem dentro de 1 a 2 anos de idade devido a hipocalcemia grave e/ou infecção; perturbações da deposição de ferro. Se houver hemocromatose e transfusão excessiva de sangue, pode ocorrer destruição infiltrativa das glândulas paratiróides para além da insuficiência gonadal e pancreática β; a hepatomegalia pode também infiltrar-se nas glândulas paratiróides e causar a sua hipofunção.
2. PTH biologicamente inativo
3. resistência PTH – pseudo-hipoparatiroidismo
II. manifestações clínicas de hipoparatiroidismo
Os sintomas do hipoparatiroidismo dependem do grau e da duração da hipocalcemia. No entanto, a taxa de declínio do soro também desempenha um papel importante.
1. hipocalcemia
Entorpecimento e formigueiro nas extremidades dos dedos ou boca, espasmos musculares nas mãos, pés e face, seguido de contracções das mãos e pés (o soro de cálcio é normalmente inferior a 2 mmol/L), tipicamente manifestado por forte retracção interna dos polegares bilateralmente, flexão das articulações metacarpofalângicas, extensão das articulações falangeais dos ombros, flexão das articulações do pulso e cotovelo, formando uma garra de águia, e por vezes extensão tónica de ambos os pés. As articulações do joelho e da anca são flexionadas. Pode haver dor durante o ataque, mas as convulsões são agravadas pela forma terrível e o doente fica frequentemente invulgarmente assustado; alguns doentes, especialmente crianças, podem ter convulsões ou convulsões epileptiformes generalizadas. Se não for acompanhada de convulsões, pode muitas vezes ser mal diagnosticada como uma grande convulsão maligna. Laringoespasmo e chiado podem também acompanhar uma torsade de pointes apreensão, que pode ser desencadeada por falta de oxigénio. Alguns pacientes com doença ligeira ou prolongada nem sempre apresentam convulsões das mãos e dos pés.
Para além do acima referido, a hipocalcemia pode também causar as seguintes manifestações. As cefalografias podem revelar a calcificação dos meridianos basais na maioria dos pacientes, e podem estar presentes sintomas neurológicos extra-piramidais, incluindo os típicos da doença de Parkinson. A correcção da hipocalcemia pode levar a uma melhoria dos sintomas. Um pequeno número de doentes pode apresentar um aumento da pressão intracraniana e papiloedema óptico.
2. hipotiroidismo crónico
Os pacientes podem desenvolver sintomas neurológicos, incluindo irritabilidade, agitação, depressão ou psicose. As crianças têm frequentemente atraso mental e perturbações do desenvolvimento dentário.
3. cataratas
As cataratas são mais comuns nesta doença e podem afectar seriamente a visão. A correcção da hipocalcemia pode impedir o desenvolvimento de cataratas. O hipoparatiroidismo crónico causa pele seca, escamosa, cristas de agentes longitudinais nas unhas, cabelo áspero e seco que cai facilmente e infecções por Candida. Estes sintomas também melhoram quando o cálcio sanguíneo é corrigido. Um tempo de QT prolongado pode ser detectado no exame de ECG e as alterações do ECG desaparecem depois do soro de cálcio ser corrigido.
Testes de hipoparatiroidismo
1. testes laboratoriais
(1) Diminuição do cálcio sanguíneo e aumento do fósforo sanguíneo: a deficiência de PTH pode reduzir o papel dos osteoclastos e diminuir a mobilização óssea de cálcio.
(2) Diminuição do cálcio urinário e do fósforo: A diminuição do cálcio urinário no paratiroidismo é menos severa do que na condromalácia porque a primeira é secundária a uma diminuição do cálcio sanguíneo, enquanto na segunda, o PTH é maioritariamente aumentado no sangue, o que pode promover a reabsorção do cálcio pelos túbulos renais. Como o PTH inibe a reabsorção de fósforo pelos túbulos renais, a reabsorção urinária de fósforo aumenta e a excreção de fósforo diminui na deficiência de PTH.
(3) Medição do PTH sanguíneo: Clinicamente, a maioria do hipoparatiroidismo deve-se à deficiência de PTH e o PTH sanguíneo é inferior ao normal, mas alguns doentes podem também estar no intervalo normal porque a hipocalcemia no não-paratiroidismo tem um forte efeito estimulante nas glândulas paratiróides e existe uma correlação negativa significativa entre o baixo teor de cálcio sanguíneo e o PTH sanguíneo. No entanto, nas glândulas paratiróides que secretam PTH inactivo e no hipoparatiroidismo devido à resistência ao PTH, há um aumento compensatório da secreção de PTH, com um aumento da iPTH medida no primeiro e um aumento da PTH biologicamente activa medida no segundo.
(4) AMPc urinário: A diminuição do AMPc urinário é um indicador funcional do PTH, e por conseguinte, o AMPc urinário é maioritariamente inferior ao normal em doentes paratiróides.
(5) Fosfatase alcalina sérica normal: a ALP é elevada em doentes hiperparatiróides com alterações esqueléticas na fosfatase alcalina sérica. A ALP é normal em doentes com baixo paratiroidismo.
2. outros testes complementares
(1) Electrocardiograma: mostra o prolongamento do segmento ST, prolongamento do intervalo Q-T e alterações da onda T.
(2) Testes de imagem: cerca de 20% das radiografias cranianas mostram calcificação dos gânglios basais, e em alguns pacientes, calcificação da glândula pineal e do plexo coróide; as tomografias são mais sensíveis do que as radiografias e podem detectar calcificações intracranianas mais cedo e com mais frequência.
Diagnóstico do hipoparatiroidismo
Para o diagnóstico de hipoparatiroidismo, a vigilância clínica deve ser elevada. Para aqueles com histórico de cirurgia ao pescoço, insuficiência endócrina poliglandular, candidíase mucosa crónica da pele, cataratas, dormência e aperto dos dedos, e espasmos espontâneos e evocados dos músculos faciais ou mãos e pés, cálcio sanguíneo e fósforo devem ser medidos repetidamente. A presença de contracções típicas das mãos e pés, baixo cálcio sanguíneo, fósforo sanguíneo elevado e redução do cálcio e fósforo urinários sem insuficiência renal sugere fortemente o diagnóstico de hipoparatiroidismo.
V. Tratamento do hipoparatiroidismo
Deve ser adoptada uma dieta rica em cálcio e pobre em fósforo. Limitar a ingestão de produtos lácteos tais como leite, gema de ovo, couve-flor e outros alimentos ricos em fósforo. Evitar tanto quanto possível o uso de drogas que possam agravar a hipocalcemia, tais como contraceptivos, glucocorticóides, diazepam, fenitoína de sódio, fenobarbital (fenobarbital sódico) e outras preparações, e mesmo que sejam usadas, não devem ser usadas durante muito tempo.
Os doentes com hipocalcemia e contracções das mãos e pés devem ser tratados com injecções intravenosas de cálcio. Não utilizar grandes doses de cálcio porque a hipercalcemia torna o coração extremamente sensível aos glicosídeos cardíacos e é propenso a arritmias e mesmo a morte súbita, pelo que é melhor deixar de utilizar glicosídeos cardíacos.
3. os doentes com cálcio sanguíneo tão baixo quanto 2,0 mmol/L, mas sem contracções das mãos ou dos pés ou com apenas sintomas neuromusculares ligeiros, podem tomar apenas cálcio oral ou adicionar vitamina D ou seus derivados, sem necessidade de infusão de cálcio intravenoso.
4. é aconselhável controlar o cálcio sanguíneo do paciente a 2,13-2,25 mmol/L, com uma ingestão diária de cálcio de 3-6 g (1-2 g de cálcio elementar). Deve ser dada atenção à quantidade de cálcio elementar contida em cada suplemento de cálcio quando se utiliza cálcio.
5. para evitar a toxicidade da vitamina D, devem ser utilizadas doses mais pequenas de vitamina D.
6) Ao utilizar vitamina D e seus derivados, deve notar-se que a sua eficácia é influenciada por uma série de factores e deve ser tida em conta ao prescrevê-los clinicamente. Doses mais elevadas de vitamina D ou dos seus derivados podem facilmente causar hipercalcemia ou mesmo toxicidade da vitamina D. O efeito de vários derivados da vitamina D no metabolismo do cálcio e do fósforo depende da absorção intestinal, excreção renal e reabsorção óssea, pelo que o cálcio sanguíneo deve ser monitorizado de perto durante o tratamento e a dose ajustada de forma atempada.
7, pacientes como após o tratamento, o cálcio sanguíneo foi elevado, mas ainda tem um aumento do stress neurológico, deve ser considerada a possibilidade de hipomagnesemia, determinação atempada do magnésio sanguíneo. Não só cálcio ou vitamina D e seus derivados para aumentar a quantidade.
8, pós-operatória se acompanhada de hipotiroidismo, deve ser suplementada com hormona tiroidiana. Se acompanhado de hipoadrenocorticismo, o cortisol deve ser suplementado a tempo, mas é de notar que o cortisol e a vitamina D têm um efeito antagónico óbvio, e podem aumentar a excreção urinária de cálcio, reduzir a absorção intestinal de cálcio, agravar a hipocalcemia, por isso, se for utilizado cortisol, a dose de vitamina D e cálcio deve ser ajustada a tempo.
9. gel de hidróxido de alumínio pode ligar-se ao fosfato intestinal e estimular a síntese renal de 1,25-(OH)2D3, promovendo assim a absorção intestinal de cálcio; contudo, a ingestão a longo prazo de compostos de alumínio pode afectar a absorção de fósforo e interferir com o metabolismo do fosfato; reduzir o trifosfato de adenosina e afectar a actividade do PTH; causar excesso de alumínio ou toxicidade crónica do alumínio. Portanto, o alumínio deve ser utilizado com precaução ou não em doentes em doses elevadas de vitamina D.