1. definição e classificação do atraso mental Existem várias definições de atraso mental, mas atualmente existe uma convergência de entendimento. 1985 A OMS propôs a definição de RM: Durante o período de desenvolvimento, o funcionamento intelectual geral é significativamente inferior ao nível médio da mesma idade, acompanhado de défices nos comportamentos adaptativos, ou seja, existe uma clara deficiência na capacidade de adaptação às exigências diárias do ambiente social. Ou seja, os critérios duplos para o diagnóstico de RM são atualmente reconhecidos e amplamente utilizados. Uma vez que a definição de RM é determinada principalmente pelos dois aspectos do funcionamento intelectual e da capacidade de adaptação, a sua classificação também se baseia nestes dois aspectos. De acordo com o Quociente de Inteligência (QI)/Qociente de Desenvolvimento (QD) da criança, a RM pode ser classificada em quatro graus, nomeadamente, ligeiro, moderado, grave e extremamente grave: as crianças dos 0-6 anos utilizam os critérios de diagnóstico do QD: QD extremamente grave ≤ 25, QD grave ∼ 39, QD moderado ∼ 54, QD ligeiro ∼ 75 e QD moderado ∼ 54. Para crianças dos 0 aos 6 anos, os critérios de diagnóstico de QI são: QI extremamente grave ≤ 25, QI grave ∼ 39, QI moderado ∼ 54, QI ligeiro ∼ 75; para crianças > 6 anos, os critérios de diagnóstico de QI são: QI extremamente grave < 20, QI grave ∼ 34, QI moderado ∼ 49, QI ligeiro ∼ 69. No entanto, é necessário combinar isto com os resultados dos comportamentos adaptativos na avaliação diagnóstica. É habitual referir-se à MR moderada, severa e muito severa coletivamente como MR severa. A MR severa representa cerca de 1/4 a 1/3 da MR, começando frequentemente antes dos 6 anos de idade, e a maioria é causada por factores biomédicos, como doenças genéticas ou factores pré-natais, e é frequentemente acompanhada por outras anomalias, como deformidades faciais e epilepsia, o que torna mais fácil identificar claramente a etiologia do diagnóstico. A RM ligeira representa cerca de 2/3-3/4 da RM. É causada principalmente por factores psicossociais e culturais, sendo comummente encontrada em grupos economicamente desfavorecidos. Uma vez que, frequentemente, não há sintomas clínicos óbvios, a maioria dos casos não é detectada até à idade escolar e o diagnóstico etiológico é bastante difícil. As causas do atraso mental são muito complexas e podem ser classificadas de várias formas. Diferentes métodos de classificação podem ser úteis para o diagnóstico etiológico da RM na prática clínica. Atualmente, o método de classificação internacional mais uniforme e amplamente utilizado foi proposto pela OMS em 1985, que está dividido em dez categorias principais: ① infecções e envenenamento; ② lesão cerebral mecânica e hipóxia; ③ distúrbios metabólicos, nutricionais e endócrinos; ④ lesões cerebrais estruturais; ⑤ malformações congénitas ou síndromes hereditárias do cérebro; ⑥ aberrações cromossómicas; ⑦ factores perinatais; ⑧ doenças psiquiátricas associadas; ⑨ factores psicossociais; ⑩ deficiências sensoriais especiais e outros factores. defeitos e outros factores. De acordo com a natureza dos factores etiológicos, pode ser dividida em duas categorias: uma é de factores biomédicos, cerca de 90%, e uma é de factores psicossociais e culturais, cerca de 10%. De acordo com o tempo de ação dos factores etiológicos, estes podem ser divididos em três categorias: pré-natal, perinatal e pós-natal. De acordo com a presença ou ausência de sintomas clínicos evidentes, divide-se em duas categorias: (1) RM com sintomas clínicos, na sua maioria graves, incluindo principalmente doenças cromossómicas, doenças metabólicas genéticas, outras doenças e outras causas de sequelas neurológicas, etc.; (2) RM não acompanhada de sintomas clínicos evidentes, na sua maioria ligeiros e limítrofes, principalmente devido a factores psicossociais e culturais. Os factores genéticos incluem principalmente aberrações cromossómicas, síndromes genéticas e doenças metabólicas genéticas, etc. Os factores genéticos são os factores causais mais importantes para os doentes com RM/DD, representando cerca de 50%-70% dos casos com um diagnóstico etiológico claro, sendo as anomalias cromossómicas em número ou estrutura as mais importantes. Embora o número de crianças nascidas com doenças hereditárias tenha diminuído ligeiramente com a introdução dos testes pré-natais, do aconselhamento genético e da redução dos casamentos consanguíneos, estas doenças continuam a ser a principal causa de RM grave devido às suas opções de tratamento limitadas. Embora o tratamento das doenças genéticas seja ainda limitado e a maioria delas tenha um mau prognóstico, algumas DMI, como a fenilcetonúria, a degenerescência nuclear hepático-leguminosa, a acidúria metilmalónica, etc., podem obter um efeito terapêutico mais satisfatório através de uma intervenção precoce, pelo que o diagnóstico precoce e o tratamento atempado podem ainda salvar algumas das crianças afectadas. No caso de crianças com doenças hereditárias incuráveis, o diagnóstico precoce é também muito importante e, depois de a causa da doença ser claramente identificada, pode ser prestado aconselhamento genético à família e podem ser efectuados rastreios adequados da gravidez e diagnósticos pré-natais para reduzir o nascimento de crianças com deficiência, o que é de grande importância para reduzir os encargos para a família e a sociedade e para melhorar a qualidade da população. Por conseguinte, para as crianças com RM/DD que procuram a clínica, após uma história detalhada e um exame físico cuidadoso, é importante escolher testes laboratoriais adequados de acordo com as características clínicas da criança para esclarecer o diagnóstico etiológico numa fase precoce. Aberrações cromossómicas As doenças causadas por anomalias numéricas ou estruturais dos cromossomas são denominadas doenças cromossómicas, também conhecidas como síndromes de aberrações cromossómicas. As aberrações cromossómicas são responsáveis pela maior proporção de crianças com RM/DT, variando entre 4% e 28%. As aberrações cromossómicas envolvem frequentemente múltiplos genes, pelo que podem afetar a morfologia e a função de múltiplos órgãos e sistemas. As manifestações clínicas são diversas e, para além do atraso mental e do atraso no desenvolvimento, são frequentemente acompanhadas por múltiplas malformações, tais como características faciais especiais, malformações viscerais e esqueléticas. As aberrações cromossómicas que normalmente causam RM/DD incluem a síndrome 21-3, a síndrome 13-3, a síndrome de Turner, a síndrome 5p (síndrome de Cat-Call), a síndrome de Prader-Willi, a síndrome de Angelman e a síndrome do X frágil. A síndrome do X frágil tem sido a mais relatada na literatura nos últimos anos e, por isso, é aqui descrita como representante deste tipo de perturbação. A síndrome do X frágil (SXF), também conhecida como síndrome de Martin-Bell, é uma síndrome de atraso mental hereditário com uma taxa de prevalência que só perde para a síndrome 21-3, representando 30% das síndromes de atraso mental hereditário. O gene causador chama-se gene do atraso mental ligado ao X frágil tipo 1 (FMR-1), localizado em Xq27.3, que foi clonado localmente por Verkerk AJ et al. em 1991. A FXS é causada pela amplificação anormal das repetições CGG na extremidade 5' do gene FMR-1 ou pela metilação anormal das ilhas CpG, etc. A diferença de género na incidência de FXS é muito óbvia, e a incidência de FXS no sexo masculino foi relatada como sendo de 1/1500, sendo a proporção da incidência masculina para a feminina de 4~5:1, e quase todas as crianças afectadas no sexo masculino são gravemente retardadas mentalmente, enquanto apenas 30% das portadoras femininas são retardadas mentalmente, com apenas 30% a mostrarem atraso mental. Apenas 30% das mulheres portadoras apresentam atraso mental, o que é menos grave. Para além do atraso mental, a FXS pode estar associada a um rosto comprido, orelhas grandes, maxilares grandes e testículos grandes, etc. A FXS pode ser diagnosticada por métodos citogenéticos, hibridação Southern-blot e PCR, tendo sido também comunicados testes mais rápidos, simples e baratos, como a pesquisa rápida de anticorpos para a proteína FMR1 em esfregaços de sangue. O tratamento está atualmente em fase exploratória, o que torna importante o rastreio pré-natal do FXS. Em geral, os testes cromossómicos devem ser preferidos quando as crianças com MR/DD apresentam as seguintes condições: ① Malformações congénitas combinadas (por exemplo, malformações craniofaciais, malformações das mãos e dos pés, malformações viscerais, etc.); ② Doentes com MR/DD na família; e ③ Mães com histórias reprodutivas adversas: por exemplo, abortos espontâneos recorrentes, nados-mortos e natimortos. Devido à melhoria das técnicas de cultura celular e de coloração, o progresso contínuo da genética molecular promoveu o desenvolvimento de técnicas de localização cromossómica. Nos últimos anos, foi identificado um grande número de anomalias cromossómicas associadas à RM/DD. Uma vez que as anomalias cromossómicas nestas doenças são geralmente relativamente pequenas e difíceis de detetar com técnicas convencionais de bandeamento cromossómico, são descritas numa secção separada.