Como todos sabemos, a China é um grande país de hepatite, e o cancro do fígado, que é causado por cirrose do fígado e depois evoluiu para cancro do fígado, é responsável pelo terceiro lugar de incidência de cancro na China; porque o cancro do fígado começa insidiosamente e não tem sintomas clínicos específicos, juntamente com a localização do fígado nas profundezas do arco das costelas, a maioria deles já se encontra na fase intermédia e tardia quando são encontrados, pelo que o efeito do tratamento é fraco e o prognóstico não é bom, o que é a segunda maior causa de morte por cancro na China.
Os métodos actuais de tratamento do cancro do fígado incluem a ressecção cirúrgica, ablação por radiofrequência, terapia intervencionista, transplante hepático e quimioterapia, entre os quais o método mais comummente utilizado é a ressecção cirúrgica. Estudos demonstraram que a ressecção completa do segmento ou lóbulo hepático onde o tumor se encontra pode melhorar significativamente a taxa de sobrevivência pós-operatória e a qualidade de vida dos pacientes. Actualmente, a técnica da hepatectomia simples é extremamente madura e as complicações pós-operatórias são raras. Contudo, apenas 15%-25% dos doentes com cancro do fígado podem ser ressecados cirurgicamente na China devido ao diagnóstico tardio.
Um factor muito crítico que afecta a ressecção cirúrgica é o volume hepático residual reservado (Remanescente Fígado Futuro, FLR). O Remanescente Fígado Futuro (FLR) é o volume do fígado que permanece após a remoção do lóbulo onde o tumor se encontra. Em fígados normais, o FLR >25% deve ser mantido para satisfazer as necessidades do corpo; em doentes com cirrose, o FLR deve estar pelo menos acima dos 40%. Pacientes com menos deste valor para cirurgia são propensos a complicações pós-operatórias, tais como insuficiência hepática e síndrome do fígado pequeno, que podem mesmo pôr em perigo a segurança da vida.
Uma vez que a China é um grande país com hepatite B, 90% dos doentes com cancro do fígado são combinados com infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), e mais de 80% deles são combinados com vários graus de cirrose, o que tem requisitos mais elevados para o volume de fígado residual reservado (FLR). Actualmente, cerca de 10-30% dos pacientes são forçados a renunciar à cirurgia devido ao insuficiente volume de fígado residual reservado (FLR). O insuficiente volume de fígado residual reservado (FLR) tornou-se a chave para limitar a ressecção cirúrgica do cancro do fígado intermédio e avançado, e é também o maior desafio no tratamento do cancro do fígado actualmente.
Como promover o crescimento rápido e eficaz do volume de fígado residual reservado? Sabemos que o fígado tem uma forte capacidade regenerativa, e a teoria tradicional sugere que são necessários 6 meses ou mais para que uma pequena aba de fígado cresça 50% no corpo. Desde os anos 70 e 80, os estudiosos têm vindo a experimentar novos métodos para promover a regeneração hepática, tais como a embolização das veias portal (PVE) e a ligadura das veias portal (PVL), mas nenhum destes métodos pode alcançar uma promoção rápida e eficaz da regeneração do tecido hepático residual (FLR), e muitas vezes durante o período de espera, os pacientes perderam completamente a hipótese de ressecção cirúrgica devido ao alargamento e metástase do tumor.
Um procedimento foi primeiro relatado pelos médicos alemães Schnitzbauer et al. em 2012, e depois Santibanes e Clavien et al. deram o nome oficial a este novo procedimento: hepatectomia em duas etapas com associação de partição hepática e ligadura de veia porta (ligadura para hepatectomia escalonada ALPPS). Em resumo, o procedimento consiste em duas etapas principais. Na primeira etapa, ligadura de veia portal + dissecção in situ do fígado é realizada no lado afectado.
Ligando os ramos da veia portal do lado afectado, o fornecimento de sangue ao tumor é bloqueado, e depois os lobos direito e esquerdo do fígado são completamente divididos para isolar o fluxo sanguíneo entre o lado do tumor e o lado saudável. Devido à grande quantidade de fluxo de sangue e factores nutritivos que entram no tecido hepático do lado reservado, a proliferação do tecido hepático restante pode ser induzida rapidamente. Na segunda etapa, o exame CT é realizado uma a três semanas após a cirurgia para compreender a proliferação do tecido hepático remanescente e calcular o volume hepático residual reservado (FLR), e a hepatectomia radical é concluída electivamente quando o valor alvo é atingido. Este procedimento pode induzir rapidamente a proliferação do tecido hepático restante e aumentar o volume hepático em 60-90% em cerca de 1-4 semanas.
Os aspectos inovadores e científicos deste procedimento são.
(i) A ligação da veia porta do lado afectado do fígado seguida de dissecção in situ do parênquima hepático entre o lado doente e saudável pode causar perda do fluxo de sangue portal para o lado afectado do fígado o que, por sua vez, leva à atrofia do lóbulo hepático afectado e ao aumento exponencial do lado saudável do fígado devido a uma redistribuição maciça do fornecimento de sangue e de factores nutritivos.
(ii) Devido à formação de neovascularização e à persistência da perfusão interlobular impedida pela off-segmentação do parênquima hepático, é possível obter uma elevada taxa de aumento do tecido hepático remanescente aproximando-se da off-segmentação completa do parênquima hepático.
(iii) Uma vez que a veia portal está ligada, esta via de metástase tumoral através da veia portal pode ser isolada; e o parênquima hepático está isolado, esta via de metástase tumoral através do parênquima hepático pode ser isolada.
④Since o fígado do lado afectado não é removido temporariamente, o fluxo sanguíneo da artéria e da veia hepática é ainda preservado, e esta parte do fígado não será necrótica e pode manter certas funções fisiológicas durante o período de transição para satisfazer as necessidades do corpo.
Como com qualquer coisa nova, há sempre desvantagens e vantagens, e o mesmo se aplica ao procedimento ALPPS. Este procedimento inovador pode promover rápida e eficazmente a proliferação do volume hepático residual reservado (FLR), criando uma oportunidade de cura radical para muitos pacientes com cancro hepático intermédio a avançado que, de outra forma, se perderiam para a ressecção cirúrgica. No entanto, este procedimento é complicado, mais traumático, com tempo de operação mais longo, hemorragia intensa, e muitas complicações, e os pacientes enfrentam dois golpes cirúrgicos num curto período de tempo, pelo que o risco é elevado.
Revendo a literatura, há poucos relatórios sobre ALPPS no país e no estrangeiro, e o maior número de casos é de apenas 48. A taxa de complicações da ALPPS é de 16-64%, e a taxa de mortalidade operatória é tão elevada como 12%-23%. A fuga da bílis é uma das complicações mais comuns após a hepatectomia e leva frequentemente a uma infecção abdominal. Especialmente em doentes com cirrose, a infecção é frequentemente uma das principais causas de falência hepática pós-operatória e morte. A infecção também tem sido relatada na literatura como uma das principais causas de morte. No nosso departamento, realizámos recentemente 7 casos de ALPPS, dos quais 1 caso (14%) foi fatal, e a causa de morte foi também devida a insuficiência hepática causada por infecção. Os outros 3 casos tinham também diferentes graus de infecção abdominal.
Ao mesmo tempo, especialistas médicos estão a fazer alguns esforços e tentativas para minimizar as complicações cirúrgicas, preservando ao mesmo tempo o volume hepático restante reservado para o crescimento eficiente e rápido da ALPPS. Por exemplo, alguns estudiosos tentaram colocar rotineiramente drenos de descompressão biliar durante a cirurgia da fase I para evitar a ocorrência de fugas biliares secundárias à infecção abdominal. Alguns estudiosos tentam realizar a primeira fase da cirurgia sob laparoscopia para minimizar o trauma para o paciente e promover a recuperação pós-operatória; outros defendem o uso do torniquete hepático em vez da dissecção do parênquima hepático, que pode efectivamente reduzir a hemorragia causada pela cirurgia para reduzir as complicações pós-operatórias e a mortalidade, etc., e obtiveram certos resultados.
A ablação por radiofrequência (RFA) tem sido realizada no nosso departamento desde os anos 90 para o tratamento do cancro do fígado, e mais de 4500 casos foram concluídos, atingindo o nível avançado internacional na prática clínica e inovação teórica. Como tratamento comprovado para pequenos cancros do fígado, a tecnologia de ablação por radiofrequência é agora amplamente utilizada em todo o mundo. O efeito único de selagem térmica da RFA (que pode selar completamente os vasos sanguíneos com diâmetro inferior a 5mm) pode ser utilizado como coadjuvante da hepatectomia, ou seja, para estabelecer primeiro uma banda sem sangue em torno do tumor e depois remover o tumor.
Actualmente, realizámos a hepatectomia assistida por RFA para tratar mais de 300 casos de carcinoma hepatocelular combinado com esclerose hepática, que tem as características de cirurgia rápida e fácil, menos sangramento e menos complicações. Combinando as nossas próprias vantagens, o nosso departamento combina de forma inovadora a ablação por radiofrequência (RFA) e ALPPS, utilizando a tecnologia de ablação por RF em vez do método de dissecção do parênquima hepático, que também estabelece uma banda sem sangue completa entre o parênquima hepático do lado doente e saudável, e evita a formação de dissecção hepática, reduz a ocorrência de fugas biliares e hemorragias, encurta o tempo de operação, e reduz grandemente as complicações da operação. Nomeámos esta nova técnica como “Partição hepática assistida por rádio-frequência com ligadura de veia Portal para hepatectomia escalonada RALPPS).
O procedimento modificado de RALPPS PPS tem as seguintes vantagens.
O procedimento para evitar traumas hepáticos e reduzir a fuga e infecção da bílis tem as seguintes vantagens.
1. evitar o traumatismo hepático e reduzir a incidência de fugas e infecção da bílis. Mais importante ainda, não há traumatismo hepático durante a primeira fase deste procedimento, o que elimina completamente a fuga da bílis e reduz eficazmente a incidência de infecção, estabelecendo uma boa base para a segunda fase da ressecção radical do tumor. Isto é incomparável com o procedimento clássico de ALPPS.
2. Fácil de implementar, menos tempo consumido e resultados fiáveis. Combinado com o “elevador do fígado à volta do fígado”, uma zona completa sem sangue pode ser eficazmente estabelecida entre o lado doente e o lado saudável do fígado. O tempo de operação pode ser controlado dentro de 1,5-3 horas, em comparação com 4-6 horas ou mesmo mais para a ALPPS clássica. Este procedimento pode reduzir consideravelmente o tempo de operação e anestesia e facilitar a recuperação do paciente.
3. Reduz a dificuldade técnica, reduz a hemorragia cirúrgica e melhora a segurança ao transformar a complexidade em simplicidade. O procedimento clássico de ALPPS baseia-se na técnica de hepatectomia de abordagem anterior. No processo de dissecção do parênquima hepático, o controlo da hemorragia da veia hepática é um grande problema, exigindo que o cirurgião tenha uma capacidade de cirurgia hepática extremamente requintada e uma experiência rica, e o menor descuido pode levar a uma hemorragia incontrolável. Este procedimento requer apenas a inserção de uma agulha de radiofrequência no tecido hepático para estabelecer a banda isquémica, e o volume de hemorragia é de apenas 5-10 ml durante a coagulação de radiofrequência, o que reduz grandemente a quantidade de hemorragia cirúrgica e melhora a segurança do procedimento.