A vasectomia é uma malformação congénita do sistema reprodutor masculino e é uma causa importante de azoospermia obstrutiva e infertilidade masculina.
Visão geral.
A vasectomia é uma malformação congénita do sistema reprodutor masculino e é uma causa importante de azoospermia obstrutiva e infertilidade masculina. Foi identificado já em meados do século XVIII, mas devido a limitações nos instrumentos de diagnóstico, apenas 25 casos foram notificados em todo o mundo até à primeira metade do século XX. Desde então, com a melhoria das técnicas utilizadas no diagnóstico e tratamento da infertilidade masculina, o número de casos notificados tem vindo a aumentar. Desde 1985 até ao presente, foram comunicados mais de 170 casos na China, bem como estudos sobre o tratamento. No entanto, a etiologia da doença ainda tem de ser elucidada. Na última década mais ou menos, à medida que a etiologia da doença tem sido gradualmente explorada, a relação entre vas deferens e fibrose cística tem recebido uma atenção generalizada e o estudo aprofundado desta última levou a uma compreensão preliminar da base biológica molecular dos vas deferens congénitos.
Epidemiologia
A vasectomia é o tipo mais comum de deformidade dos vasos sanguíneos. Desde a sua primeira descoberta por John Hunter em 1755, o número de casos notificados tem vindo a aumentar ano após ano. Até à data, foram notificados cerca de 200 casos na China, e os relatos estrangeiros de azoospermia obstrutiva são responsáveis por 6%-14% da infertilidade masculina. Em 1985, a China relatou 1.310 casos de infertilidade masculina em que a vasectomia representou 1,15%, enquanto que em 1989, 250 casos de azoospermia foram relatados em que a vasectomia representou 24%, o que é semelhante ao relatado no estrangeiro. Isto é semelhante aos relatórios estrangeiros. Isto mostra que o vaso congénito deferente não é incomum na prática clínica.
Etiologia
O vaso deferente congénito, uma malformação congénita do sistema reprodutor masculino, tem sido suspeito de estar geneticamente relacionado. Por exemplo, verificou-se que está agrupada em algumas famílias, e a descoberta de que a fibrose cística e a vasectomia congénita estão clinicamente estreitamente associadas fornece uma base forte para a importância dos factores genéticos. A base genética da deficiência congénita dos vasos sanguíneos foi inicialmente elucidada. A fibrose cística é uma doença autossómica recessiva letal comum com uma prevalência de 1 em 2000 nascidos vivos em caucasianos e uma frequência de 1 em 22 portadores do gene causador.
As principais manifestações clínicas são
As principais manifestações clínicas são perturbações pulmonares crónicas, insuficiência pancreática exócrina, aumento da concentração de electrólitos no suor e infertilidade masculina. O gene causador foi identificado em 1989 no braço longo do cromossoma 7, região 3, banda 1 (7q31), e foi clonado e sequenciado. O gene tem 250kb de comprimento, tem 27 exões e um eDNA de 6129bp, e codifica uma proteína chamada regulador de transporte de fibrose cística transmembrana (CFTR) que efectua uma pesquisa funcional da saúde dos canais de cloreto. Foram identificadas mais de 600 mutações e variantes neste gene, abrangendo toda a região do gene CFTR, com 70% das mutações em caucasianos ΔF508, faltando o par base no exon 10 de 1653 a l655 um códão que codifica uma fenilalanina na posição 508 da cadeia do peptídeo.
Em estudos de fibrose cística, verificou-se que a maioria dos homens com canal deferente congénito são inférteis devido a canal deferente congénito, sugerindo que as mutações neste gene estão estreitamente associadas ao desenvolvimento anormal do canal deferente, e foi demonstrado que os canais deferentes congénitos de categoria 1 são causados por mutações no gene CFTR, mas se os canais deferentes congénitos em homens sem sintomas típicos de fibrose cística ou que parecem fisicamente saudáveis estão associados a anomalias no gene CFTR não é claro. Não é claro se isto está relacionado com um vaso congénito deferente sem sintomas típicos de fibrose cística, o que foi relatado pela primeira vez por Petit et al. em 1983 com anomalias do cromossoma 7, inv(7) (p15, q32) e inv(9) (p11, q13).
Nessa altura, o gene CFTR não tinha sido localizado e a sua associação com fibrose cística não foi considerada. sabe-se agora que o gene CFTR está localizado exactamente no 7q31. Neste caso, a inversão entre braços do cromossoma pode ter perturbado a estrutura do gene CFTR adjacente ao mesmo no cromossoma 7, causando assim o desenvolvimento de canal congénito deferente. Este caso sugere uma possível correlação entre a ocorrência de vaso congénito de classe 2 deferente e as anomalias do gene CFTR.
Em segundo lugar, à medida que a genética clínica e molecular da fibrose cística tem sido mais investigada, tornou-se cada vez mais evidente que as manifestações clínicas da fibrose cística são diversas e que os genótipos mutantes estão intimamente relacionados com o fenótipo, ou seja, genótipos mutantes diferentes podem levar a manifestações clínicas diferentes e o mesmo genótipo mutante pode ter manifestações clínicas diferentes em indivíduos diferentes. O rastreio mutações extensivas de exões e sítios de emendas exon-intron do gene CFTR em pacientes com este tipo de CBAVD revelou que este tipo de CBAVD está intimamente associado a mutações no gene CFTR. Pelo menos 50-70% e por vezes até 86% destes pacientes transportam uma mutação CFTR, e 10% deles são heterozigotos complexos para mutações CFTR, ou seja, uma mutação CFTR em cada um dos cromossomas 7. Esta é uma diferença altamente significativa em comparação com a frequência dos portadores de mutação CFTR na população normal de apenas 4% e uma prevalência de 0,2%. Além disso, foram encontradas muitas mutações novas ou relativamente raras no gene CFTR neste grupo de doentes com CBAVD, que diferiam do tipo e frequência das mutações transportadas pelos doentes típicos com fibrose cística. Isto confirma ainda mais a relação entre o genótipo da mutação e o fenótipo da doença da fibrose cística, em que as mutações mais comuns causam os sintomas típicos da fibrose cística, enquanto algumas mutações relativamente raras causam mais frequentemente apenas CBAVD.
As mutações na região de codificação do gene CFTR são uma das causas genéticas mais importantes da CBAVD classe 2.
Além disso, em estudos da CUAVD, os investigadores descobriram que quando os doentes com deficiência unilateral de vaso têm atresia não médica do vaso contralateral deferente a nível inguinal ou pélvico, a taxa de mutação do gene CFTR é muitas vezes tão elevada como 89%, semelhante à da CBAVD e muito significativamente diferente da população normal. Isto confirma que as mutações na região de codificação do gene CFTR são também uma das causas genéticas mais importantes deste tipo de CUAVD. Em estudos da expressão do gene CFTR no epitélio respiratório, foi demonstrado que o alelo 5T afecta a tosquia normal do exon 9 do gene, diminuindo os níveis transcripcionais e levando à expressão incompleta do gene CFTR, causando uma redução dos níveis de proteína CFTR e uma gama de sintomas clínicos. Portanto, acredita-se que a mutação 5T no introne8 é uma das razões da diversidade de manifestações clínicas da fibrose cística.
A fim de investigar a relação entre a CBAVD e as mutações 5T, alguns autores dividiram os resultados dos estudos da CBAVD em três grupos de acordo com o estado de mutação do gene da fibrose cística: o grupo 1, responsável por cerca de 15%, é um heterozigoto complexo com uma mutação CFTR e sem mutação 5T; o grupo 2, responsável por cerca de 60%, tem uma mutação CFTR e mais de 60% deles têm uma mutação 5T noutro gene CFTR; No grupo 3, cerca de 25% não tinham outras mutações CFTR, enquanto a frequência dos portadores de mutações 5T era de cerca de 25%, e até foram encontrados congéneres puros 5T. Isto sugere que a presença da mutação 5T no introne8 do gene CFTR pode ser outra causa genética de vaso congénito deferente, e que a presença da mutação 5T na região de codificação de um gene CFTR pode ser outra causa genética de vaso congénito deferente, e que a frequência de portadores da mutação 5T nos dois últimos grupos é significativamente superior à frequência de portadores de 5% na população normal. Além disso, uma mutação na região codificante do gene CFTR combinada com uma mutação de 5T na região não codificante de outro gene CFTR saudável pode ser a causa mais comum de vaso deferente congénito. O produto da transcrição de um heterozigoto puro com uma mutação de 5T era apenas 24% do normal.
Isto fornece ainda uma justificação para o importante papel da mutação 5T no desenvolvimento do vaso congénito deferente e, em certa medida, sugere que a fibrose cística, que é autossómica recessiva, é também responsável pelo vaso congénito deferente quando existe apenas uma mutação na região codificadora do gene. Além disso, existe alguma especificidade tecidual na transcrição deste gene, por exemplo, níveis mais elevados de transcrição no epitélio respiratório do que no epitélio epidídimo, o que pode ser uma das razões para a ausência de outras manifestações clínicas em doentes com vaso congénito deferente portadores da mutação do gene CFTR Health Search.
Uma proporção significativa de vaso congénito simples deferente é o resultado de mutações no gene CFTR, uma manifestação específica da doença da fibrose cística. Contudo, as mutações do gene CFTR não são encontradas noutra proporção de doentes com CBAVD e CUAVD, o que pode ser devido a
(i) O gene CFTR é maior Técnicas actuais como a reacção em cadeia da polimerase – o polimorfismo conformacional de cordão único ainda não são capazes de detectar todas as mutações;
(ii) Até ao momento, apenas exões, sítios de cisalhamento e muito poucos intrões do gene CFTR foram analisados para detectar mutações, e a presença de mutações na região promotora ou noutros sítios regulamentares ainda não pode ser excluída, o que é possível;
(iii) Em algumas famílias onde o pai e os irmãos transportam a mesma mutação, apenas um deles desenvolve CBAVD, sugerindo que pode haver outros factores genéticos e ambientais para além de anomalias no gene CFTR que desempenham um papel no desenvolvimento da deficiência congénita da vasocompetência;
Em pacientes com vasectomia congénita combinada com outras anomalias urológicas (por exemplo, anomalias renais) e CUAVD com um vaso deferente normal, não foram encontradas mutações no gene CFTR, sugerindo que este tipo de vasectomia congénita não está associado ao gene CFTR, mas também apoia o papel de outros factores etiológicos. Portanto, para além de continuar a identificar mais mutações na região codificadora do gene CFTR, o rastreio deve ser gradualmente alargado à região promotora e a outras regiões reguladoras do gene e investigar a saúde de genes que não o gene CFTR que possam estar envolvidos no desenvolvimento de vas deferentes congénitos, a fim de revelar mais completamente a base genética molecular dos vas deferentes congénitos.
Patogénese
Os vas deferentes congénitos podem ser classificados como.
1. vaso deferente bilateral (CBAVD) pode estar associado a agenesia da vesícula epidídima e seminal devido a hipoplasia bilateral ou hipoplasia dos ductos renais médios, e raramente com malformações renais bilaterais ou agenesia.
2.Unilateral vas deferens (CUAVD) é causado por ductos renais médios unilaterais não desenvolvidos ou subdesenvolvidos, frequentemente acompanhados por gomos ureterais ipsilateral que não se desenvolvem, resultando em insuficiência renal, e o rim ipsilateral, o canal ureteral deferens e os ductos epidídimais estão ausentes.
Os canais deferentes parciais também podem ser divididos em canal deferente da secção escrotal e canal deferente da secção pélvica, que pode ser causado pelo aborto abrupto do canal renal médio no processo de derivação em canal deferente. Outras deformidades dos canais incluem a atresia de um segmento dos canais deferentes com um lúmen fibroso e o desenvolvimento de um canal deferente duplicado a partir de um ramo do canal mesonefrótico. Além disso, os canais deferentes podem desviar-se do cordão espermático e abrir ectopicamente noutros locais. Em 1978 Kaplan relatou oito casos de canais deferentes ectópicos, seis dos quais combinados com outras malformações urogenitais e três com atresia anal congénita, uma vez que os testículos se desenvolvem a partir da crista genital, pelo que os testículos não são normalmente anormais nos canais deferentes.
Com base na apresentação clínica e na relação com a fibrose cística, os vas deferentes congénitos podem ser divididos em 2 categorias: a categoria 1 está claramente associada à fibrose cística e os doentes tendem a apresentar perturbações pulmonares crónicas e insuficiência pancreática. Ao exame, podem ser encontrados sintomas típicos de fibrose cística, tais como concentrações elevadas de electrólitos no suor; na categoria 2, a causa é desconhecida e o paciente é frequentemente visto como infértil sem outras anomalias no exame físico.
Testes laboratoriais
Baixo volume de sémen, baixo pH sem deficiência de frutose seminal do plasma espermático ou baixos níveis (<0,87g/ml ou <13μmol/1 ejaculação) em CBVAD.
Outros testes complementares.
1. exame do tecido testicular O seu varicocele pode produzir esperma, e esperma vivo está presente no líquido epidídimo de punção da cabeça.
2. exame de imagem B ultra-som, CTMRI, etc. podem ser vistos em alguns casos com ausência ou displasia das vesículas seminais; displasia de malformação renal, ausência de um rim, etc. >pH (urina) >Frutose >Vitamina A >Vitamina A
Apresentação clínica: O vaso bilateral deferente é frequentemente visto para infertilidade pós-marital. O paciente é saudável, tem uma vida sexual normal e é capaz de ejacular. O canal deferente não pode ser encontrado dentro do cordão espermático à palpação escrotal. A vasectomia unilateral não é tratada porque o vaso deferente do testículo oposto é normal e não afecta a fertilidade normal. A vasectomia de repetição não tem sintomas clínicos e uma vida sexual normal é normalmente detectada durante a exploração escrotal.
Complicações: A vasectomia unilateral pode estar associada à agenesia renal ipsilateral, e a vasectomia está frequentemente associada à vesícula seminal e à agenesia epididimal parcial, mas a vasectomia não está associada à agenesia testicular porque o testículo é derivado das gónadas primitivas, enquanto que a epidídima, o vaso deferente, as vesículas seminais e os ductos ejaculatórios são derivados do ducto renal médio.
Diagnóstico
1. história médica Infertilidade.
2. exame físico O canal deferente não é palpável no escroto bilateral ou unilateralmente, a cabeça do epidídimo é aumentada e o corpo é ausente caudalmente.
3. agenesia parcial por vezes encontrada incidentalmente durante a cirurgia
Diagnóstico diferencial: Não há informação disponível neste momento
Tratamento.
Estudos demonstraram que as mutações no gene CFTR, a principal causa genética da deficiência dos vasos congénitos, não afectam a função do próprio esperma ou a taxa de sucesso da inseminação artificial. No entanto, o tratamento da condição permanece difícil. No passado, o esperma podia ser aspirado através da perfuração de um reservatório artificial de esperma para inseminação artificial. 1955 Hanly foi o primeiro a criar um reservatório a partir de membrana amniótica e a impregnar a mulher do paciente. Cruz (1980) relatou 4 gravidezes e 1 aborto espontâneo em 25 casos, Kelaml (1982) relatou 2 gravidezes e 1 aborto espontâneo em 23 casos, e Silber et al. (1985) relatou 24 casos mas nenhuma gravidez. A procura de replicação clínica.
Nos últimos anos, Tournaye et al. recomendaram a epidermaspiração microcirúrgica (MESA) em combinação com a injecção intracitoplâmica de espermatozóides (ICSI) como um tratamento eficaz para melhorar as taxas de fertilidade. O tratamento da fibrose cística baseia-se principalmente no tratamento da injecção intracitoplâmica da espermatozóide (ICSI). O principal tratamento para a fibrose cística é o tratamento sintomático com antibióticos e terapia dietética para facilitar a digestão e absorção dos alimentos Prognóstico: Actualmente, o vaso congénito defere-se a si próprio é intratável. No entanto, com o desenvolvimento da tecnologia de reprodução assistida (ART), a fertilidade é agora possível para os pacientes.