Há muitos factores envolvidos no processo normal de ejaculação masculina, incluindo a anatomia completa e os reflexos neurofisiológicos, e uma lesão ou mau funcionamento em qualquer destes factores pode causar distúrbios de ejaculação. A ejaculação é uma condição onde um homem tem uma excitação sexual normal e uma erecção peniana durante a relação sexual, onde o pénis pode ser inserido na vagina e pode realizar um movimento de pistão de bombeamento, mas nunca produz uma acção ejaculatória rítmica e nenhum sémen é ejectado da uretra externa. O prolongamento excessivo da relação sexual devido à ejaculação torna difícil para a paciente alcançar o orgasmo, ou mesmo a ausência do orgasmo, e frequentemente causa infertilidade masculina. A incidência da ejaculação varia muito entre relatórios domésticos e internacionais, e como a doença tem pouco impacto na qualidade de vida do paciente, relativamente poucos pacientes são vistos, e até agora não existem estudos epidemiológicos fiáveis, e a literatura varia muito entre relatórios domésticos e internacionais. 20,7%, idiopático em 5,4% e diabético em 2,1%. Em contraste, a literatura doméstica relata que os pacientes com não-ejaculação não são incomuns em urologia, cirurgia masculina e especialidades de infertilidade, com alguns relatos da sua prevalência representando 28% das disfunções sexuais masculinas e 20% das disfunções com homens. Esta discrepância estatística pode estar relacionada com os diferentes critérios utilizados pelos autores para a inclusão e as diferentes proporções de pacientes concentrados nas especialidades no país e no estrangeiro. I. Etiologia e classificação A maioria dos casos de ejaculação são funcionais. Estas pessoas não podem ejacular durante a relação sexual, a maioria tem ejaculação nocturna intermitente, algumas são excitadas quando a ejaculação ocorre, e o facto de o sono desencadear a ejaculação sugere que a incapacidade de ejacular durante a relação sexual é psicológica, da mesma forma que a função eréctil do pénis à noite é normal, enquanto que a disfunção eréctil durante a vigília suporta a “DE ” é psicológico da mesma forma. A ejaculação funcional tem frequentemente problemas psicológicos, tais como ansiedade e preocupação, que se reflectem nas seguintes áreas: (1) conceitos sexuais errados, tais como a crença de que “as relações sexuais são imorais” “medo de gravidez durante a relação sexual”. “(1) Os conceitos errados sobre sexo, tais como a crença de que as relações sexuais são imorais, medo de gravidez, hostilidade para com o cônjuge, paternidade severa, tais como ser repreendido ou repreendido pelos pais por contacto anormal, mau ambiente para as relações sexuais, ansiedade causada pela má relação entre marido e mulher, etc., causam inibição do centro ejaculatório e levam à não ejaculação. (2) Algumas pessoas masturbam-se frequentemente e durante muito tempo, resultando num aumento do limiar do centro ejaculatório, enquanto que outras adoptam métodos especiais de masturbação, resultando na ausência de sensação de relações sexuais vaginais, sem interesse nas mesmas, etc. e não podem ejacular. (3) Lesões do próprio pénis, tais como circuncisão, nós duros, laços curtos, ou lesões perineais, tais como prostatite crónica, causam dor no pénis durante a relação sexual e interrompem a relação sexual, o que também pode levar à não ejaculação a longo prazo. (4) A intensidade da estimulação sexual não é suficientemente forte para induzir excitação no centro ejaculatório da medula espinal. Homens com pénis curto, mulheres com vaginas soltas, posições inadequadas durante a relação sexual, postura incorrecta, e mesmo pessoas que não sabem como ter relações sexuais, resultando em que o pénis não consegue penetrar completamente na vagina, podem todos levar à não-ejaculação. Os factores de ejaculação orgânica são mais complexos. Displasia congénita dos canais deferentes e órgãos gónodais acessórios, lesão da medula espinal, dissecção retroperitoneal dos gânglios linfáticos, cirurgia pélvica, diabetes mellitus e espinha bífida congénita são todas causas possíveis. Destas, a lesão da medula espinal (LIC) é a forma mais comum de dispareunia neurogénica, sendo que os doentes com LIC sofrem de disfunção eréctil e ejaculatória. Os doentes com lesões do neurónio motor superior (T9 e superiores) terão erecções reflexas e mesmo relações intravaginais curtas e indeterminadas, mas terão dificuldade com o reflexo ejaculatório; simpatectomia, cirurgia na aorta abdominal ou à volta da aorta abdominal, dissecção retroperitoneal dos gânglios linfáticos, e cirurgia na bexiga e recto na pélvis podem danificar a cadeia simpática, nervo ventral inferior, fibras nervosas pós-ganglionares e nervos simpáticos periféricos, afectando assim ejaculação e fecho do colo vesical, e os pacientes podem apresentar ejaculação sem ejaculação ou retrógrada. A dissecção dos gânglios linfáticos retroperitoneais que preserva os nervos pode manter a cis-ejaculação, protegendo áreas chave incluindo a artéria mesentérica inferior, o plexo ventral inferior em frente da aorta abdominal, e o tronco simpático pós-ganglionar originário de T10-L2. A diabetes é muitas vezes complicada pela vasculopatia e neuropatia. Embora todos estejamos familiarizados com a disfunção eréctil causada pela diabetes, o efeito sobre a função ejaculatória é menos conhecido. A causa é a neuropatia autonómica progressiva dos nervos simpáticos. Os primeiros sintomas são uma diminuição da quantidade de sémen ejaculado e uma ejaculação retrógrada parcial ou completa até que não ocorra qualquer ejaculação. O controlo da glicemia na diabetes está directamente relacionado com o risco de complicações. Anomalias congénitas da coluna como a espinha bífida são também capazes de prejudicar a função ejaculatória e, ocasionalmente, as pessoas podem apresentar não ejaculação ao longo da vida; estas são normalmente identificadas pelo desenvolvimento anormal da medula espinal inferior. Outras neuropatias que afectam a função da medula espinhal ou a função eferente simpática causando disfunção ejaculatória incluem esclerose múltipla e mielite inercial transversal. A ejaculação induzida por fármacos também será vista frequentemente, mais frequentemente com inibidores de reciclagem dos receptores 5-hidroxicrómicos e antidepressivos tricíclicos utilizados para tratar a ejaculação precoce, o problema mais comum com a aplicação destes fármacos é a ausência de orgasmo, o que leva à não ejaculação, e outro grupo de fármacos são bloqueadores como a tamsulosina e a alfuzosina, embora a maioria dos casos de disfunção da ejaculação causados por estes fármacos sejam ejaculação retrógrada, mas não ejaculação também podem ocorrer distúrbios. A medida em que a droga afecta a função ejaculatória está relacionada com a dose da droga e o período de tempo em que é utilizada. Avaliação clínica da ejaculação A maioria dos pacientes com ejaculação presentes para infertilidade, pelo que o número real de pacientes com ejaculação pode ser muito maior do que o número de pacientes observados. É importante fazer um historial cuidadoso e um exame físico, pois muitos pacientes confundem disfunção eréctil com ejaculação e não são claros quanto à natureza da disfunção, o que requer um exame do paciente para ajudar o paciente a identificar o problema. O historial inclui o período de tempo em que a ejaculação ocorreu, ejaculação prévia, quaisquer eventos súbitos durante a relação sexual, historial de cirurgia, historial de medicação, etc. Informação detalhada sobre se o paciente se masturbou ou teve quaisquer pensamentos falsos ou maus estímulos que afectaram a relação sexual. Uma revisão sistemática pode então revelar condições subjacentes previamente não diagnosticadas. Um exame físico cuidadoso determina a presença de anomalias genitais externas tais como hipospadias, pré-púrpura, curvatura do pénis e se o pénis é curto. Se houver resultados anormais, são necessárias mais investigações para determinar a causa dos resultados anormais. Níveis anormalmente elevados de prolactina com não ejaculação devem ser notados para a presença de tumores pituitários e deve ser realizado um exame TAC craniano. Uma microscopia pós-coital da urina revelando espermatozóides e grandes quantidades de frutose é uma causa de ejaculação retrógrada. Um exame ultra-sonográfico pode revelar a presença de glândulas prostáticas e vesículas seminais, e uma cistoscopia pode revelar o estado das vesículas seminais. Opções de tratamento para a não ejaculação O tratamento para a não ejaculação deve primeiro identificar a causa. Os pacientes com ejaculação funcional podem muitas vezes ser curados, educando-os sobre os processos básicos das relações sexuais e da ejaculação, e abandonando maus hábitos anteriores e ideias erradas. No caso da ejaculação orgânica, contudo, o tratamento precisa de ser adaptado às diferentes condições subjacentes. Em pacientes sem lesão medular (SCI), um agonista é utilizado como primeira escolha, pois é a única hipótese de proporcionar uma concepção natural. Contudo, a taxa de sucesso de um agonista induzido pela cis-ejaculação tem sido decepcionante, tendo alguns encontrado apenas uma taxa de sucesso de 12% através de meta-análise, sendo os fármacos mais utilizados a promethazina, efedrina e pseudo-efedrina. Recentemente verificou-se que a milodrina é significativamente melhor do que as drogas tradicionais mencionadas acima no tratamento da ejaculação, tendo por isso sido incluída como a droga de eleição para pacientes com lesões não da medula espinal, embora a taxa de reversão global tenha sido satisfatória (61%), a proporção de parafimose permaneceu baixa (18%). Na incontinência sem lesão da medula espinal onde a ejaculação retrógrada ou paracentral não pode ser obtida com tratamento farmacológico, as opções incluem massagem da próstata, estimulação electrovocal do pénis (EVS), estimulação eléctrica rectal para induzir a ejaculação (EE), ou mesmo métodos cirúrgicos para obter espermatozóides para inseminação artificial ou FIV. A massagem da próstata é duplamente popular porque é simples, tem poucos efeitos secundários e é barata, mas a sua taxa de reversão é inferior ao ideal e é necessária mais investigação clínica. Para pacientes com ejaculação induzida por lesões da medula espinal, têm sido utilizados o fármaco parassimpaticomimético neostigmina e lentilha tóxica, mas os dois medicamentos são igualmente eficazes. A qualidade do sémen obtido pela vibrostimulação peniana é melhor do que a obtida pela estimulação eléctrica rectal para induzir a ejaculação, pelo que o EVS é o tratamento de eleição para pacientes com lesões da medula espinal.