A hérnia de disco lombar rompida refere-se a uma série de sintomas e sinais clínicos causados pela ruptura do anel fibroso do disco e compressão da cauda equina e das raízes nervosas no segmento correspondente pelo tecido do núcleo pulposo. Uma vez que este tipo de hérnia discal é caracterizado por sintomas clínicos graves, fortes indicações cirúrgicas e tratamento relativamente difícil, uma compreensão das suas manifestações clínicas e características de imagem pode ajudar a seleccionar um plano de tratamento atempado e eficaz. Dados gerais De 1998,4 a 2003,12, 128 casos de hérnia de disco lombar (LDH) foram seleccionados e tratados cirurgicamente no nosso departamento. 48 casos (37,5%) foram confirmados intra-operatoriamente para hérnias rupturas; dos 48 casos, 30 eram do sexo masculino e 18 do feminino. Dos 48 casos, 30 eram homens e 18 eram mulheres. A idade variou entre os 23 e 68 anos, com uma média de 42,5 anos, dos quais 37 casos (77,1%) tinham entre 30 e 50 anos; a duração da doença variou entre 1 dia e 28 anos, com uma média de 578 dias, dos quais 19 casos (39,6%) tinham entre 1 mês e 1 ano e 17 casos (35,4%) tinham entre 1 ano e 5 anos. Principais sintomas e sinais clínicos Todos os doentes apresentavam dores lombares ou/e de pernas significativas, seguidas de dormência e claudicação dos membros inferiores, algumas combinadas com disfunções urinárias e fecais. Os sinais mais comuns eram movimento lombar limitado, flexão lateral ou deformidade achatada, dor de pressão lombar, teste positivo de elevação da perna direita, redução da força de extensão dorsal ou queda do pé, redução da dor cutânea na panturrilha e dor dorsal do pé ou na zona da sela, e redução ou ausência dos reflexos do joelho e do tendão de Aquiles. Foram registados sinais e sintomas clínicos pré-operatórios e foram obtidas pontuações JOA. O exame radiográfico centrou-se na curvatura lombar, alterações do espaço intervertebral, calcificação discal, nós de Schmorl, degeneração osteófita e sombra posterior do tecido mole (medindo a distância máxima da sombra do tecido mole até à borda posterior do corpo vertebral). As tomografias computorizadas são o principal foco de imagem, com ênfase na sombra de tecido mole na borda posterior do corpo vertebral, deformação e deslocamento do saco dural e compressão ou obliteração da raiz nervosa, bem como a presença de calcificação do tecido de hérnia discal, estenose da fossa safena lateral, hipertrofia do ligamento do sabor e hipertrofia da articulação. Os exames de ressonância magnética focam as alterações de sinal no disco doente, a morfologia da hérnia discal, a ligação entre o núcleo pulposo prolapsado e o segmento prolapsado e o seu deslizamento dentro do canal espinhal, e em alguns casos, a ruptura do anel fibroso. Medição de indicadores relevantes utilizando películas de TC Os dados relevantes são medidos em películas de TC por um médico estacionário. 1. taxa de protrusão do núcleo (NPR): é o índice de diâmetro sagital do pulposus do núcleo. O nível mais óbvio com a maior protrusão do disco é seleccionado para medição, e o diâmetro sagital máximo do disco saliente/o diâmetro sagital máximo do canal espinal local no mesmo nível x 100%. 2.Exit distância da lâmina: a distância do nível saliente mais alto ao nível saliente mais baixo no plano de varredura, ou seja, a distância da lâmina saliente da protrusão, reflectindo a condição ectópica do núcleo pulposus. 3.Disc ângulo de protrusão: tomando o ápice do disco saliente como ponto de base, o ângulo entre os dois lados da protrusão, a medição requer que o bordo posterior do disco seja claro e que o saco dural possa ser distinguido. Tratamento estatístico A percentagem de cada sintoma, sinal e sinal de imagem no tamanho total da amostra foi calculada. O teste t para a média da pontuação JOA foi utilizado para calcular a média e o desvio padrão, e o teste t para a média dos dados de desenho aleatório foi utilizado para a análise estatística off. Os coeficientes de correlação foram testados utilizando o teste t. Resultados Em termos de sinais e sintomas clínicos, a pontuação JOA foi de 18,50±3,65 para os pacientes sem ruptura de LDH e 12,27±2,94 para os pacientes com ruptura de LDH, com uma diferença significativa entre os dois (P<0,01). A maioria dos doentes com LDH rompida tinha dores significativas nos membros inferiores e eram propensos a disfunções urinárias e fecais concomitantes, enquanto sinais como postura forçada, escoliose e reflexos tendinosos alterados eram detectados a uma taxa relativamente elevada, enquanto que a dormência no dorso da perna inferior era mais comum em doentes com LDH não rompida. Além disso, ao comparar o teste de levantamento de pernas rectas como um teste especial, o ângulo de levantamento de pernas de LDH roto é significativamente reduzido, com quase 80% dos pacientes com menos de 50o, incluindo mais de 1/3 dos pacientes com menos de 20o. Características de imagem. Os sinais de TC da morfologia do disco saliente, tamanho, ectasia e ângulo de protrusão são todos de valor diagnóstico, com ectasia do núcleo pulposus e NPR ≥40% sendo mais frequentes em LDH rompido. O significado diagnóstico destes sinais é melhor do que o da TC para a morfologia do disco e semelhante à TC para a ectasia do núcleo pulposus. A NPR medida por TC variou significativamente entre diferentes tipos de LDH, com 90% dos pacientes com LDH não rompido a terem uma NPR inferior a 50% e 72,9 dos pacientes com LDH rompido a terem uma NPR de 40% ou mais. 2. as arestas do objecto eram irregulares, com grandes diferenças de forma entre os níveis superior e inferior; 3. a distância entre as camadas era superior a 12 mm. O coeficiente de correlação r foi calculado utilizando a NPR do disco lombar como variável independente e a pontuação JOA como variável de resposta. r = -0,43 para LDH não-ruptura, e o teste de hipóteses não sugeriu qualquer correlação significativa entre a pontuação JOA e a NPR (p>0,05); em Em não-ruptura-LDH, r=-0,77, o teste de hipótese do coeficiente de correlação sugeriu uma correlação negativa entre os resultados NPR e JOA (P<0,05). Discussão Nos últimos anos, com o uso generalizado da TC e RM e o aumento da disponibilidade de tratamentos, há um desejo de mais conhecimentos pré-operatórios sobre as alterações patológicas no LDH. Para o tratamento do LDH rompido, a maioria da literatura sugere que a cirurgia precoce, de preferência sob visão directa, é aconselhável, e que a mielablação e ablação a frio estão contra-indicadas, enquanto a cirurgia endoscópica percutânea deve ser utilizada com cautela. Além disso, é importante procurar o tecido livre do núcleo pulposus durante a cirurgia para LDH rompido e, se necessário, realizar uma janela alargada, hemi-laminectomia ou laminectomia total. Classificação, incidência e apresentação clínica Existem várias formas de classificar o LDH dependendo da localização, direcção, tamanho, grau de degeneração, relação com a raiz nervosa, idade do paciente e imagem. A Sociedade Internacional para o Estudo da Coluna Lombar (ISSLS) e a Academia Americana de Cirurgia Ortopédica (AAOS) classificam o LDH em seis tipos, nomeadamente degenerativo, abaulado, hérnia, subluxado, pós-luxado e livre, os três últimos dos quais estão rompidos. A incidência de LDH do tipo ruptura tem sido relatada de forma diferente no país e no estrangeiro, com um máximo de 77,4% e uma variação geral de 5% a 24,2%, em comparação com 37,5% no nosso grupo. Acreditamos que a incidência de LDH é determinada por uma variedade de condições, e é influenciada por factores tais como o grau do hospital, o ambiente geográfico em que se encontra, a sua influência e mesmo hábitos humanos e sociais, para além da própria doença. O diagnóstico de LDH é baseado na história, sintomas e sinais clínicos, sendo a dor lombar e na perna o sintoma mais proeminente da LDH, com uma incidência superior a 96%. Os critérios da Associação Ortopédica Japonesa (JOA) para a avaliação das doenças da coluna lombar fornecem um quadro mais preciso do estado da função neurológica e fornecem um indicador objectivo da extensão da doença de LDH. A ruptura LDH pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em adultos jovens, a maioria dos quais tem um historial de episódios recorrentes de dores lombares baixas. Em comparação com o LDH não rompido, o LDH rompido tem dores e dormência significativas nos membros inferiores, claudicação e, mais frequentemente, uma combinação de disfunção intestinal e fecal. Portanto, quando um paciente se queixa do início súbito de dores graves, insuportáveis nas costas e nas pernas e tem uma pontuação JOA inferior a 12, a possibilidade de ruptura do tipo LDH deve ser elevada. O teste de elevação da perna direita, um teste característico para LDH, também variou significativamente, com quase 80% daqueles <50o no grupo rompido, com uma proporção significativamente mais elevada daqueles <20o do que no grupo não rompido. A maioria dos autores acredita que a apresentação clínica do paciente é a base para o diagnóstico de LDH rompido, com uma taxa de diagnóstico clínico de 98,8%. Características de imagem do LDH rompido O diagnóstico de LDH rompido baseia-se principalmente em raios X, exames de TC e RM, e vários outros exames de imagem, mas são relativamente pouco utilizados actualmente. Para o LDH, as películas lombares planas examinam principalmente a curvatura fisiológica da coluna lombar, alterações no espaço intervertebral, sombra curvada do tecido mole na borda posterior das vértebras e osteófitos. Quando o disco lombar está doente, a convexidade anterior fisiológica lombar é reduzida ou desaparece como deformidade secundária para aliviar a dor causada pela compressão das raízes nervosas; em LDH rompido, a curvatura lombar é alterada mais marcadamente, com endireitamento da curvatura do plano sagital e mesmo cifose paradoxal, e é mais provável que ocorra escoliose no plano coronal. Na literatura, tem sido relatado que o alargamento anterior e o estreitamento posterior do espaço vertebral é frequentemente indicativo de LDH não-ruptura, enquanto que o espaço reduzido ou significativamente estreitado é indicativo de ruptura de LDH, o que não foi confirmado no presente estudo. Além disso, foi proposto o conceito de "bordo posterior do sinal de contorno do disco lombar" (tecidos moles visíveis posteriormente ao espaço intervertebral com uma protrusão máxima de >2 mm), com base na base anatómica da camada gorda na borda posterior do corpo vertebral, reflectindo o aspecto posterior do anel fibroso do disco intervertebral lombar e do ligamento longitudinal posterior, mas as estatísticas não mostram qualquer diferença significativa entre as medidas de contorno do bordo posterior dos diferentes tipos de LDH. Além disso, a qualidade da película lombar lombar pode ter um efeito significativo na taxa de visualização do sinal do contorno da margem posterior do disco lombar. Nesta recolha de dados, foram excluídos os casos de osteófitos combinados causadores de estenose do canal radicular do nervo espinhal, com destaque para a lesão e as manifestações extradurais do segmento adjacente. A degeneração do disco intervertebral causa movimentos anormais entre corpos vertebrais adjacentes e esporões de tracção, sugerindo instabilidade vertebral, enquanto que o esporão comum em forma de garra é devido à esfoliação periosteal da margem do corpo vertebral e nova formação óssea subperiosteal; estudos não demonstraram diferenças significativas nos osteófitos entre os diferentes tipos de LDH. A varredura é a melhor opção para o diagnóstico do LDH, e as imagens de TC podem ser utilizadas para determinar a extensão e localização da hérnia do núcleo pulposo. O conceito de “localização regional” permite determinar as características patológicas da hérnia de disco a partir de uma perspectiva tridimensional, mas requer um nível relativamente elevado de imagiologia. As principais manifestações tomográficas da LDH rompida são 1. desfocadas: a hérnia é irregular, desigual e mal demarcada do saco dural; 2. posicionadas: com base no plano do disco que mostra a hérnia, o bordo superior ou inferior do corpo vertebral mostra uma sombra de disco hérnia no canal espinhal com uma grande distância de protrusão; 3. salientes: o bordo posterior da hérnia excede 50% do diâmetro anterior-posterior do canal espinhal; 4. ângulo agudo: o ângulo posterior convexo do núcleo pulposo hérnia, o ângulo entre os dois lados da hérnia O ângulo entre os dois lados da protrusão é agudo, e a borda posterior ainda é clara e o saco dural pode ser distinguido. A análise dos dados mostra que as tomografias podem basicamente mostrar o estado patológico do disco intervertebral lombar. Após a ruptura completa, a tensão do anel fibroso diminui e o núcleo pulposo muda de uma protuberância limitada para uma protrusão limitada com ângulos agudos em ambos os lados, e pode ser deslocado. Os dados actuais mostram que o sinal ectópico do núcleo pulposus tem uma alta taxa de precisão na determinação da ruptura completa do anel fibroso; embora os sinais de protrusão grave, ângulo agudo da borda posterior da protrusão e margens embaçadas sejam também importantes no diagnóstico de ruptura de LDH, são menos frequentes e muitas vezes precisam de ser combinados com outros sinais. Yin et al. concluíram que uma NPR de ≥40% ao nível da protrusão máxima e uma distância de protrusão de >13 mm pode ser utilizada como referência de diagnóstico para a hérnia de disco livre. A ressonância magnética tem uma maior resolução nos tecidos moles e pode visualizar a localização, direcção, tamanho e forma da hérnia de núcleo pulposo e a sua relação com os tecidos adjacentes, e também inferir o grau de degeneração das alterações na intensidade do sinal do disco intervertebral. de forma irregular. O sinal da hérnia do núcleo pulposo é superior ao do líquido cefalorraquidiano nas imagens ponderadas em T1 e inferior ao da gordura epidural, com limites bem definidos; as imagens ponderadas em T2 mostram sinal alto ou baixo, com intensidade de sinal inferior ao do líquido cefalorraquidiano e superior ao da medula espinhal. A ressonância magnética sagital de LDH rompido mostra migração do núcleo pulposo protuberante abaixo do espaço intervertebral, e o núcleo pulposo prolapsado está caracteristicamente ligado ao núcleo pulposo residual dentro do disco num padrão inclinado; vistas transversais mostram o disco degenerado numa forma triangular ou semicircular na borda posterior do corpo vertebral, com margens irregulares e por vezes canais residuais visíveis; algumas mostram uma banda de baixo sinal em redor do fragmento de disco prolapsado. Os dados actuais mostram que, entre os sinais de ressonância magnética, o diagnóstico de ruptura de anéis fibrosos, a maior taxa de conformidade é com o núcleo pulposus ectopicus, que é semelhante ao da TC, sendo ambos cerca de 90%. Correlação entre as pontuações JOA e NPR na hérnia de disco lombar A relação entre a hérnia de discos e a dor lombar tem sido mais explorada na perspectiva morpopatológica, e as medidas quantitativas de hérnia de discos têm alguma utilidade clínica. A maioria das estações de trabalho CT ou MRI têm actualmente a capacidade de medir a área, mas esta é clinicamente complexa e propensa a erros; a área do disco ou canal espinal da hérnia é um valor absoluto da amostra, ignorando diferenças individuais, e é por isso pouco comparável. O índice de medição da hérnia de disco é objectivo e fiável como indicador quantitativo da hérnia de disco, e é conveniente, simples e correlacionado com a determinação da condição. Os nossos dados mostram que existe uma correlação significativa entre as pontuações NPR e JOA em pacientes com LDH rompida, com uma hérnia discal significativa sugerindo frequentemente sintomas mais graves de dor nas costas e pernas, enquanto que a correlação entre as pontuações NPR e JOA em pacientes com LDH não rompida não é significativa. As razões para a diferença na correlação são: 1. no tipo-LDH, a maioria das hérnias discais são mais pronunciadas e são maioritariamente centrais ou paracentrais, o que torna o erro de medida NPR pequeno e reprodutível; enquanto que na LDH não-ruptura, o tamanho, a direcção e a localização dos discos hérnias discais variam muito e o erro de medida NPR é grande. Na LDH não rompida, a relação entre o compressor, a raiz do nervo e o saco dural também varia muito, por exemplo, por vezes uma protrusão menor estreitamente relacionada com a raiz do nervo pode causar dores significativas na perna.