Nos últimos anos, com o desenvolvimento de técnicas e equipamento de imagem, especialmente a popularidade da TC em espiral de várias camadas, a taxa de detecção de nódulos pulmonares tem aumentado significativamente. Como resultado, a gestão clínica e a tomada de decisões sobre nódulos pulmonares está gradualmente a tornar-se um dos problemas que afligem os clínicos. (Tratamento cirúrgico? Biópsia não cirúrgica? Varreduras CT em série para um acompanhamento próximo?)
Para além de determinar o risco de benigno ou maligno com base em características de imagem no diagnóstico inicial e na selecção de mais investigações, é comummente utilizado o acompanhamento. A questão de que ferramentas utilizar, com que frequência e por quanto tempo acompanhar o seguimento é uma questão prática muito importante na prática clínica.
Para facilitar aos clínicos a gestão dos nódulos intrapulmonares, revi as seguintes informações e ficaria grato por quaisquer correcções inadequadas.
Directrizes.
As directrizes da Fleischner Society foram introduzidas nos EUA em 2005 e têm sido utilizadas desde então, centrando-se no acompanhamento e estratégias de gestão para pacientes com mais de 35 anos com pequenos nódulos pulmonares sem malignidade conhecida.
Em 2013, o American College of Chest Physicians (ACCP) publicou a sua 3ª edição de directrizes para a gestão clínica de nódulos pulmonares únicos ou múltiplos.
Combinando as 2 directrizes acima referidas, é descrito um protocolo simples e viável na prática clínica para a referência dos nossos colegas.
Definição.
A definição actualmente aceite de um nódulo pulmonar é um nódulo pulmonar bem definido, imagino-opaco, solitário ou múltiplo ≤75 px em diâmetro, completamente rodeado por tecido pulmonar contendo ar, sem atelectasias pulmonares, alargamento hilar e derrame pleural. Pode ser um nódulo sólido, sub-sólido (nódulo puro de vidro moído, nódulo parcialmente sólido). Nódulos pulmonares ≤8 mm são definidos como nódulos sub-centimétricos, e as lesões com diâmetro >3 cm são definidas como massas pulmonares em vez de nódulos.
Em contraste, a dificuldade de diagnóstico nestes nódulos é frequentemente lesões parenquimatosas com diâmetro inferior a 25 px.
Gestão clínica – avaliação por imagem
Quando se identifica a presença de um nódulo pulmonar no exame tomográfico do tórax de um paciente, a mesma área das imagens tomográficas anteriores do paciente precisa de ser reexaminada. A informação sobre o tamanho e características do nódulo é importante na determinação da benignidade ou malignidade e na formulação de planos de tratamento subsequentes. Os resultados do estudo mostraram que os nódulos sub-centimétricos eram menos malignos, quer fossem nódulos sólidos ou sub-sólidos. Os nódulos pulmonares com rebarbas ou margens irregulares tinham uma probabilidade cinco vezes maior de serem malignos do que aqueles com margens lisas; aqueles com indentação pleural tinham uma probabilidade uma vez maior de serem malignos; e os sinais vasculares e a lobarização aumentaram a probabilidade de malignidade em 70% e 10% respectivamente.
Características de imagem de nódulos benignos
A calcificação densa e homogénea é uma característica fiável dos nódulos benignos. (Outras características 1. calcificação laminar 2. calcificação central 3. calcificação tipo pipoca – 1 e 2 são comumente vistas em lesões nodulares infectadas e 3 é típica de nódulos deformados. ) Nódulos poligonais nos pulmões com uma relação 3D superior a 1,78 são diagnosticados como nódulos pulmonares benignos com uma sensibilidade de 61% e uma característica de 100%. Outras características benignas: nódulos distribuídos em cachos com um espaçamento inferior a 10 mm podem sugerir um diagnóstico benigno (infeccioso)
Características de imagem de nódulos malignos
Num estudo retrospectivo dos nódulos do cancro do pulmão, verificou-se que a frequência dos sinais de rebarba e lobar variava de 33% a 100%, enquanto 50% dos nódulos com margens regulares e bem definidas eram malignos. Pensa-se que a presença de vidro moído aumenta a probabilidade de nódulos malignos serem diagnosticados.
Características dos nódulos malignos
1. Vacuolação: múltiplas áreas translúcidas mais pequenas dentro do nódulo (andaimes de estruturas pulmonares que não foram destruídas por tecido cancerígeno)
2. Cavitação (ou cavidade): necrose isquémica do tecido tumoral
3. pseudocavitação (áreas semelhantes a lágrimas ou esféricas com densidade de ar ocorrem em 50% dos carcinomas de células alveolares; é também uma característica do adenocarcinoma metastático, cujas características histológicas parecem estar associadas a tecido brônquico nitidamente dilatado)
Foi demonstrado que 80% dos nódulos malignos exibem uma ou mais destas características
Características marginais: rebarbas, lobulação, etc.
Em conclusão, as características de imagem dos nódulos malignos são variáveis e devem ser levadas a sério e tratadas como nódulos malignos sempre que não tenham características claras de um nódulo benigno.
Caminho do tratamento clínico – nódulos pulmonares sólidos
Nódulos pulmonares sólidos ≥8 mm de diâmetro: O primeiro passo é o clínico determinar o risco cirúrgico do paciente, a probabilidade de malignidade do nódulo pulmonar e avaliar o PET scan. O modelo da Clínica Mayo é o mais amplamente utilizado dos métodos disponíveis.
O modelo da Clínica Mayo
Este modelo calcula a probabilidade de malignidade de um nódulo pulmonar com base em seis factores de risco independentes (idade, história de tabagismo, história de neoplasia extratorácica, diâmetro do nódulo, sinal de rebarba e localização do nódulo) e baseia-se na fórmula
Probabilidade de malignidade = eX / (1 + eX,,, X = a 6,827 2 + (0,039 1 x idade, + (0,791 7 X história de fumo, + (1,338 8 x história de neoplasma, + (0,127 4 x diâmetro do nódulo, + (1,040 7 x sinal de queimadura, + (0,783 8 x localização, + (0,783 8 x localização, +).
Nota sobre a fórmula: e é o logaritmo natural; a idade é calculada numericamente; 1 se houver um historial de fumo anterior (abstinente ou não), 0 caso contrário; l se houver um historial de neoplasia extratorácica dentro de 5 anos (incluindo 5 anos), 0 caso contrário; o diâmetro do nódulo é calculado em milímetros; l se houver uma rebarba na margem do nódulo, 0 caso contrário; 1 se o nódulo for localizado no lóbulo superior, 0 caso contrário.
Por exemplo, num paciente de 60 anos com antecedentes de tabagismo prévio e sem antecedentes de neoplasia extratorácica, localiza-se no lobo superior um nódulo de 20 mm com uma margem de rebarba positiva. O X calculado pela fórmula é 0,683, dando uma probabilidade de 66,4% de que o nódulo é maligno.
Nódulos pulmonares sólidos <8 mm de diâmetro: As directrizes da 3ª edição do ACCP 2013 são consistentes com as directrizes de 2005 da Sociedade Fleischner para o seguimento de pequenos nódulos sólidos.
Isto significa que o momento e o intervalo do acompanhamento da vigilância CT é determinado pelo tamanho do nódulo pulmonar, a idade do doente e o historial de tabagismo, e outros factores de risco de cancro do pulmão.
Percurso de gestão clínica – nódulos pulmonares sub-sólidos
1. para nódulos pulmonares de vidro moído puro ≤5 mm de diâmetro, normalmente não é necessário seguimento.
Para nódulos pulmonares de vidro moído puro de 5-10 mm de diâmetro, a TC deve ser repetida uma vez por ano durante 3 anos.
Para nódulos pulmonares de vidro moído puro com diâmetro >10 mm, repetir a TC 3 meses após o exame inicial e se a lesão persistir, recomenda-se a biopsia não cirúrgica ou o tratamento cirúrgico, a menos que o doente seja intolerante à cirurgia
2. para nódulos pulmonares parcialmente sólidos ≤8 mm de diâmetro, as tomografias devem ser realizadas aos 3, 12 e 24 meses após o exame inicial para um acompanhamento estritamente regular, seguido de uma repetição da tomografia computorizada todos os anos durante 3 anos depois.
Se um nódulo parcialmente sólido aumentar de tamanho durante o seguimento, deve ser tratado imediatamente com uma biópsia ou procedimento cirúrgico não cirúrgico. Para nódulos pulmonares parcialmente sólidos de diâmetro >8 mm, a TC precisa de ser repetida 3 meses após o exame inicial e se a lesão persistir deve ser tratada agressivamente com uma PET scan, biópsia não cirúrgica e tratamento cirúrgico.
Para nódulos pulmonares sub-sólidos >15 mm de diâmetro, não é necessária a revisão CT e a gestão activa é simples.
Acredita-se que com o desenvolvimento das técnicas de rastreio, o diagnóstico diferencial de pequenos nódulos intra-pulmonares tornar-se-á mais favorável.