1.Anesthesia A anestesia geral intravenosa composta pode tornar o paciente completamente relaxado e garantir a segurança da operação. Os sinais vitais devem ser tão estáveis quanto possível durante a indução da anestesia. 2. Posição cirúrgica O paciente é colocado numa posição lateral com o lado afectado para cima, a parte superior do corpo elevada em cerca de 15 graus e a cabeça naturalmente a cair cerca de 15 graus, de modo a que o processo mastóide esteja ao nível mais alto da cabeça e ao mesmo tempo 5-10 cm acima do nível dos átrios, de modo a que os seios venosos intracranianos sejam mantidos a uma baixa pressão, o que ajuda a evitar a ruptura da parede venosa durante a electrocoagulação da veia rochosa. O ombro do lado afectado é puxado para a extremidade da cama com uma alça para reduzir a obstrução do campo pelo ombro. No entanto, deve-se ter o cuidado de não esticar demasiado e causar danos ao nervo do plexo braquial. 3. a incisão cirúrgica é feita com o entalhe da mastoide afectada como ponto do quarto superior da incisão, e uma incisão oblíqua de aproximadamente 4 cm de comprimento é escolhida de acordo com o comprimento do pescoço e a espessura do músculo cervical. Após infiltração local com epinefrina salina (1:200.000), a pele é incisada e a borda da pele é hemostática com electrocoagulação bipolar. Os músculos occipitais são incisados com uma faca eléctrica até ao crânio e os músculos são descascados e afastados do osso occipital. Por detrás do processo mastóide existem frequentemente 1-2 orifícios de ducto venoso ligados ao seio sigmóide, que são electrocoagulados e os orifícios ósseos são fechados com cera óssea. É feito um furo no osso occipital na borda posterior do processo mastóide e ampliado com uma pinça oclusal para formar uma janela oval oblíqua de 2-2,5 cm de diâmetro, cuja extremidade superior deve revelar a borda inferior do seio transverso, cujo lado exterior deve revelar a borda posterior do seio sigmóide e o ângulo de intersecção dos seios venosos no ângulo de aprisionamento. Em pacientes com grandes espaços de ar mastoidais, é frequentemente necessário ocluir o espaço de ar mastoideo para obter uma exposição satisfatória. O encerramento cuidadoso do espaço de ar mastoideo com cera óssea é essencial para evitar a fuga de líquido cerebrospinal pós-operatório. A dura-máter deve ser libertada antes de o crânio ser ocluído, de modo a não ferir a dura-máter ou os seios venosos. A veia orientadora deve ser devidamente electrocoagulada para parar a hemorragia quando encontrada. A hemorragia das margens da dura-máter e do seio deve ser evitada tanto quanto possível por electrocoagulação e cauterização, usando esponjas de gelatina e algodão para parar a hemorragia. 5.Dural incisão Fazer uma incisão em forma de “T” invertido com a intersecção do seio transverso e do seio sigmóide como centro e suspender uma agulha em cada uma das duas dura-máter. Os bordos da incisão dural são protegidos com uma almofada de algodão húmido. 6. libertar líquido cerebrospinal Sob visão microscópica directa, os hemisférios cerebelares são suavemente puxados com uma placa de pressão cerebral em direcção à ponta da mastoide, e o líquido cerebrospinal é lentamente libertado até que o aracnoide seja totalmente exposto no nervo auditivo. O deslocamento do cerebelo pode causar o estiramento da minúscula artéria ou veia entre o cerebelo e a dura-máter e deve ser cuidadosamente explorado para estancar a hemorragia. A membrana aracnóide na superfície do cerebelo é cortada no nervo auditivo com microtesoura, e a membrana aracnóide à volta das raízes do nervo trigémeo é gradualmente exposta ao longo do ângulo de intersecção entre a cortina cerebelar e a rocha óssea temporal e cortada acima do cerebelo até que todo o nervo trigémeo esteja totalmente exposto. A membrana aracnóide que cobre a raiz do trigémeo deve ser amplamente dissecada para expor esta área. Na maioria dos casos a membrana aracnóide é fina, translúcida e facilmente arrancada, mas em alguns casos é muito espessa. Deve ter-se o cuidado de identificar os pequenos vasos e nervos por baixo deles para evitar danos. Se houver hemorragia na exposição, a veia pontina entre o cerebelo superior e o dossel pode ser rasgada, e esta área deve ser explorada para controlar a hemorragia antes de se avançar mais. A veia petrosal superior é um grupo de veias que drenam o cerebelo lateral e o cerebelo pontino e é altamente variável, geralmente convergindo para um ou dois troncos curtos e espessos que se fundem em forma de Y perto do seio dural, penetram no aracnoide e fundem-se no seio petrosal superior. Se a veia petrosal superior obstruir a exposição do nervo trigémeo, pode ser necessário cortar livremente o aracnóide à volta da veia petrosal e depois electrocoagulá-lo e cortá-lo. A raiz do nervo trigémeo deve ser exposta e explorada antes da dissecção porque o ramo pontocerebral da veia rochosa atravessa frequentemente o ângulo entre a raiz do trigémeo e o pontocerebrum e é a veia que mais frequentemente forma a compressão venosa do nervo trigémeo; dissecar primeiro a veia rochosa pode fazer desaparecer a veia comprimida, levando a um falso resultado negativo. Em princípio, desde que o espaço disponível permita uma visualização satisfatória das raízes do trigémeo, a possibilidade de enfarte venoso cerebelar pode ser reduzida deixando a veia rochosa e os seus ramos incircuncisos ou minimizados e preservando o refluxo da veia rochosa. Ao cortar a veia rochosa por electrocoagulação, a potência da electrocoagulação bipolar deve ser baixa, e a veia deve ser cortada após electrocoagulação repetida para queimar completamente a veia, deixando uma secção extra da veia queimada numa das extremidades do seio rochoso superior. 9) Tratamento do recipiente responsável Após tratamento da veia rochosa, sonda ao longo do dorso do osso rochoso subtenso, anterior e medialmente, entrando anteriormente acima dos nervos faciais e auditivos, medialmente ou lateralmente na veia rochosa. Tenha cuidado para não perturbar os nervos facial e auditivo e a membrana aracnóide circundante durante a exploração Jannetta e Rhoton estudaram cuidadosamente a distribuição e variabilidade dos vasos próximos das raízes nervosas do trigémeo, observando que a artéria cerebelar superior e os seus ramos, os ramos pontocerebral da artéria basilar, a tortuosa artéria basilar propriamente dita e a artéria cerebelar inferior anterior podem todos comprimir as raízes nervosas do trigémeo na região pontocerebral, sendo a compressão por ramos da artéria cerebelar superior a mais O ramo da artéria cerebelar superior é o mais comum. Os vasos adjacentes ao segmento distal do nervo trigémeo não são os vasos responsáveis, uma vez que a bainha de mielina formada pelas células do nervo periférico Shewan é altamente resistente à compressão, e o impacto com o vaso não conduz normalmente a uma desmielinização severa. Mais frequentemente, a artéria cerebelar superior forma uma projecção tortuosa tabular anterior ao nervo, que depois forma uma compressão no ponto em que a raiz do nervo dorsal do nervo trigémeo entra no cérebro pontino. A compressão arterial pode normalmente formar uma indentação distinta na raiz do nervo trigémeo ou anterior ao cérebro pontino. Quanto mais pronunciada for a indentação, mais eficaz será a cirurgia. É importante abrir amplamente o aracnoide durante a cirurgia e examinar minuciosamente o local onde a raiz do nervo trigémeo entra no cérebro pontino, uma vez que pode haver mais do que um recipiente responsável. A abertura ampla do aracnoide anterior à raiz do nervo é necessária para libertar verdadeiramente o vaso responsável que está a comprimir o nervo, permitindo espaço suficiente para que o algodão teflon que está a amortecer o vaso não fique apertado contra a raiz do nervo e continue a mediar o impacto da pulsação arterial ou a formar aderências à raiz do nervo que poderiam levar a uma recorrência da dor. Quando a artéria responsável está suficientemente livre, a artéria é acolchoada longe da raiz do nervo trigémeo com algodão teflon. O acolchoamento é posicionado o mais longe possível da raiz nervosa e os colaterais do vaso acolchoado não devem ser dobrados em espaço morto. Os pequenos vasos trofoblásticos na raiz nervosa e na superfície pontina não são relevantes para a neuralgia do trigémeo e não devem ser danificados. As veias imediatamente acima da superfície pontocerebral da raiz do trigémeo também podem comprimir o nervo e precisam de ser cuidadosamente libertadas com um stripper nervoso e depois electrocoaguladas e cortadas. Só cortando as tiras venosas apertadas e ocluídas após a electrocoagulação é que se pode conseguir uma verdadeira descompressão. Se um exame cuidadoso não revelar compressão vascular da raiz do trigémeo, então é realizada uma dissecção selectiva da raiz do trigémeo, cortando a lateral posterior 1/2 da raiz do nervo trigémeo. Os pacientes com dissecção parcial da raiz sensorial do trigémeo ficarão com sensação diminuída ou ausente nos 2/3 inferiores da superfície lateral ipsilateral e metade da língua anterior. Nesta fase na China, a razão para a descompressão vascular com corte parcial das raízes sensoriais do trigémeo é que não é aconselhável realizar uma segunda operação por razões económicas e médicas. Após o nervo trigémeo ter sido tratado e o sangramento ter sido cuidadosamente parado, o campo é lavado com soro fisiológico quente contendo corticosteróides e vasodilatadores e a cavidade é preenchida para reduzir o pneumoperitoneu pós-operatório. Após o inventário dos artigos, uma esponja de colagénio é colocada no interior da incisão dural e a incisão dural é suturada firmemente com um pedaço de esponja de colagénio colada ao exterior com adesivo biológico. Os fragmentos ósseos recolhidos durante a craniotomia são esterilizados e limpos e preenchidos com a janela óssea, que é moldada e fixada com bioadhesivos. A incisão é deixada sem drenagem e o músculo e subcutâneo são suturados em camadas. A incisão da pele é cimentada com cola biológica de secagem rápida.