Infecção do tracto urinário (ITU) é um termo geral para infecções microbianas que ocorrem em qualquer parte do tracto urinário desde a uretra até aos rins, o ITU ocorre em todos os grupos etários e é a causa mais comum de sepsis nos idosos. Com o aumento gradual da esperança de vida humana, a incidência de várias doenças infecciosas é significativamente maior nos idosos, com a segunda maior prevalência de IU após infecções do tracto respiratório na população idosa com idade >65 anos. Os doentes idosos caracterizam-se por uma etiologia complexa, muitos factores de influência, sintomas atípicos, doença grave e doença prolongada. Nos últimos anos, apesar da utilização generalizada de medicamentos antibacterianos para tratamento e prevenção, as taxas de recorrência e reinfecção não foram significativamente reduzidas devido a alterações no espectro patogénico dos organismos causadores e ao aparecimento de estirpes de bactérias resistentes aos medicamentos. Em particular, é difícil prevenir e tratar pacientes com infecções complexas do tracto urinário, tais como função anormal do tracto urinário, obstrução do tracto urinário, refluxo, e aqueles com doenças sistémicas imunitárias ou metabólicas. Por conseguinte, precisamos de melhorar continuamente a prevenção e o tratamento das infecções do tracto urinário nos idosos.
I. Factores causais das infecções do tracto urinário
1. bactérias patogénicas: Qualquer bactéria patogénica pode causar infecções do tracto urinário. De acordo com a literatura, os organismos causadores de UTI nos idosos ainda são principalmente bacilos Gram-negativos. Em adultos idosos residentes na comunidade com infecções urinárias adquiridas, 80% são causadas por varas gram-negativas (por exemplo E. coli) e 20% por cocos gram-positivos (por exemplo enterococos e Staphylococcus aureus resistente à penicilina). Em doentes idosos ou hospitalizados em lares de idosos, a E. coli continua a ser o agente causador mais comum; no entanto, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus e Candida, outras Enterobacteriaceae e agentes patogénicos condicionais são também frequentemente notificados. A infecção com E. coli é mais comum nas mulheres mais velhas do que nos homens e é o principal agente patogénico que causa infecções do tracto urinário nas mulheres na pós-menopausa.
2. factores de susceptibilidade: diabetes, hipertensão, tumores avançados, repouso prolongado no leito, desnutrição, uso prolongado de antibióticos e imunossupressores, insuficiência renal com redução do débito urinário, obstrução do tracto urinário e corpos estranhos são todos susceptíveis a infecções do tracto urinário. Nos homens idosos, se acompanhados de demência, hipertrofia prostática grave, retenção urinária, incontinência urinária, uso de cateteres de longa duração e cateteres residentes para cistostomia são os principais factores de susceptibilidade para infecções do tracto urinário no hospital. De acordo com as estatísticas, mesmo sob esterilização rigorosa, as infecções do tracto urinário causadas por 1 cateterização são cerca de 2%; para aqueles que têm um cateter instalado há mais de 4 d, as infecções do tracto urinário podem chegar aos 90%; após 10 d de cateterização contínua, todos têm infecções do tracto urinário. As mulheres mais velhas com antecedentes de IU antes da menopausa e sintomas tais como incontinência urinária, hérnias vesicais e retenção urinária são mais susceptíveis de ter infecções urinárias recorrentes. As infecções do tracto urinário não complicadas pós-menopausa em mulheres mais velhas apresentam-se frequentemente como bacteriúria sintomática ou assintomática e os episódios recorrentes são significativamente mais frequentes do que em mulheres mais jovens. Isto deve-se ao aumento significativo de urina residual da bexiga após a menopausa, e à diminuição da produção de estrogénios após a menopausa, o que aumenta a susceptibilidade do epitélio vaginal e da mucosa uretral aos agentes patogénicos locais.
Tratamento de infecções do tracto urinário
1, escolha razoável de fármacos: em primeiro lugar, o local da infecção e as bactérias causadoras devem ser esclarecidas. As manifestações clínicas das infecções do tracto urinário em doentes idosos não são típicas, pelo que deve ser utilizada medicação orientada com base nos resultados da cultura da urina e da sensibilidade aos medicamentos; em segundo lugar, deve ser esclarecido se se trata do primeiro ataque ou de múltiplas recaídas, simples ou complexas. Em segundo lugar, deve ser esclarecido se se trata do primeiro episódio ou de múltiplas recidivas, simples ou complicadas, infecção do tracto urinário inferior ou superior. A ênfase deve ser colocada no diagnóstico precoce e na prevenção da infecção sistémica secundária e da bacteremia. Quando as culturas bacterianas da urina ainda não estão disponíveis ou os resultados são negativos, os antibióticos podem ser seleccionados de acordo com o espectro antibacteriano dos antibióticos. Por exemplo, quinolonas, amoxicilina clavulanato de potássio, cefalosporinas, cefoperazona/sulbactam, piperacilina/triazobactam, hidrocarbonetos, cefepime, amikacina, sulfonamidas, e antracuronan para Escherichia coli; ceftazidima, ciprofloxacina, e aminoglicosídeos para Pseudomonas aeruginosa; vancomicina, piperacilina, amoxicilina clavulanato de potássio, e hidrocarbonetos para Enterococcus spp. Os inibidores da p-lactamase podem proteger os antibióticos p-lactam (penicilinas e cefalosporinas) da inactivação, mantendo assim a sua boa actividade antibacteriana, pelo que a aplicação das suas formulações compostas é muito apreciada. Actualmente, a combinação comummente utilizada de antibióticos p-lactam e inibidores da p-lactamase inclui: amoxicilina clavulanato de potássio, amoxicilina sulbactam, ampicilina sulbactam (Ulixin), cefoperazona sulbactam (Sulphen), ácido hidroxibenzil penicilina clavulânico (Aventis Data Metin), ácido carothiophenol penicilina clavulânico (Temetin) e piperacilina tazobactam ( tazobactam), etc. Estas preparações compostas têm as vantagens de um melhor controlo das infecções, maior susceptibilidade às bactérias patogénicas e menor concentração inibitória mínima em comparação com os antibióticos simples B-lactam. Os medicamentos excretores uretrais são úteis para o controlo das infecções do tracto urinário. Penicilinas, cefalosporinas e aminoglicosídeos são principalmente excretados pelos rins e as suas concentrações urinárias são dezenas a centenas de vezes superiores às concentrações sanguíneas. Macrolidas, lincomicina e rifampicina também podem atingir concentrações eficazes na urina, tal como as drogas sintéticas como as sulfonamidas, furantoína e norfloxacina. A actividade antibacteriana dos diferentes medicamentos varia na urina de diferentes níveis de pH, com aminoglicosídeos na urina alcalina e tetraciclinas na urina ácida. Por conseguinte, o bicarbonato de sódio ou vitamina C pode ser adicionado dependendo da situação. a alcalinização da urina pode reduzir a solubilidade da ciprofloxacina, levando à cristalografia e danos renais.
2. métodos de dosagem.
(1), a maioria das infecções descomplicadas das vias urinárias inferiores são agora defendidas, na sua maioria, clinicamente para implementar um tratamento de 3 d. Ao contrário dos tratamentos tradicionais até 7-10d, são utilizados SMZco, amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, cefalosporinas orais de 1ª geração, fluoroquinolonas, doxiciclina, etc.
(2), a terapia 7d é indicada para doentes com uma duração de sintomas superior a 7d, história recente de infecções recorrentes do tracto urinário e idade superior a 65 anos.
(3), Para infecções leves a moderadas na pielonefrite aguda que apresentem febre baixa, leucócitos do sangue periférico normais ou ligeiramente elevados, sem náuseas e vómitos, e boa adesão, SMZco, cefalosporinas orais, amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, e fluoroquinolonas estão disponíveis para 14d.
(4), doentes com infecção grave que apresentem febre alta, leucócitos do sangue periférico significativamente elevados, vómitos, desidratação ou septicemia, e aqueles que não tenham conseguido tratamento ambulatório, ampicilina ou ampicilina/sulbactam, cefalosporinas de largo espectro ou penicilinas anti-pseudomonas administradas por injecção, infecção enterocócica com ampicilina ou ampicilina/sulbactam + aminoglicosídeos; para os alérgicos ou resistentes à penicilina, (desmetil) Vancomycin para um curso de tratamento 14d.
(5), infecção complexa do tracto urinário, o primeiro deve ser removido tanto quanto possível os factores complexos, devido ao elevado grau de resistência das bactérias patogénicas da infecção do tracto urinário complexa, devem basear-se nos resultados da cultura bacteriana e da sensibilidade aos medicamentos da escolha de medicamentos antibacterianos, o curso total do tratamento 14 ~ 21d.
(6), para pacientes que não podem corrigir anomalias do tracto urinário e que não são adequados para cirurgia, a infecção pode ser controlada por um tratamento controlado a longo prazo com pequenas doses de medicamentos antibacterianos.
3, dose de antibióticos: o valor de creatinina sérica do idoso mesmo na gama normal, a sua taxa de filtração glomerular é frequentemente inferior a 50% ou significativamente reduzida, especialmente os idosos, acamados de longa duração, baixa actividade, atrofia muscular, má nutrição. Portanto, a dose de antibióticos e o intervalo entre doses devem ser ajustados em estrita conformidade com o grau de descompensação renal, ou seja, taxa de filtração glomerular (não creatinina sérica). Os doentes idosos são aconselhados a utilizar medicamentos antimicrobianos com baixa toxicidade, tais como penicilinas, esporomicinas, p-lactams, quinolonas, sulfonamidas, etc. Aminoglicosídeos e glicopeptídeos (por exemplo, vancomicina, desmethylvancomycin) com elevada nefrotoxicidade devem ser evitados o mais possível, e se tiverem de ser utilizados, a dose deve ser ajustada estritamente de acordo com a taxa de filtração glomerular.
4) Calendário dos medicamentos: Em 2001 Loeb et al. recomendaram uma série de critérios para quando utilizar antibióticos em doentes idosos com IU. Para aqueles sem cateteres residentes, se houver dificuldade aguda de esvaziamento ou febre acima de 39°C ou temperatura acima de 1,5°C da temperatura corporal basal e um dos seguintes critérios for preenchido: frequência e urgência urinária nova ou agravada, dor no arco púbico, hematúria carnal, dor de pressão no ângulo da costela ou incontinência fecal; para pacientes internados com cateteres residentes, uma das seguintes manifestações: febre acima de 39°C ou mais de 1,5°C da temperatura corporal basal, espinha dorsal súbita Os antibióticos podem ser iniciados em pacientes com cateteres urinários residentes que apresentem um dos seguintes sintomas: febre superior a 39°C ou mais de 1,5°C da temperatura corporal basal, pressão súbita do ângulo vertebral, arrepios e tremores com ou sem causa óbvia, ou um novo episódio de perturbação mental. As mulheres idosas com pielonefrite aguda não complicada, bacteriúria sintomática e infecções com tecidos sistémicos profundos estão em alto risco de bacteremia, e a terapia antibiótica deve ser intensificada neste momento.
5. exame e tratamento das anomalias anatómicas e estruturais do sistema urinário.
(1) A obstrução do tracto urinário é frequentemente uma causa directa de infecção. Os idosos sofrem frequentemente de aumento grave da próstata, hipertrofia ou obstrução do colo vesical, bem como de pedras e tumores do tracto urinário, resultando numa obstrução incompleta ou completa do tracto urinário, enquanto os idosos têm uma maior probabilidade de desenvolver uma bexiga neurogénica. infecções refractárias.
(2) Os cateteres residentes de longa duração são um factor importante na UTI em pessoas com mais de 60 anos de idade. Os cateteres podem causar obstrução uretral, restrição uretral masculina, epididimite, orquite e prostatite. Os antibióticos sistémicos podem reduzir temporariamente a contagem bacteriana na urina da bexiga, mas não eliminam as infecções induzidas por cateteres. As bactérias formam uma estrutura complexa de biofilme na superfície do cateter que impede que os antibióticos trabalhem sobre ele e levará a uma recorrência da infecção uma vez que os antibióticos sejam parados.
III. prevenção de ITU
Um curso mais longo de antibióticos é eficaz para reduzir a recorrência de IU em mulheres mais velhas. Para mulheres mais velhas com 2 infecções em 6 meses ou 3 ou mais infecções em 12 meses e que são sintomáticas, a profilaxia deve ser continuada até que a infecção seja erradicada. A maioria dos peritos recomenda 1 dose por noite durante 6 meses e alguns recomendam uma profilaxia contínua durante 2 anos. Os antibióticos utilizados para profilaxia incluem metomil e sulfametoxazol, furantoína e cefalosporinas. O aumento grave da próstata é um factor de risco para as IU nos homens mais velhos e a prostatectomia parcial pode ajudar a reduzir a recorrência da infecção. O sumo de arando ou cápsulas impedem a aderência de E. coli e outras bactérias gram-negativas à superfície das células hospedeiras. Diferentes tipos de mucinas na cílios de E. coli ou outras bactérias podem aderir às células epiteliais, e o componente composto único de arando, proantocianidina, inibe o processo de adesão. As medidas para prevenir infecções por cateteres residentes são actualmente reconhecidas pela maioria dos estudiosos como tal.
(1), utilizar cateteres intravestidos apenas quando absolutamente necessário, encurtar ao máximo o seu tempo de retenção, e substituí-los prontamente de acordo com o estado do doente em doentes com cateteres residentes de longa duração.
(2).Keep o sistema de cateteres é hermético e só abre o sistema quando ocorre uma obstrução e é necessária uma descarga de água.
(3).The saco urinário deve ser fixado numa posição mais baixa do que a bexiga para evitar o refluxo urinário.
(4), Em caso de infecção, o cateter urinário residente deve ser removido imediatamente ou substituído por um novo sistema de cateter urinário, enquanto que as medidas rigorosas de desinfecção devem ser reforçadas e cada ligação deve ser cuidadosamente controlada; se o cateter estiver residente por mais de 7 d, o cateter urinário deve ser removido antes do tratamento com antibióticos.
(5), Os doentes com cateteres urinários residentes devem ser isolados das pessoas com infecções do tracto urinário e instruídos a lavar as suas mãos estritamente.
(6), Não é necessário tratamento para pacientes assintomáticos; aos pacientes sintomáticos devem ser administrados antibióticos imediatos e eficazes, de acordo com a extensão da infecção.
(7), os cateteres injectados com antibióticos podem reduzir a incidência de bacteriúria assintomática no prazo de 1 semana, mas não reduzirão as infecções sintomáticas, pelo que não são recomendados para uso rotineiro.
(8), Cateteres com liga de prata reduzem significativamente a incidência de bacteriúria assintomática no prazo de 1 semana e também demonstraram reduzir a incidência de IU sintomáticas.
(9) Retirar o cateter antes da meia-noite, se possível, após procedimentos não cirúrgicos.