A descompressão discal percutânea a laser (PLDD) é uma nova técnica utilizada pela primeira vez por Ascher-choy em 1986 para o tratamento da hérnia discal lombar, que tem sido efectuada uma após outra nos últimos anos no país e no estrangeiro com resultados satisfatórios. Em outubro de 2004, o nosso hospital começou a aplicar a técnica PLDD para tratar 32 casos de hérnia discal lombar com resultados satisfatórios. Os resultados são resumidos da seguinte forma. 1. dados clínicos 1.1 Dados gerais Os 32 casos deste grupo, 11 do sexo masculino e 21 do sexo feminino, tinham idades compreendidas entre os 19 e os 56 anos, com uma média de 43 anos. Todos eles foram diagnosticados com hérnia discal lombar através de sintomas clínicos, peso e exames de TC e RM. Registaram-se 24 casos de protrusão discal única, 8 casos de protrusão de dois segmentos adjacentes, 2 casos de protrusão segmentar de L3~4, 16 casos de protrusão segmentar de L4~5, 6 casos de protrusão segmentar de L5~S1 e 8 casos de protrusão segmentar dupla de L4~5 e L5~S1, com um total de 40 discos intervertebrais. A duração da doença variou de 1 mês a 13 anos, com uma média de 18 meses. Os resultados foram fracos ou ineficazes após 12 semanas de tratamento não cirúrgico, ou recorrentes. Os sintomas clínicos eram dores lombares combinadas com dores irradiadas para os membros inferiores. 1.2 Tratamento 1.2.1 Aparelho e equipamento Laser médico HOP-100 ND:YAG [produzido pela Beijing Long Hui Heng Company], comprimento de onda 810nm, potência de saída 30W, potência de emissão 15J. Fibra ótica de 400μm de diâmetro, agulha guia de punção 18G, máquina de raios X de braço C. 1.2.2 Posição e punção Posição prona com almofadas no peito e nas ancas para suspender o abdómen e evitar a compressão dos órgãos internos. A pele é desinfectada e enxugada regularmente e o local da punção é posicionado sob fluoroscopia, a 8-10 cm do processo espinhoso do lado afetado. O disco lombar é puncionado com uma agulha de punção 18G embainhada, sob vigilância radiológica, com a agulha a entrar num ângulo de 45°-60° em relação à horizontal. Os doentes queixavam-se de dor quando a agulha de punção tocava no tegumento do disco e no anel fibroso, e a dor desaparecia quando a ponta da agulha entrava no núcleo pulposo. No caso do disco L5-S1, como a asa ilíaca estava obstruída, utilizámos uma broca óssea de 5 mm de diâmetro, após anestesia local, para fazer um orifício na asa ilíaca na direção da punção localizada antes da punção. A ponta da agulha de punção foi posicionada aproximadamente 5-10 mm posterior à parte central do núcleo pulposo do disco e, após uma punção bem sucedida, o núcleo foi retirado e foi utilizada uma fibra de 400 μm de diâmetro interno. A fibra é colocada noutra agulha de punção do mesmo tamanho para ajustar o comprimento, de modo a que a fibra fique exposta à ponta da agulha em cerca de 3 mm. A fibra é então inserida no corpo e fixada. 1.2.3 Irradiação e dose de laser A saída da fibra ótica é de 30 W, o tempo de irradiação é de 1 S, o intervalo é de 2 S, a dose é de 15 J de cada vez e a irradiação total é de 1 600-2 000 J. São utilizados vários pontos (parte externa posterior do lado afetado do núcleo pulposo, parte central posterior do núcleo pulposo, parte externa posterior do lado saudável do núcleo pulposo e parte anterior central do núcleo pulposo) para a irradiação de energia. A irradiação laser é de cerca de 600 J. Em seguida, a agulha é continuada no arco da agulha de punção e a ponta é avançada para a parte central posterior do núcleo pulposo e a irradiação laser é de cerca de 500 J. Em seguida, a agulha é continuada e a ponta é avançada para a parte externa posterior do lado saudável do núcleo pulposo e a irradiação laser é de cerca de 400 J. Finalmente, a agulha é devolvida ao exterior do anel fibroso e a agulha é perfurada novamente, de modo a que a ponta esteja localizada na parte anterior central do núcleo pulposo e a irradiação laser seja de 400 a 600 J. Em seguida, a irradiação laser é interrompida. Observar atentamente a reação do doente durante a irradiação e ouvir o som da vaporização do laser e a natureza do líquido e do gás descarregados através da bainha da agulha. Em caso de anomalias, parar imediatamente. Quando o doente apresenta distensão lombar e dor evidentes, retirar a fibra ótica e utilizar a injeção de pressão negativa para aspirar 3 a 5 vezes por intervalo. 1.2.4 Tratamento pós-operatório Após o fim da irradiação, a fibra ótica e a agulha de punção são retiradas e é aplicado um penso rápido no olho da agulha. Permanecer na cama no mesmo dia e usar uma cinta no dia seguinte para mobilidade. Foram administrados antibióticos e dexametasona por via intravenosa durante 2-3 dias. O doente pôde regressar ao trabalho uma semana após a cirurgia. 2. resultados 2.1 Os critérios de avaliação da eficácia basearam-se principalmente no grau de alívio dos sintomas e sinais clínicos, de acordo com os critérios de avaliação da eficácia de Williams [1]. Excelente: desaparecimento completo dos sintomas e do peso, regresso ao trabalho e às actividades normais. Bom: os principais sintomas e sinais desaparecem e o doente é capaz de realizar o seu trabalho original. Possível: alguns sintomas desapareceram, mas ainda afectam o trabalho e a vida. Mau: Não há melhoria dos sintomas e sinais, ou há mesmo um agravamento, sendo necessário um tratamento adicional. 2.2 Avaliação da eficácia Todos os doentes deste grupo foram seguidos regularmente após a cirurgia, com um período de seguimento que variou entre 6 e 18 meses, com uma média de 10 meses. Os resultados foram avaliados aos 6 meses após a cirurgia, de acordo com os critérios de avaliação da eficácia acima referidos, e os resultados foram excelentes em 25 casos (80%), bons em 2 casos (6%), aceitáveis em 3 casos (9%) e maus em 2 casos (6%). A taxa de sucesso foi de 94% e a taxa de excelência foi de 86%. 2.3 Reacções e complicações pós-operatórias Dez doentes desenvolveram inchaço e dor na região lombar no segundo dia após a cirurgia, que durou vários dias e que gradualmente aliviou e desapareceu após fisioterapia local. Não se registou qualquer lesão vascular, da raiz nervosa ou da medula espinal, nem infeção do disco intervertebral ou outras complicações neste grupo. Dois casos com mau resultado foram tratados com cirurgia aberta. 3, discussão 3.1 Princípio do PLDD ① teoria da descompressão da retração do núcleo pulposo: o disco intervertebral é uma estrutura densa composta pelo anel fibroso que envolve o núcleo pulposo e a placa de cartilagem. choy] et al. descobriram através de pesquisas experimentais em animais que uma pequena mudança no volume do disco intervertebral pode causar mudanças significativas na pressão interna do disco. após a irradiação do laser, a vaporização do núcleo pulposo pode causar uma diminuição significativa na pressão interna do disco, enquanto o tecido protuberante do núcleo pulposo se retrai, aliviando a pressão sobre o A compressão da raiz nervosa foi aliviada e os sintomas neurológicos foram aliviados. Qi Qiang et al. demonstraram que, após a vaporização a laser, a pressão intradiscal podia ser reduzida em mais de 50%. Wang [5] et al. sugeriram que, durante a vaporização do núcleo pulposo por laser, o núcleo pulposo podia ser continuamente aspirado com uma agulha vazia, criando uma pressão negativa no núcleo pulposo, o que fazia com que o tecido do núcleo pulposo circundante se contraísse centripetamente, reduzindo assim a compressão nervosa e atingindo o objetivo do tratamento. (ii) A opinião de que a direção do núcleo pulposo herniado é alterada: Yang Jun et al[6] acreditam que este procedimento cirúrgico envolve a abertura de um pequeno orifício no aspeto posterior lateral do disco lombar, alterando artificialmente a direção do núcleo pulposo herniado e reduzindo a possibilidade de o núcleo pulposo se voltar a projetar posteriormente. (3) Hipótese da estenose do espaço intervertebral: David LS et al[7] sugeriram que existe a possibilidade de estenose do espaço intervertebral após a descompressão discal a laser, e que o estreitamento do espaço intervertebral na hérnia discal encurta a passagem através da qual passam as raízes nervosas, aliviando a tensão das raízes nervosas sob pressão devido à hérnia discal e actuando no sentido de eliminar os sintomas neurológicos. 3.2 Indicações para cirurgia A gestão correcta das indicações para cirurgia é um aspeto importante para alcançar um bom resultado. As indicações para a cirurgia de PLDD são relativamente limitadas: ① discos protuberantes ou herniados que comprimem a medula espinal ou as raízes nervosas da cauda equina, sem melhoria significativa após 8 semanas de tratamento não cirúrgico. Os doentes mais jovens com uma hérnia ou um abaulamento discal que não tenha sido doloroso durante muito tempo são as melhores indicações. (iii) Os doentes com estenose espinal ligeira a moderada, calcificação do ligamento longitudinal posterior e outros procedimentos espinais são indicações relativas, desde que os sintomas actuais sejam causados principalmente pela hérnia discal, enquanto se verifica uma alteração ligeira a grave dos sintomas. 3.3 Tamanho da energia do laser e irradiação multiponto De acordo com o tratamento convencional da hérnia discal lombar, a energia por disco é geralmente de cerca de 800-1500 J. Estudos experimentais confirmaram que o laser pode vaporizar o disco e que o tamanho da cavidade de vaporização é proporcional ao tamanho da energia, mas a vaporização atinge um certo nível e tem uma “tendência de saturação”, mesmo que a energia do laser seja aumentada novamente, não altera significativamente o tamanho da cavidade de vaporização. O tamanho da cavidade de vaporização não se altera significativamente, mas pode aumentar a resposta negativa. Alterámos o procedimento tradicional de PLDD de irradiação de ponto único para irradiação multiponto de baixa energia para aumentar a cavidade de vaporização e evitar a possibilidade de danos térmicos. Sempre que se ajusta a direção e a posição da ponta da agulha, é necessário retirar primeiro a fibra e ajustar a agulha de punção para se certificar de que está satisfeito antes de inserir a fibra, para evitar partir a ponta da fibra. O efeito térmico é uma resposta à estimulação dos tecidos circundantes pela difusão da energia térmica do laser que vaporiza o tecido do núcleo pulposo, e existe um processo de resposta para a maioria dos doentes com o aumento da duração e da dose de irradiação. Quando o doente se queixa de calor, dor e ligeira dor na região lombar e nas pernas, a irradiação pode ser suspensa e a fibra ótica retirada para permitir a dissipação do calor no interior do disco, ou o líquido e o gás no interior do disco podem ser aspirados com uma seringa, ou a ponta da agulha pode ser ligeiramente deslocada antes da irradiação. Depois de retirar a agulha guia de punção, pressionar o olho da agulha durante 3 a 5 minutos para evitar a ocorrência de hematoma. 3.4 Método de punção do espaço intervertebral L5~S1 modificado Devido à obstrução das asas ilíacas, qualquer punção num único ponto com a agulha de punção 18G é muito difícil e é quase impossível ajustar o aspeto da agulha com maior frequência. Por esta razão, utilizamos um anestésico local para puncionar o espaço intervertebral L5/S1 com uma broca de osso de 5 mm de diâmetro no ponto de localização da asa ilíaca, com uma taxa de sucesso de 100% e uma taxa de precisão superior a 90%. Para reduzir a dor e aumentar o efeito da anestesia local, Dulcolax 100 mg pode ser injetado por via intramuscular 5 minutos antes da perfuração. 4. Eficácia A técnica convencional de PLDD para o tratamento da hérnia discal lombar, em comparação com os métodos cirúrgicos tradicionais, tem uma operação simples, cirurgia sob anestesia local, pouco tempo, minimamente invasiva, menos dolorosa para os doentes, curta permanência hospitalar, recuperação rápida, não passa através do canal espinal, pode evitar a medula espinal e as raízes nervosas, elevada segurança e não afecta É seguro e não afecta a estabilidade da coluna lombar, tem poucas complicações, pode ser realizado em vários discos doentes ao mesmo tempo ou repetidamente e é facilmente aceite pelos doentes. Podem ser evitadas complicações como hemorragias decorrentes de cirurgia aberta, formação de cicatrizes nos tecidos paravertebrais, instabilidade lombar pós-operatória, danos nos nervos e danos nos tecidos retroperitoneais. O tamanho do procedimento é menor do que o da cirurgia aberta convencional. Eficácia: Choy [9] et al. efectuaram 518 casos de PLDD com 752 discos intervertebrais de 1986 a 1999, com uma taxa de sucesso de 85%. As complicações da PLDD são raras. Apenas um dos 333 casos de PLDD com 752 segmentos relatados por Choy nos seus primeiros anos foi associado a discite. Outras complicações, como febre pós-operatória, infeção, lesão ureteral, hematoma do músculo lombar e lesão da lâmina vertebral, são raras. Na prática clínica atual, existem muitos métodos de tratamento da hérnia discal e vários métodos têm intervalos terapêuticos relativamente superiores. A PLDD exige um controlo rigoroso das indicações cirúrgicas, a fim de maximizar a eficácia.