Paciente: Liu Moumou, sexo feminino, 32 anos de idade,
Taiyuan, Província de Shanxi
Data de admissão: 18 de Agosto de 2011
Reclamação: Cerca de 2,5 meses após o trauma craniocerebral, hidrocefalia diagnosticada com fraqueza do membro esquerdo e falta de resposta durante cerca de 1,5 meses, início súbito de hipertermia e drenagem externa ventricular lateral durante cerca de 1 mês.
I. Historial médico antes da admissão na unidade de fluido cerebrospinal do Hospital Geral de Aviação.
O paciente foi atropelado por um carro enquanto andava de bicicleta a 2 de Junho de 2011 e estava inconsciente nessa altura. Foi internado no Departamento de Neurocirurgia do hospital local em Taiyuan, nomeadamente no Segundo Hospital de Medicina Tradicional Chinesa da Província de Shanxi, e foi submetido a uma craniotomia frontotemporal direita de emergência com descompressão da aba óssea no mesmo dia após um exame de TC ao cérebro ter revelado uma hemorragia subdural direita e sinais de contusão cerebral (Figura 1).
No primeiro dia, tornou-se claro e não mostrou qualquer movimento anormal dos membros, mas a partir do segundo dia pós-operatório, desenvolveu uma febre de até 39 graus. No terceiro dia pós-operatório, 5 de Junho de 2010, foi realizada uma TC ao cérebro (Figura 2) e o tubo de drenagem foi retirado após a retenção do líquido de drenagem subcutânea do retalho e foi realizada uma cultura bacteriana. A TC ao cérebro foi repetida no quinto dia pós-operatório (Figura 3) e não mostrou anomalias significativas. No entanto, a febre permaneceu elevada e por resolver.
Figura 2: 5 de Junho de 2011
Figura 3: 7 de Junho de 2011
Após a cultura bacteriana do líquido de drenagem incisional ter demonstrado infecção por “Acinetobacter baumannii”, o tratamento com antibióticos intravenosos foi imediatamente iniciado com base nos resultados do teste de sensibilidade aos medicamentos e a temperatura foi rapidamente controlada. Este tratamento anti-infeccioso foi continuado até à terceira semana de pós-operatório até a cultura bacteriana da drenagem incisional se tornar negativa, ou seja, “sem crescimento bacteriano”. A actividade mental e física regressou gradualmente e foram realizados dois exames cerebrais por TC, ambos não revelando anomalias significativas (Figuras 4 e 5).
Figura 4:5 Cérebro CT em 13 de Junho de 2011
Figura 5: Cérebro CT em 15 de Junho de 2011
Com a infecção intracraniana sob controlo e a melhorar gradualmente, o paciente foi iniciado na oxigenoterapia hiperbárica por volta de meados de Julho de 2011. No entanto, após alguns dias de oxigenoterapia hiperbárica, o paciente começou a mostrar sinais de exostose do couro cabeludo no local da janela craniana, bem como fraqueza do membro esquerdo, incapacidade de estar de pé, falta de resposta, falta de apetite, e fala lenta. A drenagem da piscina lombar foi realizada no terceiro dia, contudo, não houve drenagem e o cérebro saliente voltou a piorar (Figura 7).
Figura 6: 3 de Julho de 2011
Figura 7: Cérebro CT em 6 de Julho de 2011
Após cerca de uma semana de drenagem contínua mas ineficaz da piscina lombar, o paciente foi transferido para o Hospital Popular Provincial de Shanxi a 18 de Julho de 2011. No entanto, no terceiro dia desta hospitalização com medicamentos hipotensos cranianos, tais como manitol, um início súbito de febre superior a 39 graus, desenvolvimento de confusão respiratória rápida e superficial, hipocromia, e instabilidade rápida da tensão arterial, pelo que foi administrada ressuscitação de emergência: transfusão de sangue, drenagem externa ventricular lateral (Figura 8) e tratamento anti-inflamatório com fármacos de sulfeno intravenoso.
Figura 8: Cérebro CT em 21 de Julho de 2011
O estado do paciente melhorou gradualmente desde o início até 15 dias após a drenagem ventricular externa, e foi revisto no dia 5 (Figura 9), dia 8 (Figura 10), dia 11 (Figura 11), e dia 15 (Figura 12), respectivamente, com diferentes graus de controlo da hidrocefalia.
Figura 9: 26 de Julho de 2011
Figura 10: 29 de Julho de 2011
Figura 11: 1 de Agosto de 2011
Figura 12: 5 de Agosto de 2011
No entanto, durante este período de 15 dias de drenagem ventricular, o paciente continuou a apresentar febre intermitente, incapacidade de estar de pé, falta de resposta, e fala atrasada. O paciente foi encaminhado para o Hospital Yuquan da Universidade de Tsinghua em Pequim para tratamento, uma vez que a cultura bacteriana do líquido cefalorraquidiano foi reportada como “Acinetobacter baumannii”.
A 11 de Agosto de 2011, o paciente foi transferido para o Hospital Yuquan da Universidade de Tsinghua. O hospital efectuou rapidamente uma terceira ventriculostomia flexível e uma “lavagem intracerebroventricular” com placas ventriculoscópicas. Contudo, o paciente apresentou uma hidrocefalia mais grave: o retalho do couro cabeludo anteriormente operado estava ainda mais dilatado (Figura 13). O paciente estava lúcido, mas mais uma vez desenvolveu sintomas psiquiátricos.
Figura 13: 15 de Agosto de 2011
Após repetidas “investigações” e conhecimento pessoal das opções de tratamento, a família do paciente foi transferida para o Departamento de Fluidos Cerebrospinal do Hospital Geral de Aviação a 18 de Agosto de 2011.
II. Tratamento e resultados no Departamento de Fluidos Cerebrospinal do Hospital Geral de Aviação.
(I) Fase de tratamento das complicações do inchaço hidrocefálico do cérebro.
O paciente apresentou um comportamento muito assustador quando foi transferido para o Departamento de Fluidos Cerebrospinal do Hospital Geral de Aviação, gritando constantemente uma alucinação: “Um velho monge plantou três árvores na minha cabeça, que não podem ser arrancadas”; chamando incontrolavelmente a sua família: “Ajuda-me a arrancar estas três árvores”. O aba cirúrgico no lado direito da cabeça era tão grave que parecia rebentar, e o membro esquerdo estava num estado de paralisia: o membro superior estava mais paralisado do que o membro inferior. A temperatura corporal flutuou cerca de 38,5°C. Portanto, com base nos resultados da ressonância magnética cerebral que tinha sido feita no Hospital Yuquan da Universidade de Tsinghua antes da admissão (Figura 13), foi imediatamente administrado tratamento de emergência para aliviar a hidrocefalia grave e a sua hipertensão intracraniana associada, enquanto o líquido cefalorraquidiano foi tomado para os testes laboratoriais apropriados.
No segundo dia de admissão, 19 de Agosto de 2011, o cérebro abaulado ainda era grave (Figura 14) e foi realizado um exame ao cérebro por TC, mostrando que o cérebro abaulado grave e a hidrocefalia tinham sido de alguma forma controlados (Figura 15).
Figura 14: Inchaço cerebral significativo apesar da drenagem extraventricular no dia seguinte à admissão
Figura 15: CT em 19 de Agosto de 2011: controlo do cérebro protuberante e da hidrocefalia
Após mais de 10 dias de tratamento, a temperatura foi rápida e completamente controlada. Depois de continuar o tratamento durante quase dois meses, o paciente recuperou significativamente do seu membro esquerdo anteriormente paralisado e foi submetido a uma derivação do líquido cefalorraquidiano para controlo permanente da hidrocefalia a 17 de Outubro de 2011, na sequência de um exame pré-operatório de TAC (Figura 16).
Figura 16: TC pré-contínua do cérebro em 17 de Outubro de 2011: controlo satisfatório da hidrocefalia e do inchaço cerebral
No entanto, após o shunt hidrocefálico, o paciente mostrou gradualmente sinais de paralisia aumentada novamente no membro paralisado esquerdo, bem como invaginação grave do retalho do couro cabeludo; nesta altura, a TC mostrou invaginação do retalho do couro cabeludo e do parênquima cerebral subjacente (Figura 17).
Figura 16: 1 de Novembro de 2011: retalho cefálico sexual pós-casamento e invaginação do parênquima cerebral
(ii) Fase de tratamento das complicações da invaginação do retalho do couro cabeludo após o shunt hidrocefálico.
Após um mês de observação contínua da diminuição do retalho do couro cabeludo, o paciente foi tratado com uma reparação craniana a 5 de Dezembro de 2011. No entanto, a 7 de Dezembro de 2011, o segundo dia após a reparação do crânio, o paciente apresentou hipertonia persistente do membro esquerdo durante todo o dia com respiração sibilante. Nesta altura, uma TAC de emergência à cabeça revelou uma recolha de líquido epidural e uma pequena quantidade de pneumoperitôneo na área de reparação do crânio, com um deslocamento significativo das estruturas da linha média para o lado contralateral (Figura 18).
Figura 18: Cabeça CT em 7 de Dezembro de 2011: acumulação de fluido epidural e gás na área operatória, com deslocamento para a linha média esquerda
Foi realizada uma punção e drenagem percutânea do líquido epidural à beira do leito, numa base de emergência. No dia seguinte, o terceiro dia após a reparação craniana (8 de Dezembro de 2011), a respiração do paciente melhorou para um nível estável e o tónus muscular do membro esquerdo diminuiu. No dia seguinte a esta drenagem do fluido epidural, ou seja, no dia 4 após a reparação do crânio (9 de Dezembro de 2011), foi realizada outra TC à cabeça: o fluido epidural e a acumulação de ar na área operatória foram significativamente reduzidos e os resultados da linha média foram menos deslocados (Figura 19).
Figura 19: Cabeça CT em 9 de Dezembro de 2011: redução da acumulação de fluido epidural e gás na área operatória e redução do desvio esquerdo da linha média
A mobilidade do membro esquerdo do paciente melhorou gradualmente a partir daí, tendo-se notado nessa altura que as “três árvores na cabeça do paciente” também tinham sido removidas. Duas TAC de cabeça repetida foram realizadas nos dias 8 (Figura 20) e 14 (Figura 21) após a reparação craniana, ambas as quais mostraram que o fluido epidural tinha começado a resolver-se gradualmente na área operatória.
Figura 20: CT da cabeça em 13 de Dezembro de 2011: o fluido epidural começou a absorver
Figura 20: CT da cabeça em 19 de Dezembro de 2011: absorção significativa do fluido epidural
Duas semanas após a reparação craniana, o membro inferior esquerdo paralisado do paciente começou a melhorar, voltando à capacidade de caminhar com assistência, mas o membro superior esquerdo permaneceu numa posição rígida e flexionada. No dia anterior à descarga, ou seja, no dia 34 após a reparação do crânio (8 de Janeiro de 2011), um exame à cabeça do TAC mostrou que o fluido epidural e a acumulação de ar na área operatória tinham desaparecido em grande parte e as estruturas da linha média estavam bem reposicionadas (Figura 21).
Figura 21: TAC da cabeça em 8 de Janeiro de 2012: desaparecimento do fluido epidural e acumulação de ar com bom reposicionamento da linha média
O paciente teve alta a 9 de Janeiro de 2012, quatro meses após a hospitalização, mas nesta altura o membro superior esquerdo ainda apresentava paralisia cerebral por flexão (Figura 22).
Figura 22: No momento da descarga em 9 de Janeiro de 2012: a fala e o pensamento normais voltaram, mas o membro superior esquerdo ainda estava paralisado por flexão
Resultados do acompanhamento pós-descarga.
A 10 de Março de 2012, dois meses após a alta, o paciente foi seguido por telefone: o paciente falou claramente e pensou normalmente. De acordo com a descrição do doente, ele pode andar 300 a 500 metros sem ajuda e pode fazer tarefas domésticas simples como cozinhar e lavar roupa de forma independente, e planeia juntar-se à força de trabalho num futuro próximo.
A 19 de Outubro de 2012, nove meses após a alta, o paciente foi acompanhado pela sua família ao ambulatório para um exame de seguimento e o membro superior esquerdo paralisado tinha regressado completamente ao normal e atingido a mobilidade normal (Figura 23).
Figura 23: Recuperação total da mobilidade normal
Uma TAC de cabeça repetida nesta altura mostrou que o sistema ventricular e as estruturas cerebrais eram essencialmente normais (Figura 24).
Figura 24: TC à cabeça em 19 de Outubro de 2012: o sistema ventricular e as estruturas cerebrais eram essencialmente normais