I. Uma mulher grávida pode morrer deitada deitada de costas?
Foi recentemente noticiado que uma mulher grávida obesa de 41 anos (173cm de altura, 128kg, 113kg antes da gravidez), internada no hospital às 37 semanas com suspeita de diabetes gestacional e um bebé enorme devido ao excesso de líquido amniótico, foi encontrada morta no seu quarto pelo seu marido no 9º dia após a alta. A falecida estava deitada de costas na cama e a autópsia confirmou veias jugulares dilatadas (no pescoço) e subclávias (no peito), atrofia da veia cava inferior e veias dilatadas e congestionadas nos membros inferiores bilateralmente. Foi feito um diagnóstico de “síndrome de hipotensa supina” como a causa provável de morte.
Porque é que até 75% das mulheres grávidas sofrem de falta de ar durante a gravidez?
Há muitas razões para que até 75% das mulheres grávidas tenham falta de ar durante a gravidez, duas das quais são importantes.
1. quando deitado, as reservas de oxigénio nos pulmões são baixas (falta de ar)
As reservas de oxigénio nos pulmões são severamente reduzidas durante a gravidez à medida que o diafragma (o músculo respiratório entre o peito e as cavidades abdominais) se eleva para apertar os pulmões.
(1) A prazo completo, isto pode ser reduzido em até 80% em comparação com a pré-gravidez.
(2) Quando deitado, é ainda reduzido em 70% para além dos restantes 20%.
(3) Além disso, o consumo de oxigénio durante a gravidez é 40-75% mais do que antes da gravidez.
(2) Quando deitado, a tensão arterial baixa e o fornecimento de sangue aos órgãos (oxigénio) é insuficiente (náusea)
Uma queda na pressão sanguínea e um fornecimento insuficiente de sangue (oxigénio) aos órgãos pode causar dificuldades respiratórias. Pode também fazer o doente sentir náuseas, vómitos, desconforto ou dor no peito e abdominal, dormência nas mãos e pés, deficiência visual, zumbido nos ouvidos, dor de cabeça, tonturas, irritabilidade, etc. Pode mesmo haver pânico, rosto pálido ou azul, transpiração falsa e outros sintomas de choque. Em casos mais graves, a mulher grávida pode desmaiar até à morte.
Muitas mulheres grávidas de meio a fim de gravidez, por vezes, encontram por si próprias estes sintomas deitadas, com a paciente disposta a dobrar os joelhos e a segurar as pernas ou a transformar-se numa posição deitada lateral. Os obstetras há muito que estão conscientes destes fenómenos e descobriram que no final da gravidez, além de baixar a pressão sanguínea, a pressão venosa nos membros inferiores é aumentada quando uma mulher grávida está deitada.
Terceiro, após 20 semanas de gravidez, não deve ficar deitado
Embora o útero grávida tenha começado a sair da cavidade pélvica às 12 semanas, mas geralmente às 20 semanas, o fundo do útero pode ser sentido ao nível do umbigo, ou seja, o útero realmente para dentro da cavidade abdominal.
Portanto, as mulheres grávidas após 20 semanas de gravidez não devem ficar deitadas, seja qual for a hora do dia. Isto é especialmente verdade para pacientes de alto risco, tais como: mulheres grávidas com parto prematuro, nascimentos múltiplos, bebés enormes, obesidade, etc. É ainda mais importante ter cuidado ao exercitar-se, porque, de um modo geral, a hipotensão ocorre dentro de 3-10 minutos depois de se deitar de costas, e no caso de adormecer durante este tempo, existe um risco real de nunca mais acordar.
Os profissionais de saúde devem também ter especial cuidado em manter o útero da mulher numa posição inclinada para a esquerda durante o parto, e durante a cesariana ou cirurgia não obstétrica após 20 semanas de gestação, a primeira coisa a fazer quando a paciente atravessa a cama operatória é levantar o lado direito da paciente. Caso contrário, sob anestesia geral ou lombar, a capacidade compensatória de vasoconstrição é reduzida. Tem sido relatado na literatura que, devido a esta perda de compensação, a queda da pressão sanguínea causada pela anestesia lombar combinada com “hipotensão supina” pode levar ao colapso circulatório e à morte do paciente após anestesia lombar para cesariana.
IV. O que é a síndrome de hipotensão supina?
Aqui, vou focar a questão da pressão arterial, que é a pressão arterial que o seu médico normalmente mede.
Nas décadas de 1930 e 1950, houve muitos casos deste tipo relatados na literatura médica. Só nos anos 50 e 60 é que os médicos descobriram o que causou este fenómeno e chamaram-lhe “síndrome de hipotensão supina” devido à compressão da aorta (a grande artéria do abdómen) e da veia cava inferior (a grande veia do abdómen).
O sangue venoso dos membros inferiores regressa normalmente ao coração através da veia cava inferior no abdómen.
À medida que os meses de gravidez aumentam, o útero cresce, e quando se pode sentir o útero, por volta das 20 semanas de gravidez, o útero passou da pélvis para a cavidade abdominal. Então, quando estiver de pé ou deitado de lado, o útero não irá pressionar a veia cava inferior.
2. quando se deita plano, o útero comprime a veia cava inferior (a pressão venosa é inferior à pressão arterial e as paredes das veias são mais finas que as paredes das artérias, pelo que são facilmente comprimidas), para que o sangue venoso dos membros inferiores não regresse completamente ao coração e, ao mesmo tempo, faça subir a pressão venosa dos membros inferiores. Sem sangue a regressar ao coração, o coração não pode entregar nada ao corpo, mesmo que esteja a bater fortemente. Se o coração não conseguir bombear sangue suficiente, a pressão sanguínea irá baixar e a mulher grávida irá experimentar os vários sintomas acima mencionados.
3. quando se transforma activamente numa posição lateral, a veia cava inferior já não está sob pressão. Quando se dobram os joelhos e se seguram as pernas, pode-se aumentar a pressão venosa nos membros inferiores e superar alguma da falta de retorno de sangue ao coração causada pela pressão na veia cava inferior, pelo que sentirá algum alívio dos seus sintomas. Quando estava deitada, para além da compressão da veia cava inferior, os cientistas descobriram mais tarde que a aorta intra-abdominal também estava parcialmente comprimida.
4, provocando uma perfusão inadequada do sangue nos ramos distais das artérias (como a artéria uteroplacentária e as artérias dos membros inferiores).
5, Um fluxo de sangue inadequado para o uteroplacenta pode levar à abrupção da placenta e à hipoxia fetal.
Uma queda na pressão arterial pode também causar um fornecimento inadequado de oxigénio ao cérebro e uma perfusão reduzida do sangue renal em mulheres grávidas, o que, juntamente com a compressão uterina do ureter, reduz o débito urinário.
V. Como lidar com a hipotensão supina causada pela compressão aórtica-inferior da veia cava?
Muitas mulheres grávidas deitam-se instintivamente de lado para aliviar o seu desconforto.
Ensaios clínicos demonstraram também que elevar a virilha direita da mãe e inclinar a pélvis 15-30 graus para a esquerda, embora não completamente aliviada, pode reduzir a compressão da veia cava aórtica inferior, reduzindo assim eficazmente as complicações da compressão destes vasos.
Os bebés nascidos de mães na posição inclinada de 15 graus têm melhores análises ao sangue do cordão umbilical e melhores resultados clínicos em comparação com os nascidos de mães deitadas. Se a inclinação esquerda do útero não aliviar o doente de sintomas ou anomalias cardíacas fetais, o doente pode ser colocado numa posição lateral completamente esquerda ou a virilha esquerda pode ser tentada elevada de modo a que o útero seja inclinado para a direita.
Em suma, o ângulo e a direcção do bloco deve ser ajustado à situação específica do paciente. Se não houver um air bag especial, usamos frequentemente uma almofada grande ou um cobertor enrolado para levantar o lado direito da cintura e das virilhas da mulher grávida, de modo a que a paciente não torça a cintura desconfortavelmente.
A incidência da “síndrome de hipotensão supina” não é de 100%, porquê?
Porque quando a aorta e a veia cava inferior estão bloqueadas, o corpo tem uma série de formas de enfrentar.
1. criar mais circulação colateral arteriovenosa para permitir que o fluxo de sangue contorne a área obstruída.
2. Os reflexos nervosos irão compensar através do aumento da vasoconstrição para aumentar a pressão arterial, etc.
3. o grau de protrusão anterior da coluna lombar varia nas mulheres grávidas, com uma protrusão anterior significativa tornando a veia cava inferior menos susceptível de ser comprimida.
Contudo, não temos forma de determinar que indivíduos têm circulação colateral arteriovenosa suficiente para compensar a obstrução da veia cava inferior da aorta; que indivíduos têm actividade reflexiva neurológica suficiente para causar vasoconstrição à tensão arterial normal; e não podemos prever a relação entre a coluna vertebral e o útero, a forma e o grau de amolecimento do útero em diferentes indivíduos.
Além disso, as experiências confirmaram que as pressões arteriais dos membros inferiores (femorais) e (N) perfundidas pelos ramos inferiores da aorta abdominal podem ser reduzidas quando as pressões arteriais dos membros superiores são normais. Isto significa que mesmo que a pressão sanguínea medida nos membros superiores da mãe seja normal, isto não exclui a possível falta de fluxo sanguíneo uterino e danos fetais causados pela compressão da aorta abdominal.
Um parto sem dor pode ser afectado pela “síndrome de hipotensão supina”?
”A síndrome de hipotensão supina ocorre em aproximadamente 30% das gravidezes e é mais comum em doentes com analgesia do parto ou anestesia intra-vertebral, o que pode causar uma redução da pressão arterial.
No entanto, isto não quer dizer que não defendemos a analgesia do parto ou a anestesia intra-vertebral. Pelo contrário, acreditamos que os benefícios da analgesia do parto para a mãe e o feto superam as desvantagens e encorajam activamente a analgesia do parto epidural para as mulheres. “A hipotensão na posição supina pode ser prevenida e a hipotensão causada por analgesia do parto ou anestesia intralesional pode ser tratada. Além disso, os anestesistas estão a prestar mais atenção a esta área e existem relatórios na literatura sobre o aumento da segurança global para a mãe e o bebé.
Portanto, para garantir a segurança de cada mãe e feto, pedimos que todas as mulheres grávidas com mais de 20 semanas de gestação sejam mantidas na posição do lado esquerdo do útero.