O cancro primário do fígado (doravante referido como cancro do fígado) é um tumor maligno comum na China, e é o 2º na taxa de mortalidade dos tumores malignos. Com o desenvolvimento de imagens médicas modernas, o cancro do fígado pode ser correctamente diagnosticado a tempo. O efeito do tratamento do cancro do fígado também foi muito melhorado em relação ao anterior. A aplicação clínica de várias novas tecnologias nos últimos anos proporcionou mais métodos alternativos de tratamento do cancro do fígado, mas, ao mesmo tempo, enfrenta também o problema de como aplicar razoavelmente vários métodos de tratamento e a aplicação abrangente de vários métodos, que é um tópico de investigação que deve ser tido em conta no actual tratamento do cancro do fígado. Ressecção cirúrgica do cancro do fígado A ressecção cirúrgica é o método tradicional de tratamento do cancro do fígado. Está provado que a ressecção cirúrgica com o objectivo de ressecção radical prolonga a sobrevivência dos doentes com cancro do fígado, e é actualmente considerado o único método de tratamento de escolha que tem o potencial de curar completamente o cancro do fígado. A ressecção cirúrgica é principalmente utilizada para doentes com cancro do fígado com lesões limitadas, que se espera possam obter uma ressecção radical. Uma vez que a maioria dos doentes com cancro do fígado na China são combinados com cirrose, a lobectomia prolongada é utilizada principalmente para alguns doentes com cirrose insignificante, e a ressecção local é o principal método de ressecção. Contudo, a recorrência após a ressecção é o principal obstáculo que limita a sobrevivência a longo prazo dos doentes, e a taxa de recorrência pode atingir 30,1%, 62,3% e 79,0% a 1, 3 e 5 anos após a ressecção, respectivamente, pelo que a terapia adjuvante após a ressecção para prolongar a sobrevivência pós-operatória dos doentes tornou-se um tópico importante da investigação actual. Infelizmente, porém, os resultados dos ensaios clínicos mostraram que existem medidas limitadas para reduzir definitivamente as taxas de recidiva pós-operatória ou prolongar a sobrevida. Os ensaios clínicos mostraram que a quimioembolização arterial adjuvante pós-operatória (TACE) não prolonga a sobrevivência em pacientes submetidos a ressecção cirúrgica radical; contudo, em pacientes com invasão vascular, múltiplos nós, ou grande carcinoma hepatocelular, a TACE pode ajudar a prolongar a sobrevivência. Outras terapias adjuvantes, incluindo a aplicação pós-operatória de interferão ou células assassinas activadas por linfócitos, podem também reduzir a recorrência pós-operatória e prolongar a sobrevivência, mas são dispendiosas e devem ser aplicadas adequadamente de acordo com as condições económicas. Após mais de 30 anos de aplicação clínica, foi confirmado que a TACE pode prolongar a taxa de sobrevivência dos doentes por 3 anos. Para pacientes com carcinoma hepatocelular com função hepática descompensada (por exemplo, criança C), o TACE deve ser utilizado com precaução, uma vez que pode causar mais danos à função hepática do que o benefício de tratar o tumor. A fim de alcançar a sobrevivência a longo prazo, outros tratamentos locais, tais como a injecção de álcool anidro intratumoral, a terapia destrutiva por radiofrequência, a coagulação por microondas, etc., podem ser combinados. Para casos com tumor encolhido e lesões limitadas, a ressecção cirúrgica pode ser realizada sem perda de tempo para obter a sobrevivência a longo prazo. Intratumoral percutaneous ethanolinjection (PEI) O efeito de coagulação proteica do álcool anidro e a embolização microvascular são os mecanismos do seu tratamento para o carcinoma hepatocelular. Após mais de 20 anos de aplicação clínica, foi provado que o efeito a longo prazo da aplicação selectiva no tratamento do carcinoma hepatocelular é semelhante ao da ressecção cirúrgica, mas a PEI é principalmente aplicada em casos com diâmetro inferior a 3 cm e o número de nódulos dentro de 3; pacientes com perda grave da função hepática ou disfunção de coagulação óbvia não são adequados. A fim de se conseguir uma necrose tumoral completa, são frequentemente necessárias injecções múltiplas em vários pontos. O efeito do PEI pode ser melhorado se puder ser combinado com TACE, que causa necrose isquémica do tumor e destrói o septo fibroso dentro do tumor, o que é conducente à difusão de álcool anidro e reduz o tumor residual após o tratamento. A ablação por radiofrequência (RFA) é um tratamento local amplamente utilizado para o carcinoma hepatocelular nos últimos anos, que utiliza o efeito de destruição térmica dos eléctrodos de radiofrequência e o efeito de embolização dos microvasos para conseguir a destruição completa do tumor local. A taxa de sobrevivência de 5 anos para o pequeno carcinoma hepatocelular pode atingir 33% de ElO J. Actualmente, os eléctrodos de RF normalmente utilizados têm 3,5 cm de diâmetro, e existem também eléctrodos de RF de 4,0 cm ou mesmo 5,0 cm. Para tumores maiores que 4,0 cm, é difícil assegurar a destruição completa mesmo com tratamentos múltiplos. Portanto, a RFA é principalmente adequada para pequenos carcinomas hepatocelulares com menos de 4,0 cm de diâmetro, especialmente para pequenos carcinomas hepatocelulares com cirrose grave que não podem ser removidos cirurgicamente. Para tumores de diâmetro superior a 4,0 cm, se combinados com quimioterapia TACE, a área de destruição pode ser expandida para alcançar a destruição completa do tumor [11j. Para tumores próximos de grandes vasos sanguíneos, membrana subcelular ou próximo da vesícula biliar, é difícil conseguir a destruição completa após tratamento RFA, e a taxa de recorrência in situ é elevada, pelo que pode ser combinada com PEI tumoral para destruir a área cega do tratamento RFA para conseguir a destruição completa. Embora a RFA possa alcançar uma melhor sobrevivência a longo prazo, mesmo semelhante à ressecção cirúrgica, a maior taxa de recorrência do fígado local ou residual após a cirurgia é valorizada, e os factores associados à recorrência são o diâmetro do tumor superior a 3 cm, a proximidade do tumor ao envelope ou a proximidade do tumor a grandes vasos sanguíneos. Como aplicar terapia adjuvante local ou sistémica para reduzir a taxa de recidiva após a RFA será um tópico de investigação importante. A quimioterapia sistémica para o carcinoma hepatocelular é o tratamento tradicional para o carcinoma hepatocelular. Contudo, uma vez que o cancro do fígado não é um tumor sensível à quimioterapia, o efeito da quimioterapia sistémica é fraco, e quase não existem medicamentos quimioterápicos reprodutíveis ou regimes quimioterápicos que possam atingir 20% ou mais, quer sejam aplicados como medicamentos quimioterápicos individuais ou em combinação. Nos últimos anos, têm sido utilizados regimes de quimioterapia combinados incluindo interferão para tratar o carcinoma hepatocelular, e a sua eficácia parece ter melhorado. Por exemplo, a infusão intravenosa contínua de 5-fluorouracil (5-FU) 200 mg•m~•d ×21 d para 28 d como ciclo, combinada com o interferão subcutâneo ct-2b (4 MU/m, 3 vezes por semana), resultou em remissão objectiva em 25% dos doentes com carcinoma hepatocelular e 62,5% dos doentes com carcinoma lamelar hepatocelular fibroso. Outro ensaio clínico mostrou que 5-FU (250 mg•m~•d~ para 5 d), cisplatina (10 mg•m~ •d~ para 5 d), e apenas um interferão (2,5 MU, 3 vezes por semana) tratou 6 casos de carcinoma hepatocelular inoperável com remissão parcial em 2 casos¨citado. No entanto, globalmente, o efeito da quimioterapia sistémica para o carcinoma hepatocelular ainda não é pioneiro e ainda não é o principal tratamento para o carcinoma hepatocelular. VI. Radioterapia Porque o fígado é um órgão sensível à radiação, especialmente o dano hepático após a radioterapia é uma reacção tardia, que ocorre frequentemente entre os meses após o final da radioterapia, juntamente com o facto de a maioria dos doentes com cancro do fígado serem combinados com cirrose, o dano hepático após a radioterapia para o cancro do fígado dificulta a aplicação da radioterapia no tratamento do cancro do fígado. No entanto, com a acumulação de experiência em radioterapia para o cancro do fígado e a aplicação racional da dose de radiação, juntamente com a aplicação clínica de radioterapia de conformidade 3D, o efeito da radioterapia para o cancro do fígado foi significativamente melhorado em comparação com o que se verificou no passado. Especialmente como um dos meios de tratamento abrangente do cancro do fígado, é de grande importância melhorar o efeito do tratamento abrangente do cancro do fígado e prolongar a sobrevivência dos pacientes. Para pacientes com metástase de gânglios linfáticos hilares ou linfonodos abdominais, ou trombose venosa portal, pode ser utilizado como tratamento paliativo para ajudar a aliviar sintomas e prolongar a sobrevivência. Terapia biológica A terapia biológica foi em tempos considerada como o quarto modo de tratamento após ressecção cirúrgica, quimioterapia e radioterapia, e é um método de tratamento promissor. No entanto, os agentes biológicos actualmente aplicados no tratamento do cancro do fígado não conseguiram mostrar efeitos terapêuticos significativos. No entanto, sendo um dos métodos de tratamento integrado, tem sido valorizado na redução da taxa de recorrência do carcinoma hepatocelular após a ressecção. Por exemplo, o Q-Interferon e as células assassinas autólogas activadas por linfócitos (LAK) foram aplicadas para reduzir a taxa de recorrência do carcinoma hepatocelular após a ressecção. Recentemente, foi também relatado que a aplicação da vacina tumoral autóloga fixada em formol aos pacientes após hepatectomia reduziu significativamente a taxa de recorrência pós-operatória, sugerindo que a terapia biológica terá um papel importante na prevenção da recorrência. Em conclusão, a selecção de vários métodos terapêuticos deve ter como objectivo obter o melhor efeito terapêutico e o princípio de dominar rigorosamente as indicações dos vários métodos terapêuticos. O tratamento do carcinoma hepatocelular envolve múltiplas disciplinas tais como cirurgia, medicina interna, radiação e quimioterapia, cada uma com os seus próprios pontos fortes e fracos, e o melhor efeito terapêutico deve ser obtido através da colaboração orgânica de múltiplas disciplinas.