I. Hérnia inguinal Hérnia inguinal pediátrica (hérnia inguinal) são todas hérnias hiatais e são quase sempre bainhas não fechadas congénitas, caracterizadas por a parede posterior do saco hérnico estar muito próxima da medula espermática. Nem todos os esfíncteres abertos irão desenvolver hérnias inguinais. Estatisticamente, 57% das crianças com menos de um ano de idade têm um esfíncter aberto na autópsia, e muito menos têm manifestações clínicas de uma hérnia. Uma hérnia é formada apenas quando os órgãos abdominais são empurrados para a bainha não fechada. O aumento da pressão intra-abdominal é um factor precipitante para as hérnias, tais como choro violento, tosse prolongada, obstipação e dificuldade em urinar nas crianças. Além disso, o canal inguinal é muito curto nas crianças, cerca de 1 cm, e conduz quase verticalmente do anel interno para o anel externo. Quando a pressão abdominal aumenta, a pressão é dirigida subcutaneamente e não há almofada para conter o canal inguinal oblíquo. O bebé é frequentemente supino e as ancas são frequentemente flexionadas, rodadas externamente e raptadas, resultando no relaxamento dos músculos abdominais e enfraquecimento da força contrátil, facilitando a ocorrência de uma hérnia na infância. Clínica presentation】 A hérnia inguinal em bebés pode aparecer no primeiro grito violento após o nascimento, especialmente em bebés prematuros, uma vez que o seu esfíncter ainda não está completamente ocluído e a incidência de hérnia é mais elevada. No entanto, são normalmente encontrados com 2 a 3 meses de idade ou um pouco mais tarde. A massa só sobressai do anel externo quando chora ou se esforça, e desaparece se alimentada ou quando está quieta. Nas hérnias inguinais em crianças pequenas ou mais velhas, à medida que o número de episódios aumenta, a massa saliente expande-se para o pólo superior do escroto e em alguns casos entra no escroto e mesmo na base do escroto e permanece fora da cavidade abdominal durante um período de tempo mais longo, desaparecendo ao deitar-se. A hérnia inguinal sem complicações não é normalmente dolorosa, excepto no caso do inchaço. Crescimento e desenvolvimento são também indistinguíveis do de uma criança normal. O exame local da virilha revela uma hérnia inguinal mais pequena localizada no anel externo e no início do escroto, que tem uma forma oval. Os maiores podem descer para o escroto e ter uma aparência em forma de coração. A massa é macia e elástica, com o pólo superior a desaparecer gradualmente no canal inguinal no anel externo, com bordas indistintas. A massa pode ser devolvida à cavidade abdominal por uma suave pressão ascendente com a mão e um som de grunhido pode ser ouvido. Após a reintegração, é aplicada pressão no anel interior com o dedo e o impulso pode ser sentido quando a criança tosse. Removendo o dedo, a massa reaparece. Em muitos casos não existe massa no momento da apresentação e a hérnia ainda não é vista após o aumento da pressão abdominal. Deve ser feita uma comparação cuidadosa dos dois lados da região inguinal e, por vezes, pode ser encontrada uma ligeira protuberância no lado com a hérnia. Uma corda espermática espessada pode ser sentida deslizando o dedo para a frente e para trás sobre o ligamento inguinal e há uma sensação de duas camadas de seda esfregando-se uma na outra. Tratamento] Embora o esfíncter peritoneal possa permanecer ocluído após o nascimento, as crianças com hérnias raramente têm probabilidades de cicatrizar espontaneamente. Portanto, as hérnias inguinais devem ser tratadas cirurgicamente após o diagnóstico para evitar a ocorrência repetida de hérnias de fecho fechado, mesmo em bebés prematuros. O tratamento cirúrgico das hérnias inguinais é agora seguro e pode ser realizado independentemente da idade. No entanto, como é uma operação eletiva, é aconselhável escolher o período apropriado. Em crianças frágeis e propensas a infecções das vias respiratórias superiores, uma tosse prolongada pode causar o aparecimento mais frequente da hérnia e os pais estão frequentemente mais ansiosos por tratá-la. Em crianças com doenças graves, tais como doenças cardíacas congénitas cianóticas, desnutrição e fraqueza geral após doenças infecciosas, é aconselhável adiar a cirurgia. A hérnia inguinal encarcerada significa que os órgãos abdominais não se reiniciam sozinhos após entrarem no saco da hérnia e aí permanecerem. É uma complicação comum da hérnia inguinal pediátrica. Se não for tratada adequadamente, a obstrução intestinal estrangulada pode ocorrer com graves consequências. Manifestações clínicas] Quando uma hérnia inguinal é fechada, aparece uma massa dolorosa na virilha ou no escroto. A criança chora e agita, e mais tarde desenvolve gradualmente náuseas e vómitos. Se não forem tratados, os sintomas de obstrução intestinal agravam-se gradualmente, com marcada distensão abdominal e vómitos do conteúdo intestinal. Após o fecho da pinça, a defecação pára na sua maioria. Se estiverem presentes fezes ensanguentadas, juntamente com sinais de toxicidade, isto é muitas vezes indicativo de necrose intestinal. O exame revela uma massa elevada na virilha ou no escroto, que é dura, com pouco empurrão e ternura significativa. Em casos mais avançados, a pele escrotal é vermelha e congestionada, o que não indica necessariamente necrose intestinal dentro da hérnia, mas é mais difícil de distinguir da inflamação escrotal causada pela necrose intestinal. Treatment】 A hérnia inguinal pediátrica deve ser tratada com urgência. 1. reposicionamento manual: Devido às características anatómicas e fisiológicas da população pediátrica, o processo de desenvolvimento do conteúdo da hérnia desde o fecho da pinça até à necrose é lento; após o fecho da pinça da hérnia, o tecido à volta da bolsa da hérnia é edematoso e as relações anatómicas são pouco claras. Por conseguinte, em crianças com uma hérnia com pinça de cerca de 12 horas de duração, a cirurgia não é normalmente urgente e pode ser realizado um ensaio de reposicionamento manual. Se o reposicionamento for bem sucedido, a cirurgia pode ser realizada após 24 a 48 horas, quando o edema tiver diminuído. As seguintes condições estão contra-indicadas: ① a hérnia pinçada está fechada há mais de 12 horas; ② o julgamento do reposicionamento manual falhou; ③ o conteúdo da hérnia pinçada em raparigas são frequentemente os ovários ou trompas de falópio, que não são facilmente reposicionados; ④ o tempo da hérnia pinçada não pode ser estimado em recém-nascidos; ⑤ o estado geral é pobre ou há sinais de estrangulamento, como sangue nas fezes. 2. tratamento cirúrgico: A cirurgia de emergência deve ser realizada em todos os casos em que o reposicionamento manipulativo tenha falhado ou seja inadequado. O prognóstico é melhor em casos de hérnia inguinal bloqueada sem necrose intestinal. Casos em fase avançada em mau estado geral, especialmente em recém-nascidos, podem ter consequências mais graves, apesar de uma gestão activa. A esfingomielomeningocele (hidroce1es) em crianças é causada pela oclusão incompleta do esfíncter, o que permite que o canal do esfíncter permaneça aberto ou parcialmente aberto. Devido ao pequeno diâmetro do canal do esfíncter, o intestino não pode passar, permitindo apenas que o fluido abdominal flua através do canal do esfíncter e se acumule na cavidade do esfíncter, formando uma esfingomielomeningocele. O esfíncter em fetos femininos é chamado de ducto de Nück, e se ocorrer acumulação de fluidos é chamado de cisto de Nück. Manifestações clínicas] A esfingomielomeningocele geralmente não tem sintomas sistémicos, apenas um caroço local de tamanho variável, crescendo lentamente e não causando dor. As massas maiores podem ter uma sensação de inchaço. As massas de syringomyelia aparecem frequentemente cheias e inchadas depois de caminhadas e actividade durante o dia, com alta tensão; podem ficar ligeiramente enrugadas ao acordar de manhã. A seringomielia em recém-nascidos pode ocorrer unilateral ou bilateralmente. Se a syringomyelia se excluir durante o desenvolvimento, a syringomyelia desaparecerá gradualmente. Diagnóstico] Uma massa cística no escroto ou na região inguinal do lado da seringomielia, com bordas claras e sem ponta de talo óbvia na cavidade abdominal, é diagnosticada por um teste de transiluminação positivo. Em alguns casos, a massa pode ser reduzida em tensão após compressão repetida sem redução significativa do volume, ou pode fornecer uma história clara de ser maior à noite e menor de manhã, e pode ser considerado um esfíncter de tráfego. Se a massa estiver confinada ao cordão espermático, é geralmente pequena e de forma oval, e o testículo pode ser claramente visualizado por baixo da massa. A massa pode mover-se quando o testículo é puxado, e isto é uma syringomyelia de cordão espermático. Na seringomielia testicular, a massa está localizada na base do escroto e tem uma forma oval ou cilíndrica, e o testículo não pode ser sentido quando a tensão é alta. Tratamento] Se a seringomielia não for grande e a tensão não for elevada, não há necessidade urgente de tratamento cirúrgico, especialmente em bebés com menos de 1 ano de idade, e ainda há uma possibilidade de que ela se atenue por si só. Se a tensão for alta, pode afectar o fornecimento de sangue ao testículo e produzir atrofia testicular.