Nos últimos anos, a taxa de consulta de crianças com hipertrofia da adenoide está a aumentar gradualmente à medida que as pessoas prestam mais atenção aos distúrbios respiratórios do sono nas crianças. No entanto, a maioria das crianças que consultamos foi diagnosticada com hipertrofia das adenóides no passado e a maioria dos pais foi informada da necessidade de se submeter a um tratamento cirúrgico, tendo alguns deles levado os seus filhos a vários hospitais importantes repetidamente, mas não são capazes de se decidir a submeter-se a um tratamento cirúrgico. Se as crianças com adenóides aumentados não receberem o tratamento correto a tempo, ficarão com muitas sequelas. Devido à obstrução respiratória a longo prazo e à respiração de boca aberta, as crianças com hipertrofia adenoideia sofrem uma adaptação fisiológica ao feedback muscular, causando alterações na posição da cabeça, o que, por sua vez, provoca uma propagação profunda passiva dos tecidos moles do pescoço e da face e alterações no desenvolvimento do esqueleto, levando a um desenvolvimento anormal da região maxilofacial e ao aparecimento de fácies adenoideia. Constrição da artéria pulmonar e aumento da pressão da artéria pulmonar devido à ventilação alveolar insuficiente e à hipoxemia causada pela obstrução das vias respiratórias. Os adenóides aumentados bloqueiam a abertura faríngea da trompa de Eustáquio, levando a otite média secretora. Devido à obstrução das narinas posteriores, o muco nasal não é fácil de escoar, o que pode agravar a sinusite da criança e tornar a sinusite prolongada e difícil de curar. Mais importante ainda, a hipóxia do sono a longo prazo tem efeitos adversos no desenvolvimento físico e intelectual da criança. Com a crescente investigação sobre a síndrome da apneia obstrutiva do sono em adultos, verificou-se que as crianças com hipertrofia adenoideia têm uma função nasal parcialmente desperdiçada devido à respiração de boca aberta, levando a perturbações do desenvolvimento nasal e ao estreitamento excessivo da cavidade nasal nos adultos. O rácio de desenvolvimento anormal da mandíbula devido à respiração de boca aberta é também uma causa importante de estenose faríngea em adultos com síndrome da apneia obstrutiva do sono. Zhang Liqiang, Department of Otorhinolaryngology, Qilu Hospital, Shandong University Uma das principais razões que afectam a aceitação do tratamento cirúrgico para crianças com hipertrofia adenoideia é o facto de os pais estarem preocupados com o declínio da imunidade após a remoção cirúrgica dos adenóides e das amígdalas. Amoros et al. referiram que, após a curetagem adenoideia em crianças, as concentrações séricas de IgA e IgG estavam reduzidas, mas não eram inferiores aos valores normais da imunidade humoral em pediatria e os níveis de imunoglobulina começaram a recuperar 4 meses após a operação em algumas destas crianças. Bock concluiu que, devido ao efeito compensatório de outros órgãos imunitários periféricos, após a amigdalectomia, embora o nível de imunoglobulina tenha diminuído, não foi inferior ao intervalo normal e recuperou após um certo período de tempo, pelo que, embora a amigdalectomia possa causar alterações em alguns aspectos do sistema imunitário humoral, estas alterações não são clinicamente significativas e não causarão doenças de desordem imunitária. causar distúrbios imunitários. A cirurgia para adenóides aumentados deve ser avaliada pelos seus próprios méritos e à luz da condição da criança. A remoção cirúrgica dos adenóides deve ser considerada quando os benefícios dos efeitos imunológicos são ultrapassados pelos riscos associados ao aumento dos adenóides. Em casos menos graves, podem ser utilizados tratamentos conservadores, como dormir de lado, aplicação de esteróides nasais e tratamento agressivo da sinusite. A polissonografia é preferida para facilitar a avaliação científica e objetiva do sono. Além disso, na nossa prática clínica, verificámos que, devido à respiração bucal prolongada das crianças com hipertrofia adenoideia, a cavidade nasal é frequentemente afetada por perturbações do desenvolvimento, o que se manifesta principalmente no facto de a maioria dos cornetos inferiores das crianças com hipertrofia adenoideia não serem grandes e de as crianças com hipertrofia dos cornetos inferiores apresentarem hipertrofia adenoideia não muito grave durante a operação. Por conseguinte, o tratamento conservador com esteróides nasais pode ser considerado para crianças com hipertrofia dos cornetos inferiores. As crianças com perturbações graves do sono devem ser tratadas com cirurgia. A adenoidectomia é normalmente efectuada após os 3-4 anos de idade, mas em crianças com sintomas graves, a cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível, sem limitações de idade. Atualmente, existem três tipos principais de adenoidectomia na nossa clínica. O primeiro é a abordagem transnasal, que é adequada para a hipertrofia adenoideia simples. A posição da criança é deitada, o operador fica do lado direito da criança e o monitor endoscópico é colocado na frente da cabeça da criança. O procedimento foi efectuado de uma forma convencional de cirurgia endoscópica dos seios nasais. A mucosa de ambas as cavidades nasais foi totalmente convergida e os cornetos inferiores de ambos os lados foram deslocados para fora por fratura adequada em caso de estenose nasal. Um endoscópio nasal de 0 grau foi introduzido em uma cavidade nasal e um dispositivo de sucção cortante foi introduzido na outra cavidade nasal para adenoidectomia. Após a adenoidectomia, foram colocados chumaços de algodão na cavidade nasal para estancar o sangramento e, se houvesse um ponto de sangramento ativo após a remoção dos chumaços de algodão, a hemostasia era obtida por eletrocoagulação com uma faca elétrica. Antes do final do procedimento, um pedaço de dique hemostático foi colocado entre o septo nasal e o corneto inferior para evitar aderências nasais pós-operatórias. A vantagem da abordagem transnasal é que o endoscópio fornece acesso suficiente ao tecido adenoideano para permitir a visualização precisa dos detalhes da remoção do tecido adenoideano pela sucção cortante, o que é particularmente vantajoso para a remoção de adenóides que se projetam para a narina posterior, garantindo a remoção completa do tecido da parte superior das adenóides. É mais fácil lidar com a hemorragia do trauma adenoideano e permite o tratamento simultâneo de factores obstrutivos nasais, como a hipertrofia dos cornetos inferiores. As desvantagens da via transnasal são que o acesso aos instrumentos e endoscópios é mais difícil em pacientes com desvio de septo ou desenvolvimento nasal mais estreito, e que podem ocorrer aderências nasais no pós-operatório, tornando o cristalino suscetível a manchas de sangue em casos de sangramento intenso. Como o palato mole está próximo da parede posterior da faringe, o tecido adenoide inferior está pouco exposto, sendo ligeiramente difícil de remover e parar a hemorragia. Se a amigdalectomia for efectuada ao mesmo tempo, é também necessário mudar a posição deitada para a posição de cabeça para trás durante a operação. O segundo tipo de operação é a via transoral, que é adequada para os casos de adenoidectomia e amigdalectomia simultâneas. Após o término da anestesia geral, o paciente é colocado na posição plana com ombreiras e cabeça inclinada para trás, o operador senta-se na extremidade cefálica do paciente e o monitor endoscópico nasal é colocado no lado direito do paciente. O cotter foi usado para expor a orofaringe e, após a amigdalectomia de rotina, a nasofaringe foi exposta desenhando o cateter ao longo da cavidade nasal a partir da orofaringe, puxando o palato mole para cima e introduzindo um endoscópio nasal de 70 graus da cavidade oral para expor a nasofaringe e procurando localizar as narinas posteriores ao longo do cateter e expondo os travesseiros arredondados bilaterais para o lado lateral. Em primeiro lugar, a lâmina do alicate de corte foi virada para trás em direção às almofadas redondas, e o tecido adenoide adjacente às almofadas redondas foi removido ao longo do lado medial das almofadas redondas, expondo o contorno das almofadas redondas, e depois as adenóides que obstruíam a narina posterior foram removidas na direção da abertura nasal posterior, prestando atenção ao facto de que, como parte do tecido adenoide pode sobressair para a extremidade posterior da cavidade nasal, a ponta da lâmina do alicate de corte precisava de ser estendida para a cavidade nasal através da cavidade nasal até ao corneto inferior entre o corneto inferior e as adenóides, e as adenóides foram empurradas para a nasofaringe para serem removidas do lado lateral do nariz em direção à nasofaringe. Ressecção nasofaríngea. Caso contrário, se as adenóides forem removidas da nasofaringe para a extremidade posterior da cavidade nasal, a extremidade posterior do corneto inferior, a extremidade posterior do corneto médio ou a extremidade posterior do septo nasal serão facilmente lesadas devido às adenóides que bloqueiam a estrutura anatómica da extremidade posterior da cavidade nasal, o que causará rinorreia incontrolável ou levará a estenose das narinas posteriores. Da mesma forma, é removido o tecido adenoide contralateral junto ao occipital arredondado e na narina posterior. Por fim, são removidos os adenóides na extremidade posterior do septo nasal e na parte média da nasofaringe. Se os adenóides estiverem demasiado aumentados e interferirem com a operação, o tecido que está a sobressair do meio dos adenóides pode ser removido superficialmente primeiro e, em seguida, a operação pode ser continuada da mesma forma que a descrita acima. Seguir esta sequência de operações permite uma visão clara ao remover o tecido adenoide em áreas-chave, como as almofadas redondas e as narinas posteriores, e não prejudica o julgamento da profundidade da ressecção devido à elevada quantidade de sangue no campo operatório. Além disso, o tecido adenoide no aspeto medial do occipital arredondado não é muito espesso, pelo que a profundidade da ressecção pode ser facilmente localizada e, em seguida, a ressecção ao longo deste nível até à parte média da ressecção pode impedir que o nível de ressecção seja demasiado profundo, o que pode causar hemorragias graves ou lesões nos músculos pré-vertebrais. Quando se utiliza o cortador de sucção, este não deve ser pressionado contra o tecido adenoideu, mas deve ser ligeiramente afastado do tecido adenoideu para utilizar a força de sucção do cortador de sucção para remover o tecido que foi aspirado para a ponta do cortador. Se o cortador de sucção for pressionado contra o tecido, não é fácil controlar a profundidade da excisão e é fácil danificar os vasos sanguíneos na parte mais profunda das adenóides, resultando numa hemorragia mais difícil de controlar. Para controlar a profundidade da excisão, ao usar o dispositivo de sucção de corte, o bocal, os dentes do paciente ou a borda posterior do palato duro podem ser usados como um ponto de articulação do dispositivo de sucção de corte, para que o dispositivo de sucção possa ser mantido estável, evitando a profundidade da excisão repentinamente profunda e superficial. Após a conclusão da adenoidectomia, a nasofaringe é comprimida com uma bola de algodão ou um pequeno pedaço de gaze através do enchimento orofaríngeo. Após 1-2 vezes de repetição, se houver hemorragia ativa, a hemostase pode ser realizada por eletrocoagulação com uma faca eléctrica. O assistente pode segurar o espelho para expor o campo cirúrgico durante a hemostase, e o cirurgião pode usar a sucção para limpar o sangue com uma mão e, em seguida, usar o bisturi para clicar rápida e suavemente no ponto de sangramento para parar o sangramento com a outra mão. Depois, pode ser aplicada pressão durante vários minutos para parar a hemorragia. Antes do final da operação, o campo deve estar totalmente exposto à extremidade posterior dos cornetos médios e inferiores, sem adenóides nas narinas posteriores, com as almofadas redondas intactas e a via aérea nasofaríngea espaçosa e sem hemorragia ativa. Se for utilizado um sistema de plasma para remover os adenóides, a ordem de remoção é ligeiramente diferente da da sucção cortante. Uma vez que a cirurgia de plasma é essencialmente isenta de sangue, permite a remoção dos contornos das adenóides, e a profundidade da remoção pode ser mais profunda do que a do cortador-atrator, resultando numa remoção mais completa das adenóides. A remoção de plasma dos adenóides pode ser efectuada desde a parte mais baixa dos adenóides até à camada superficial da fáscia pré-vertebral e, em seguida, ao longo desse nível, numa sequência da esquerda para a direita, de baixo para cima. Parar a hemorragia sempre que houver uma hemorragia ativa. Um problema comum encontrado na cirurgia com plasma é o entupimento da ponta, pelo que se deve ter o cuidado de, ao utilizá-la para remover tecido, manter a ponta ligeiramente afastada do tecido adenoide e não pressionada contra ele. Quando se utiliza o lado da lâmina para remover tecido, o lado dorsal da lâmina é movido de modo a encontrar o tecido adenoide para minimizar o bloqueio da lâmina. A cirurgia com plasma maximiza a prevenção da recorrência pós-operatória devido à sua natureza sem sangue, visão clara e remoção precisa. A cirurgia com plasma demora mais tempo a remover os adenóides do que a aspiração por corte, mas o tempo operatório total é semelhante ao da aspiração por corte devido à eliminação da compressão para parar a hemorragia. Atualmente, o elevado custo da cabeça de corte a plasma limita a sua utilização generalizada e a sua popularidade. A via transoral para remover os adenóides tem um amplo campo de visão, e as almofadas redondas bilaterais e as narinas posteriores podem ser vistas claramente no mesmo campo de visão; a lente não é fácil de ser manchada com sangue, e não é necessário entrar e sair do endoscópio com frequência; o espaço de operação é espaçoso, e é mais conveniente remover e parar o sangramento. Como a operação não passa pela cavidade nasal, não haverá complicações pós-operatórias, como a adesão nasal. Os sintomas pós-operatórios do doente melhoram rapidamente. Em comparação com a via transnasal, quando se remove o tecido adenoide profundamente na extremidade posterior da cavidade nasal, os detalhes da ressecção não são tão claramente observados como na via transnasal, devido ao facto de o endoscópio estar mais afastado da área e a ponta de sucção de corte do dispositivo de sucção de corte estar atrás do campo de visão do operador. A terceira abordagem: a abordagem combinada transoral e nasal. A posição é a mesma da segunda abordagem cirúrgica. O endoscópio nasal de 0 graus é introduzido na narina posterior através da cavidade nasal, e o dispositivo de sucção de corte de cabeça curva é estendido para a narina posterior através da orofaringe para ressecção. Este método cirúrgico é uma combinação do primeiro e do segundo métodos cirúrgicos, que supera as deficiências da via transoral para a ressecção de adenóides na abertura nasal posterior que não pode ser visualizada em pormenor, com um espaço cirúrgico espaçoso e um campo de visão claro. No entanto, como o endoscópio tem de passar através da cavidade nasal, é fácil ficar manchado de sangue quando o doente tem um desvio do septo nasal ou uma cavidade nasal estreita. Embora a reação pós-operatória da mucosa nasal seja menos grave do que no primeiro método cirúrgico, continua a haver inchaço da mucosa. Por conseguinte, esta abordagem pode ser utilizada em crianças mais velhas com passagens nasais espaçosas. A adenoidectomia requer uma atenção especial para evitar danos na mucosa do orifício faríngeo da trompa de Eustáquio e para o controlo da hemorragia. A adenoidectomia endoscópica nasal evita danos no orifício faríngeo da trompa de Eustáquio, uma vez que pode ser realizada sob visão direta. A experiência clínica demonstrou que a otite média secretora devida à hipertrofia adenoideia é maioritariamente causada pelo estreitamento do orifício faríngeo da trompa de Eustáquio devido à compressão dos adenóides no occipital arredondado. Após a remoção cirúrgica dos adenóides, a compressão do occipital é aliviada e a abertura da trompa de Eustáquio pode ser aberta. Na maioria dos casos, o occipital em si não precisa de ser tratado. Teoricamente, a remoção de parte do tecido linfático na parte medial do occipital não afecta a integridade da mucosa da abertura faríngea da trompa de Eustáquio e não há atresia da abertura faríngea. No entanto, quando o traumatismo da parte medial do occipital forma uma adesão cicatricial com o traumatismo do corpo da adenoide, a abertura faríngea pode abrir-se de forma anormal, o que é difícil de tratar. Existem normalmente dois locais onde a cirurgia da adenoide tende a sangrar. Um está localizado na parede parietal da nasofaringe, perto da narina posterior. Existem pequenas artérias de fornecimento de sangue à adenoide distribuídas bilateralmente e simetricamente nesta área. Se forem removidas demasiado profundamente, sangram facilmente. O outro localiza-se na parede posterior da faringe, na junção da nasofaringe com a orofaringe. Por vezes, observam-se pequenos vasos sanguíneos dilatados neste local. Tem pouco efeito sobre a via aérea nasofaríngea porque corresponde anteriormente ao palato mole móvel. Não é necessário remover demasiado tecido adenoideu nesta zona. A hemorragia é mais fácil de controlar devido à localização baixa da hemorragia e à facilidade de hemostasia por eletrocoagulação a partir da via orofaríngea. Por vezes, a hemorragia do traumatismo adenoideu é estancada por eletrocoagulação e, quanto mais coagulada for a hemorragia, mais hemorragia ocorre, havendo várias razões para esta situação. Em primeiro lugar, o ponto de hemorragia está enterrado no tecido profundo e é difícil electrocoagular diretamente o ponto de hemorragia a partir da superfície. Por conseguinte, ao remover os adenóides, o dispositivo de sucção de corte não deve ser pressionado firmemente sobre o tecido, mas deve estar ligeiramente afastado da superfície do tecido, de modo a não ferir os vasos sanguíneos profundos. Este tipo de hemorragia deve ser coagulado depois de o dispositivo de sucção ter sido utilizado para detetar o ponto exato de hemorragia mais profundo no tecido, e requer uma boa coordenação entre o assistente e o operador. Outra situação é o facto de o efeito hemostático ser afetado pela não remoção do sangue durante a eletrocoagulação. De um modo geral, desde que o campo cirúrgico esteja limpo, o ponto de hemorragia esteja limpo, a eletrocoagulação pode obter melhores resultados. Se a hemorragia por eletrocoagulação repetida for cada vez maior, podemos considerar a hemostase por compressão após hipotensão controlada e, se necessário, adicionar efedrina ou renina paga na bola de algodão de compressão, o que pode obter melhores resultados. A nossa experiência mostra que a maioria das hemorragias traumáticas pode ser eficazmente controlada apenas pela compressão local do doente. Em geral, a hemorragia intra-operatória da ferida está relacionada com a idade do doente e o estado inflamatório local. As crianças mais velhas são mais propensas a hemorragias do que as crianças mais novas e, uma vez que as adenóides tendem a atrofiar nas crianças mais velhas, a remoção das glândulas pode ser ligeiramente mais conservadora para evitar hemorragias excessivas. Se os adenóides estiverem mais inflamados e frequentemente irritados por mais pus e ranho, a cirurgia pode ser efectuada depois de a inflamação ter sido adequadamente controlada, o que também pode reduzir a hemorragia.