As pacientes com doenças reumáticas são um grupo de alto risco para a gravidez. Com o desenvolvimento de técnicas de diagnóstico de doenças imunitárias reumáticas, cada vez mais pacientes com doenças reumáticas estão a ser diagnosticadas e muitas mulheres jovens estão a enfrentar problemas de gravidez. As doenças reumáticas e a gravidez são discutidas abaixo.
I. Factores que levam a maus resultados de gravidez em doentes com doenças reumáticas
1. factores da própria doença: tais como recaída da doença, actividade da doença e complicações decorrentes da doença.
2. factores de drogas: as doenças imunitárias reumáticas requerem uma variedade de tratamentos imunossupressores ou hormonais. Para pacientes grávidas, a azatioprina, hidroxicloroquina e prednisona são seguras de usar durante a gravidez, mas drogas como o morte-macrolide têm certos efeitos teratogénicos, tais como microtia e danos tóxicos no sistema cardiovascular. Por conseguinte, o uso de tais drogas durante a gravidez é susceptível de conduzir a resultados adversos.
3. alterações hormonais sexuais: por exemplo, estrogénio. Os receptores de estrogénio alfa e beta desempenham um papel importante na acção do estrogénio. Estudos descobriram que os anticorpos anti-estrogénio receptor alfa são encontrados em aproximadamente 45% dos doentes com lúpus, mas os anticorpos anti-estrogénio receptor beta não são encontrados em doentes com lúpus, e estudos também descobriram que os anticorpos anti-estrogénio receptor alfa estão associados à actividade do lúpus.
4. auto-anticorpos: certos auto-anticorpos estão associados à infertilidade. Por exemplo, a combinação de anticorpos anti-fermento de levedura e anticorpos anti-coagulantes é de alto valor na previsão da infertilidade. Além disso, os anticorpos anti-tiróides são considerados como um factor de risco independente para a infertilidade.
II. características da gravidez em diferentes doenças reumáticas
1. artrite reumatóide: No passado, acreditava-se amplamente que os pacientes com artrite reumatóide experimentariam uma melhoria significativa nos sintomas articulares após a gravidez. Contudo, um estudo descobriu que este não era o caso e descobriu que a taxa de alívio dos sintomas articulares em pacientes grávidas caiu de 90 por cento no passado para 48 por cento, com metade das pacientes a experimentar actividade da doença durante a gravidez. O estudo também descobriu que: pacientes com artrite reumatóide que eram negativos para anticorpos anti-cíclicos de citrulina e factor reumatóide tinham mais probabilidades de ter remissão após a gravidez; pacientes que tomavam hormonas não tinham alterações significativas na remissão durante a gravidez em comparação com aqueles que não as tomavam; e a actividade da artrite reumatóide estava fortemente associada a bebés de baixo peso à nascença, que tinham uma maior incidência de doenças metabólicas e doenças cardiovasculares na idade adulta.
2. lúpus eritematoso sistémico: estas pacientes têm as seguintes características no momento da gravidez.
(1) As pontuações da actividade da doença e do índice de incapacidade atingem o seu pico às 24 semanas de gestação.
(2) Uma elevada taxa de recorrência da doença durante a gravidez, principalmente a meio da gravidez, com recidivas na sua maioria suaves.
(3) O risco de aborto é quadruplicado pela actividade da doença nos primeiros meses de gravidez e oito vezes pela actividade da doença durante a gravidez.
(4) Os doentes lúpus com insuficiência renal têm uma probabilidade significativamente maior de ter eclampsia, restrição do crescimento fetal, aborto espontâneo e parto prematuro durante a gravidez. Nos doentes com insuficiência renal, os níveis de Scr têm um impacto significativo no resultado da gravidez, com uma creatinina sanguínea de 125-180 umol/L, um risco de 60% de nascimento pré-termo, um risco de 40% de eclampsia, uma taxa de mortalidade perinatal de 5% e uma progressão de 2% para doença renal em fase terminal. Uma vez que a lupus nefrite é tão assustadora na gravidez, como devemos tratá-la? Um dos consensos actuais é o das hormonas, mas as consequências adversas da terapia hormonal, tais como doenças descontroladas, infecções, trabalho de parto prematuro e diabetes, não podem ser ignoradas. Estudos recentes descobriram que o tacrolimus pode ser utilizado em tais pacientes para tratar crises de lúpus nefrite e é relativamente seguro.
3. síndrome dos anticorpos antifosfolípidos: O mecanismo desta doença é de longe bastante complexo. Os mecanismos responsáveis pelo seu resultado adverso na gravidez são os seguintes.
(1) factores trombóticos.
(2) Factores trombóticos pulmonares que levam à lesão da célula de mecónio da placenta.
(3) Efeitos inflamatórios.
(4) Activação do complemento.
Para uma complicação rara mas grave da síndrome dos anticorpos antifosfolípidos e da síndrome dos anticorpos antifosfolípidos catastrófica, a doença é frequentemente precipitada por um evento subjacente, tal como a síndrome HELLP. Esta complicação manifesta-se frequentemente clinicamente como danos na pele, fígado e rins, assim como nos sistemas cardiovascular e nervoso. O tratamento tradicional para a síndrome dos anticorpos antifosfolípidos inclui aspirina e heparina molecular baixa, mas este tratamento tradicional não é eficaz em alguns doentes, pelo que é essencial procurar previamente factores de risco, tais como serologia positiva para anticorpos antifosfolípidos, história anterior de trombose venosa profunda, doença auto-imune ou portadores de anticoagulantes lupus. Para além dos tratamentos acima mencionados, a hidroxicloroquina também é útil na síndrome dos anticorpos antifosfolípidos e os estudos têm descoberto que a possibilidade de toxicidade da retina ou cardiotoxicidade é negligenciável com a administração oral destes medicamentos durante menos de 12 meses.
4. esclerose sistémica e doença inflamatória vascular: os estudos são raros devido à idade relativamente tardia do aparecimento destas doenças e à relativa civilidade da doença durante a gravidez. Contudo, o resultado adverso da gravidez devido a estas doenças é semelhante ao de outras doenças imunitárias reumáticas.
Várias complicações comuns da gravidez em doentes com doenças reumáticas
Pré-eclâmpsia: um desequilíbrio entre os factores angiogénicos e anti-angiogénicos é a patogénese destas perturbações. Para esta complicação, o único tratamento e entrega eficazes. No entanto, isto também leva a uma elevada taxa de nascimento pré-termo. Além disso, a aspirina e a heparina de baixa molecular demonstraram ser eficazes. Alguns estudos recentes descobriram que as estatinas têm o potencial para tratar esta condição devido ao seu efeito factor anti-angiogénico, mas estudos clínicos específicos estão ainda em curso.
2. restrição do crescimento intra-uterino: pensa-se que esta complicação esteja associada a um mau funcionamento da placenta. O ultra-som Doppler precoce e regular ou a detecção de factores tais como Sflt-1 e PIGF podem ser utilizados para terminar o início da restrição de crescimento intra-uterino no tempo.
IV. Preparação da pré-gravidez
É uma consulta pré-natal e uma avaliação abrangente: idade, gravidezes e resultados anteriores, grau de envolvimento de órgãos, estado actual da doença e frequência de recidivas recentes, tratamento actual, e qualquer gravidez que exija a descontinuação da medicação.
Qualquer mudança no regime de tratamento antes da gravidez deve ser mantida durante 2-3 meses para assegurar que a mudança no regime manterá a doença em remissão.
3. não se recomenda que a hidroxicloroquina seja descontinuada durante a gravidez para evitar uma elevada taxa de erupções de lúpus durante a gravidez. No caso de uma recaída antes da gravidez, a gravidez deve ser considerada depois de a doença ter permanecido estável durante pelo menos 3 meses. Para pacientes com uma recaída do rim lúpus, a concepção precisa de ser alcançada novamente após a normalização da função renal e ausência de proteinúria ou proteína da urina <1g/24 horas. Para pacientes com patologia renal pré-gestacional, recomenda-se a administração de uma pequena quantidade de aspirina desde o primeiro trimestre para prevenir o desenvolvimento de eclampsia na gravidez. A ecografia Doppler da placenta durante a gravidez é necessária para prever e prevenir a restrição do crescimento intra-uterino e o desenvolvimento de eclampsia. Os estudos recomendaram um rastreio normalizado e regular após 25 semanas de gestação.
Em conclusão, os pacientes com doenças reumáticas estão em alto risco de gravidez, e as características da gravidez, complicações durante a gravidez e preparação pré-natal que existem em diferentes doenças reumáticas requerem a nossa maior atenção.