Em 1999, os Centros de Controlo de Doenças (CDC) dos EUA emitiram directrizes para a prevenção da infecção de sítios cirúrgicos (SSI), definindo SSI e desenvolvendo uma série de medidas de prevenção de SSI com base na informação e literatura disponíveis. Algumas destas medidas baseavam-se em provas médicas claras, enquanto outras eram empíricas e deixavam uma série de perguntas sem resposta. Os 10 anos de prática clínica subsequentes assistiram a uma redução significativa na incidência de SSI depois de agir de acordo com estas directrizes. Como resultado de extensa investigação, algumas das questões restantes foram resolvidas, alguns conceitos foram actualizados e algumas medidas foram melhoradas. Contudo, subsistem problemas na prática clínica, com alguns estudos a concluírem que algumas das medidas das directrizes não são suficientemente aderentes para serem implementadas no trabalho clínico, enquanto outros sugerem que as directrizes não se aplicam a todos os procedimentos. Alexander, um cirurgião de renome, analisou e resumiu os resultados destes estudos e combinou-os com a sua própria prática cirúrgica para apresentar os seus pontos de vista como uma actualização das directrizes do SSI. Isto deve ser levado a sério pelos nossos colegas cirúrgicos. Para este fim, esta actualização é interpretada para ajudar a maioria dos cirurgiões a actualizar os seus conhecimentos, conceitos e a melhorar a sua prática clínica.
I. Redução da contaminação (cirurgia asséptica)
1, ambiente da sala de operações: em termos de redução microbiana no ar da sala de operações, acredita-se que as máquinas de filtragem de partículas de ar de alta eficiência proporcionam o melhor ambiente da sala de operações, enquanto que os sistemas de fluxo laminar são menos eficazes do que os filtros de partículas de alta eficiência na prevenção de infecções do local cirúrgico. A ênfase foi novamente colocada na limitação das actividades do pessoal cirúrgico e em conversas sem sentido. O papel das luvas esterilizadas na prevenção de infecções de sítio cirúrgico foi amplamente reconhecido e novos estudos confirmaram recentemente este facto, salientando que a utilização de luvas duplas de dupla indicação é mais eficaz na prevenção de infecções de sítio cirúrgico.
2. banho de espuma pré-operatório com anti-séptico: No passado, pensava-se que um banho pré-operatório com anti-séptico poderia reduzir o número de bactérias na pele, mas não havia uma relação clara com a redução da incidência de SSI. Em contraste, a actualização mostrou que embora a utilização de agentes de banho de clorexidina tenha sido repetidamente demonstrada para reduzir as bactérias na superfície do local cirúrgico, a taxa de infecção da ferida não foi significativamente reduzida. Também menciona que o momento do banho afecta a eficácia do agente balnear, e que a lavagem com toalhas de banho embebidas em clorhexidina antes da cirurgia pode ser mais eficaz. Muitos grandes hospitais na China estão agora a tornar-se bem equipados com instalações de enfermaria onde se podem implementar banhos pré-operatórios. Esta medida pode ser promovida nos hospitais onde está disponível.
3. depilação: Foi estabelecido nas directrizes que a depilação pré-operatória do sítio cirúrgico está associada a um risco significativamente maior de SSI em comparação com a aplicação de agentes de depilação ou nenhuma depilação. Recomenda-se que os pêlos não devem ser raspados antes da operação, a menos que estejam à volta da incisão e interfiram com a operação cirúrgica, e se a preparação da pele for necessária, deve ser feita antes do início do procedimento, de preferência usando um empurrador eléctrico. As actualizações sugerem que, para evitar danos na pele, o método ideal é cortar o cabelo durante os cuidados. A maioria dos estudos apoia a remoção de pêlos imediatamente antes da cirurgia. Embora isto tenha sido recomendado nas directrizes como uma forte recomendação de implementação de Classe I, a implementação específica pelos nossos cirurgiões tem sido até agora menos do que ideal, com muitos ainda a seguir a prática tradicional. Portanto . É muito importante actualizar o conceito, o que exige que todos os cirurgiões aceitem este ponto de vista e que alterem o sistema para ter facas eléctricas de empurrar rotineiramente.
4. desinfecção da pele: as directrizes listam álcool, clorexidina, iodo ou iodophor, p-cloro-m-xylene phenol e triclosan como anti-sépticos para a desinfecção pré-operatória da pele, e a actualização propõe a aplicação de álcool através de um resumo da literatura recente. A clorexidina misturada com uma preparação de gel para 2 a 3 minutos de lavagem dura pode alcançar melhores resultados. Li no sítio cirúrgico utilizando o sistema de espinhos de iodophor-álcool ou clorexidina-álcool pode ser o melhor método actualmente. Alguns grandes hospitais na China começaram a utilizar clorexidina e géis alcoólicos para lavar as mãos antes da cirurgia, enquanto que a maioria dos hospitais tem vindo a utilizar iodophor para desinfectar a pele há muito tempo, pelo que o conceito precisa de ser actualizado. O aspecto económico também precisa de ser considerado, e algumas novas preparações anti-sépticas podem ser utilizadas gradualmente quando as condições económicas estão maduras.
5, película cirúrgica: a utilização de película de pele contendo desinfectantes não era considerada vantajosa no passado. Em vez disso, acredita-se agora que a capacidade de reduzir a taxa de infecção no local cirúrgico utilizando manchas cirúrgicas antimicrobianas depende da composição do penso, da preparação da pele e da aderência do penso à pele na borda da ferida. Destes, a técnica de aplicação do filme é fundamental. A adição de um agente iodado ao adesivo facilita a sua adesão. O melhor ajuste é conseguido aplicando primeiro álcool, depois desinfectar a pele com uma solução de álcool ou iodophor, deixando-a secar ao ar e depois aplicar a película. A contaminação da ferida causada por microrganismos da pele não ocorre quando a mancha cutânea é aplicada correctamente para evitar que as bordas da pele da incisão se levantem. Nos últimos anos foi sugerido que a utilização de cianoacrilato para selar o sítio cirúrgico pode reduzir o número de bactérias que colonizam a incisão, mas a sua capacidade de reduzir a infecção necessita de mais estudos.
II. redução do impacto da contaminação (cirurgia antimicrobiana)
1. suturas: As suturas são uma causa importante de infecções de sítios cirúrgicos e têm sido abrangidas pelas directrizes, enquanto que a actualização sublinha a importância das suturas nas infecções de sítios cirúrgicos através de mais análises da literatura antiga e nova. Comparam-se as propriedades das várias suturas e a sua capacidade de combater a infecção. A actualização observa que a utilização de suturas trançadas como a seda pode aumentar as taxas de infecção por um factor de 10.000. A utilização de suturas monofilamentares em comparação com suturas multifilamentares. A taxa de infecção por incisão é muito mais baixa. Uma vez que as bactérias são menos bioadhesivas às suturas monofilamentares, os fagócitos são mais susceptíveis de engolir as bactérias na superfície e no interior da sutura. As taxas de infecção são inferiores com suturas contínuas do que com suturas interrompidas. Isto pode ser devido ao facto de haver menos tecido necrótico no local de sutura, de a tensão estar mais uniformemente distribuída e de restar menos material de sutura na ferida. As suturas contendo substâncias antimicrobianas podem ser benéficas, mas é necessária mais confirmação em ensaios rigorosamente controlados. Algumas suturas sintéticas absorvíveis estão agora a ser progressivamente utilizadas em grandes hospitais na China. A prática clínica mostrou bons resultados, mas a extensão da utilização destas suturas requer uma mudança de conceito e considerações económicas. Podem ser utilizados primeiro em pacientes com elevado risco de infecção, a fim de obter resultados máximos a um custo mínimo.
2. danos nos tecidos e corpos estranhos: danos excessivos nos tecidos e corpos estranhos podem aumentar a taxa de infecção incisional. A utilização da electrocoagulação intra-operatória, embora não haja provas claras de um aumento das taxas de infecção, é a opinião dos peritos de que a electrocoagulação deve ser utilizada principalmente em pacientes com tendência a sangrar, e não em todos os pacientes, para minimizar os danos dos tecidos. Além disso, múltiplas camadas de suturas para eliminar potenciais espaços mortos também podem ser eficazes na prevenção da infecção de feridas em áreas contaminadas. Para os procedimentos cirúrgicos, a técnica cirúrgica continua a ser a chave para afectar as infecções incisionais e os antibióticos e outros métodos não compensam totalmente a má técnica cirúrgica.
3) Drenagem: A drenagem é uma técnica cirúrgica comum e tem sido claro durante muitos anos que a colocação de um dreno através da incisão aumenta o risco de infecção e que a incidência de SSI é menor com a aplicação de drenagem fechada do que com drenagem aberta. Em contraste, os resultados dos recentes relatórios e meta-análises de patologia a granel mostraram que a drenagem fechada não mostra uma vantagem na redução da taxa de infecção incisional. Portanto . Deve reconhecer-se que a drenagem apenas serve para drenar o fluido de espaços potencialmente mortos maiores, mas não impede a infecção. Isto fornece uma base clínica para reduzir a colocação de drenos e potencialmente acelerar a recuperação pós-operatória do paciente.
4. aplicação de antibióticos profiláticos tópicos: As directrizes para a aplicação de antibióticos profiláticos tópicos apenas mencionam que a mupirocina como agente tópico é eficaz na eliminação de Staphylococcus aureus colonizado nas narinas de pacientes ou pessoal médico, e consideram que o papel da mupirocina na redução do risco de SSI está ainda por esclarecer. A actualização sugere que os antibióticos tópicos podem reduzir significativamente a taxa de infecções incisionais e podem ser tão eficazes como os antibióticos sistémicos. A combinação de antibióticos tópicos e sistémicos tem um efeito sobreposto. No entanto, o efeito é diminuído se o mesmo antibiótico for utilizado. As doses tópicas múltiplas de antibióticos ao longo do procedimento são mais eficazes do que a utilização de irrigação com antibióticos apenas quando a incisão é fechada. No entanto, o intervalo ideal entre doses não é conhecido. Injectar antibióticos na incisão e mantê-los até que a incisão seja fechada, ou utilizar um material antibiótico de libertação lenta (que não necessita de ser removido quando o material é biodegradável), pode assegurar concentrações mais elevadas de fármacos. No entanto, as opções clínicas disponíveis são limitadas.
5. antibióticos profiláticos sistémicos: Os antibióticos profiláticos sistémicos perioperatórios são fundamentais para prevenir infecções incisionais, e embora tenham sido claramente definidas directrizes sobre esta questão, por várias razões, a taxa de implementação de acordo com as directrizes é insatisfatória. Com a publicação de um grande conjunto de dados de investigação, algumas das disposições das directrizes originais foram modificadas e melhoradas na actualização.
(1) É geralmente aceite que os antibióticos profiláticos não são necessários para procedimentos limpos, mas os dados de investigação actuais sugerem que. (1) É geralmente aceite que os antibióticos profilácticos não são necessários para procedimentos limpos, mas os dados de investigação actuais sugerem que os antibióticos profilácticos são benéficos para todos os procedimentos. A actualização inclui também recomendações antibióticas para os tipos de procedimentos relevantes.
(2) As directrizes recomendam contra a utilização rotineira da vancomicina como agente profiláctico. Em contraste, os resultados de numerosos estudos mostram agora que a utilização profiláctica da vancomicina em certos procedimentos resulta nas mais baixas taxas de infecção incisional. Portanto, o uso profilático da vancomicina é cada vez mais comum e é recomendado para implantes protéticos, esternotomias e craniotomias. No entanto, a dose efectiva não foi validada por dados extensos.
(3) O calendário da administração de antibióticos é também especificado na actualização, com excepção da vancomicina e das fluoroquinolonas. O tempo de administração mais eficaz para os restantes medicamentos é dentro de 30 minutos antes da incisão. As cefalosporinas penetram bem na incisão logo no início. Antibióticos de acção prolongada, tais como vancomicina e fluoroquinolonas, devem ser administrados dentro de 1 a 2 h antes da incisão.
(4) Para a dosagem, a actualização afirma que a dosagem precisa de ser ajustada para pacientes maiores. Um grande número de casos sem infecção grave demonstraram que não é benéfico administrar o fármaco depois de a ferida ter sido fechada. Por conseguinte, o protocolo anterior de administração rotineira de 3 doses de antibióticos deve ser abandonado. A dose adicional precisa de ser ajustada de acordo com a função renal e a taxa de metabolismo da droga.
III. melhoria das funções de defesa do corpo
1. efeito da temperatura corporal: As directrizes já se concentraram na relação entre a hipotermia e o SSI. Estudos posteriores confirmaram que a hipotermia prejudica as funções fisiológicas e imunitárias normais do organismo e que o mecanismo imunitário não é eficaz na esterilização, resultando num aumento da taxa de infecção incisional. Mais estudos demonstraram que a hipotermia pode ser mais benéfica que a temperatura corporal normal na prevenção de infecções incisionais, e que vários mecanismos importantes de resposta imunitária são melhorados quando a temperatura corporal humana atinge os 40°C. Não é claro se a hipotermia moderada ou normotermia tem um efeito sinérgico ou cumulativo com a hiperoxia (especialmente em fumadores e diabéticos). Muitos dos principais hospitais do país já estão equipados com cobertores térmicos. Desempenham um papel importante na ressuscitação e no tratamento de doentes críticos. O isolamento durante a cirurgia não é o ideal, portanto, a consciência é fundamental e a atenção aos detalhes é muito importante. Para além da aplicação da manta de isolamento, a temperatura ambiente, a temperatura de infusão e a temperatura do líquido de lavagem precisam de ser mantidas. Não é preciso ser muito dispendioso para se conseguirem bons resultados.
2. o papel da inalação de oxigénio: o parecer anterior não recomendava medidas destinadas a aumentar o teor de oxigénio da ferida para prevenir o SSI. mas, na actualização, alguns estudos demonstraram que . Um aumento da pressão parcial do oxigénio inalado de 30% para 80% aumentou a pressão parcial do oxigénio no local da incisão. O aumento da capacidade bactericida reduziu a taxa e a gravidade das infecções incisionais. No entanto, nem todas as experiências apoiam esta conclusão e podem existir outros factores que reduzem a pressão parcial de oxigénio dos tecidos e assim alteram o efeito de concentrações elevadas de oxigénio, incluindo a temperatura corporal, tensão arterial, tabagismo, tipo de anestesia, diferenças populacionais, diferenças na terapia de fluidos, uso de medicamentos para aumentar a tensão arterial e tipo de cirurgia. Vale a pena notar que no passado se pensava que, em comparação com a cirurgia aberta . O risco de SSI em cirurgia laparoscópica é menor ou semelhante. Nos últimos anos, estudos demonstraram que a pressão parcial subcutânea de oxigénio é significativamente menor em pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica do que em cirurgia aberta, e a taxa de infecção incisional é maior. A concentração óptima e a duração da inalação de oxigénio ainda não foram estabelecidas. A última recomendação é que o oxigénio deve ser administrado continuamente durante pelo menos 2h após o encerramento da incisão.
3. controlo glicémico: A relação entre controlo glicémico e SSI tem sido de interesse. Foi alcançado um consenso num grande número de estudos após 1999. A hiperglicemia é um factor de risco de infecção do sítio cirúrgico e é independente da diabetes mellitus como um factor. A hiperglicemia prejudica uma grande resposta imunitária do hospedeiro, e com o aumento dos níveis de glucose no sangue vem uma maior taxa de infecção no local da incisão. Contudo, existe um risco de hipoglicemia após tratamento agressivo com insulina, que precisa de ser acompanhado de perto. O alvo recomendado para o controlo glicémico actualizado é inferior a 10 mmol/L.
4. transfusões de sangue e fluidos: A administração perioperatória de produtos sanguíneos alogénicos contendo leucócitos foi reconhecida nas directrizes como um claro factor de risco para o desenvolvimento de infecções pós-operatórias, incluindo o desenvolvimento de SSI. No entanto, como havia mais factores a influenciar a literatura publicada na altura, foi considerado na altura que não havia evidência científica de qualquer associação entre a redução de transfusões de sangue a pacientes cirúrgicos e a redução do risco de SSI incisional ou de órgãos (tecidos). Por conseguinte, foi proposto que, nos doentes cirúrgicos, os produtos sanguíneos essenciais não deveriam ser descontinuados como método de prevenção de LES. Em contraste, muitos relatórios subsequentes mostraram que as transfusões de sangue pós-operatórias aumentam a taxa de infecção, e análises multifactoriais e estudos com animais mostraram que as transfusões de sangue e as taxas de infecção estão associadas de uma forma relacionada com a dose. Os indícios sugerem que a transfusão de sangue com leucócitos reduz o risco de infecção por transfusão. A transfusão de sangue afecta quase todos os aspectos da função imunológica, mais notavelmente a função macrofágica. Por conseguinte, as transfusões de sangue no período perioperatório devem ser utilizadas com cautela e devem ser reduzidas ou evitadas sempre que possível.
A terapia com fluidos peri-operatórios tem recebido muita atenção e debate nos últimos anos. Está agora bem estabelecido que a administração intra-operatória de líquido cristalóide excessivo pode diminuir o conteúdo de oxigénio no local da incisão, aumentando assim a taxa e a gravidade da infecção. Por conseguinte, a reidratação restritiva intra-operatória é mais benéfica do que a reidratação livre.
5) Fumar: Há muitos anos que existe um consenso de que fumar é muito prejudicial à recuperação pós-operatória. Fumar retarda a cicatrização das feridas e pode aumentar o risco de SSI. Fumar aumenta a taxa de infecção nas incisões cirúrgicas através de uma variedade de mecanismos, tais como a vasoconstrição que reduz a pressão parcial do oxigénio dos tecidos. Se a administração de altos níveis de oxigénio ou calor a fumadores reduz as taxas de infecção incisional para níveis não fumadores não é claro e requer estudos-piloto prospectivos. Embora o jong pare de fumar pareça reduzir as taxas de infecção incisional, o tempo ideal para deixar de fumar não é claro, e os dados disponíveis sugerem que deixar de fumar durante pelo menos 4 semanas é eficaz.
6. encerramento retardado da incisão: As directrizes não abordam especificamente o encerramento retardado de uma fase da incisão e apenas o mencionam ligeiramente na secção sobre cuidados pós-operatórios de incisão. O encerramento adiado só é considerado se o cirurgião acreditar que a ferida pode estar contaminada ou se o estado do paciente não permitir um encerramento numa fase.
A actualização utiliza extensa literatura para descrever o encerramento tardio das incisões. Os resultados de um recente estudo de acompanhamento prospectivo sugerem que as incisões de fecho retardado são benéficas para todos os tipos de cirurgia excepto apendicite, perfuração ileal tifóide e ileostomia, e são mais benéficas para incisões abdominais contaminadas, mas não para a cirurgia da apendicite e não para pacientes com fracturas abertas. O benefício das incisões de encerramento retardado está associado a um melhor fluxo de sangue para as margens da incisão, com um aumento acentuado do fluxo de sangue para as margens da ferida e uma maior resistência à infecção nos primeiros dias.
O conceito de encerramento tardio da incisão foi ainda mais confirmado nos últimos anos. Foi ainda mais alargado com a utilização de drenagem por pressão negativa para o fecho de feridas contaminadas, drenagem por pressão negativa por vácuo para feridas abdominais abertas para ajudar ao fecho fascial. ou para maiores feridas abertas para drenar o exsudado e acelerar o crescimento do tecido de granulação.
O encerramento tardio de feridas altamente contaminadas é benéfico, promovendo a migração de fagócitos funcionais para a ferida e aumentando o seu número durante os primeiros 5-6 d. Cumprimento estrito dos princípios e orientações descritos neste artigo. É possível reduzir a taxa de infecção em incisões cirúrgicas de grau limpo para menos de 0,5%, incisões cirúrgicas contaminadas para menos de 1,0% e incisões cirúrgicas contaminadas para menos de 2,0% (incluindo pacientes gravemente doentes). As seguintes medidas devem ser úteis na prática clínica.
1. seguir as directrizes do Centro de Controlo de Doenças e do organismo de acreditação JACO. Estas incluem técnicas assépticas eficazes, manipulação do ar, limpeza de superfícies ambientais, técnicas de esterilização, actividades dos membros da equipa cirúrgica e vestidos cirúrgicos.
2. todo o pessoal cirúrgico usa luvas duplas e muda imediatamente de luvas se estas se partirem durante a cirurgia. Utilizar batas cirúrgicas e toalhas esterilizadas que impedem a penetração de fluidos.
3. chuveiro com clorhexidina algumas horas antes da cirurgia e na noite anterior. Limpar o local cirúrgico com um pano impregnado de clorexidina antes de entrar na sala de operações.
4. aparar e remover o cabelo com um cortador de cabelo antes da cirurgia.
5. desinfectar com uma mistura de álcool e clorexidina para reduzir microrganismos na equipa cirúrgica e na pele do paciente. Outros produtos eficazes, incluindo álcool iodophor, podem também ser utilizados.
6. aplicar uma película cirúrgica antibacteriana no local da cirurgia e permitir que esta adere bem à pele.
7. usar materiais de sutura resistentes a infecções.
8. abater o espaço morto tanto quanto possível.
9. minimizar os traumas na própria ferida e tratar o tecido suavemente. Limitar o uso de electrocauterização e remover o máximo de tecido inactivado possível.
10. não colocar esgotos ou drenagem da incisão.
11. utilizar antibióticos profiláticos tópicos como a canamicina 0,1% ou outros aminoglicosídeos (por exemplo, gentamicina 160mg/500ml) e lavar sob pressão com antibióticos várias vezes durante o procedimento e antes de fechar a incisão para remover coágulos de sangue e tecido inactivado e para assegurar níveis elevados de antimicrobianos no tecido. Para pacientes com uma camada de gordura subcutânea de mais de 3 polegadas (7,5 cm), os antibióticos são injectados na ferida com um pequeno cateter após o fecho da incisão e retidos durante várias horas antes da drenagem do líquido por drenagem fechada.
12. quando a taxa de infecção nosocomial excede 0,5%, ou quando um corpo estranho é implantado, todos os pacientes cirúrgicos necessitam de antibióticos sistémicos profilácticos de acordo com as directrizes.
13. manter uma temperatura corporal profunda maior ou igual a 36°C durante o período perioperatório.
14, Dar concentração de oxigénio inalado suficiente para manter a concentração subcutânea de oxigénio a aproximadamente 100 mmHg e o oxigénio pulsado acima de 96%.
15. controlo glicémico apertado (menos de 10 mmol/L) durante o período perioperatório em todos os doentes diabéticos e hiperglicémicos, com alguns doentes de alto risco prolongados por 2 a 3 d.
16. transfusão restrita de produtos sanguíneos.
17. submeter-se a cirurgia eletiva (por exemplo, abdominoplastia) e abster-se de fumar durante pelo menos 4 semanas antes da cirurgia.
Em 2006, o Grupo de Infecções Cirúrgicas e Doenças Críticas da Sociedade Chinesa de Cirurgia Médica propôs directrizes para a prevenção das ISC na China, baseadas nas directrizes do CDC e combinadas com a prática clínica na China. Posteriormente, uma série de estudos foi conduzida por académicos de cirurgia na China. Em comparação com esta actualização, existem ainda mais áreas a melhorar na nossa prática cirúrgica, muitas ideias precisam de ser urgentemente promovidas, e algumas medidas precisam de ser pesquisadas e melhoradas de acordo com a situação real na China, de modo a desenvolver novas directrizes para a prevenção das IES no meio da angústia, em consonância com a situação nacional.