Depois de Chandler e Armaly terem concluído que apenas uma percentagem muito pequena de pacientes com hipertensão desenvolve uma deficiência visual glaucomatosa, tem havido controvérsia sobre se se deve ou não tratar a hipertensão. Aqueles que têm uma visão conservadora defendem que as pessoas com hipertensão devem ser seguidas sem tratamento, a menos que a PIO atinja 30 mmHg ou mais ou que haja suspeita de danos estruturais e funcionais no nervo óptico; outros argumentam que a perda de fibras nervosas da retina pode ter ocorrido em 20% a 50% dos doentes antes de a progressão ser detectada pelo exame convencional do campo visual e que os danos das fibras nervosas são um processo de feedback positivo; além disso Se os doentes não forem tratados, há um risco elevado de perderem o acesso e é provável que haja consequências graves. O tratamento do glaucoma deve concentrar-se nos resultados a longo prazo e o objectivo do tratamento é a preservação da função visual. A PIO é o único factor de risco claramente ligado à deficiência visual glaucomatosa e o único factor de risco que pode ser gerido e intervencionado. Vários ensaios clínicos demonstraram que aproximadamente 85-95% dos pacientes com POAG avançada e 80% dos pacientes com NTG têm perturbações visuais dependentes da PIO e que a redução agressiva da PIO pode controlar a progressão da doença do glaucoma. O Estudo de Intervenção Avançada do Glaucoma (AGIS) não mostrou nenhuma progressão de danos no campo visual em pacientes com uma PIO média de 12 mmHg e uma PIO consistentemente flutuante inferior a 18 mmHg durante um período de seguimento de 8 anos. O Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group mostrou que uma redução de 30% na PIO, ou seja, uma redução na PIO média de 16mmHg para 11mmHg, reduziu o risco de danos por glaucoma de 60% para 20% ao longo de 5 anos. Embora haja uma sobreposição nos valores de PIO entre aqueles com e sem progressão, e apenas 35% do glaucoma é devido a uma PIO elevada, níveis de PIO mais baixos ajudam a reduzir os danos nas fibras nervosas da retina ou na função visual. Outros estudos também encontraram uma relação quantitativa entre a incidência de PIO e glaucoma na população, com um aumento de 3mmHg na PIO duplicando a incidência de glaucoma, e uma incidência muito baixa de glaucoma quando os níveis de PIO são de cerca de 10mmHg. Contudo, é de notar que os estudos OHTS I e OHTS II, após 13 anos de seguimento, mostraram que o tratamento precoce reduziu significativamente a incidência de POAG em pacientes com vários factores de risco, incluindo PIO elevada, espessura fina da córnea, e grande rácio de copo-disco, mas que o tratamento precoce não teve qualquer efeito nos pacientes de baixo risco. Os resultados do estudo OHTS Fase 1 mostraram que a incidência de POAG em pacientes com hipertensão tratados com medicação que reduz a PIO foi 50% mais baixa do que nos pacientes aleatorizados para o grupo apenas de observação. Neste caso, os pacientes do grupo de tratamento tiveram a sua PIO reduzida para 25 mmHg ou inferior e para pelo menos 20% da linha de base após o tratamento. Após 5 anos de acompanhamento, a incidência de POAG foi de apenas 4,4% no grupo de tratamento, em comparação com 9,5% no grupo de observação. No entanto, isto ainda significa que o tratamento medicamentoso pode não ser necessário para mais de 90% dos pacientes. O OHTS iniciou assim uma segunda fase do estudo para melhor definir que tipo de pacientes com hipertensão deve receber um tratamento que reduza a PIO. A segunda fase do estudo decorreu de 1 de Junho de 2002 a 9 de Fevereiro de 2009, com os pacientes do grupo de observação anterior a receberem um tratamento que reduz a PIO e os pacientes do grupo de tratamento anterior a continuarem com a medicação. Desta forma, foram estabelecidos um grupo de tratamento precoce e um grupo de tratamento tardio. Após um total de 13 anos de seguimento, a diferença na incidência de POAG entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (p=0,009), mas significativamente inferior à diferença entre os dois grupos na primeira fase do estudo. A incidência acumulada de POAG no seguimento de 13 anos foi de 22% no grupo de tratamento atrasado, em comparação com 16% no grupo de tratamento precoce. A diferença no tempo médio de início entre os dois grupos foi também estatisticamente significativa, com os doentes com glaucoma no grupo de tratamento atrasado a terem um início de doença após uma média de 8,7 anos em comparação com 6,0 anos no grupo de tratamento precoce (p ≤ 0,001). Além disso, 6% dos pacientes do grupo de tratamento atrasado desenvolveram doenças em ambos os olhos, em comparação com 4% no grupo de tratamento precoce. Outra conclusão do estudo foi que o tratamento precoce reduziu a incidência de glaucoma no grupo de maioritariamente muito alto risco, mas não proporcionou qualquer benefício ao grupo de baixo risco, de acordo com o modelo de previsão OHTS/EGFS de início de POAG, que se baseia em cinco factores-chave que influenciam a progressão do glaucoma reconhecidos pelo OHTS e pelo Estudo Europeu de Prevenção do Glaucoma, estes factores A análise dos 13 anos de seguimento mostrou que a incidência de glaucoma no grupo de baixo risco era de 7% no grupo de tratamento precoce e 8% no grupo de tratamento atrasado. Em contraste, a incidência de glaucoma no grupo de alto risco era de apenas 28% no grupo de tratamento precoce, em comparação com 40% no grupo de tratamento retardado. Além disso, os doentes de ascendência africana podem estar em maior risco de desenvolver glaucoma. Na primeira fase do estudo OHTS, a taxa de prevalência para as pessoas de origem africana foi de 12,7% no grupo de observação e 6,9% no grupo de tratamento, em comparação com 10,2% e 3,6% respectivamente para os não africanos. Após 13 anos de acompanhamento, a prevalência do glaucoma nos afro-americanos foi de 29% no grupo de tratamento atrasado e de 26% no grupo de tratamento precoce. Em contraste, entre outros grupos étnicos, a incidência foi de 19,5% no grupo de tratamento atrasado em comparação com 13% no grupo de tratamento precoce. No entanto, os investigadores do OHTS descobriram que, após correcção da espessura central da córnea para a relação cúpula/disco, a etnia não era um preditor do início do POAG. Contudo, o grupo OHTS sugeriu que, dado que a prevalência do glaucoma é quatro vezes maior nas pessoas de origem africana do que na Europa, é possível que a etnia possa ser encontrada como um factor específico numa amostra maior. Isto mostra que a estratégia de tratamento específico para a hipertensão precisa de ser individualizada, e quando o diagnóstico não é claro ou não existem factores de risco definidos para o glaucoma, o tratamento farmacológico deve ser cauteloso para evitar dar aos doentes um tratamento transitório pouco razoável e desnecessário, o que não só aumentaria a carga financeira e emocional do doente e da sua família, mas também poderia causar danos medicamente induzidos ao doente. Em resumo, é importante primeiro determinar claramente se uma PIO elevada é benéfica e depois considerar se o tratamento é benéfico, e não tratar cegamente em excesso. Ao mesmo tempo, é importante salientar a importância de um acompanhamento regular a observar para alterações progressivas ou danos, para que o diagnóstico e a gestão correctos e precoces possam ser alcançados atempadamente se ocorrerem alterações ou danos.