A. Antecedentes Em junho de 2011, a Associação Americana de Tiroide (ATA) e a Associação de Endocrinologistas Clínicos (AACE) publicaram conjuntamente orientações sobre o diagnóstico e a gestão do hipertiroidismo e de outras causas de tireotoxicose na Tiroide, resultando num total de 100 recomendações. A publicação foi acompanhada por revisões de peritos da Europa, Japão, Coreia e outros países e regiões. As directrizes anteriores das duas organizações eram as seguintes: B. Diagnóstico etiológico e tratamento sintomático n Os testes de captação de iodo-131 devem ser realizados em doentes com tirotoxicose não causada por DG. Deve ser realizada imagiologia adicional da tiroide em doentes com doença nodular da tiroide. Os bloqueadores beta-adrenérgicos devem ser administrados aos seguintes doentes com tirotoxicose: a. Doentes idosos sintomáticos b. Frequência cardíaca superior a 90 batimentos/minuto em repouso c. Doença cardiovascular comórbida n Os bloqueadores beta-adrenérgicos podem ser considerados em todos os doentes sintomáticos com tirotoxicose. Efeitos: abrandamento da frequência cardíaca, redução da pressão arterial sistólica, alívio da fraqueza muscular, tremores, sobre-excitação mental, instabilidade emocional e diminuição da resistência ao exercício, etc. C. Tratamento da DG dominante O tratamento da DG dominante pode ser qualquer um dos seguintes: terapêutica com iodo-131, terapêutica com ATD e terapêutica com tiroidectomia. A escolha deve ser feita tendo em devida consideração as indicações, contra-indicações e factores de influência relevantes dos métodos acima referidos. É preferível a terapêutica com iodo-131. n a. Doentes do sexo feminino que planeiam engravidar após 4-6 meses. n b. Presença de comorbilidades que aumentam o risco de cirurgia. n c. Antecedentes de cirurgia ou irradiação externa do pescoço. n d. Falta de um cirurgião de tiroide de alto rendimento. n e. Contra-indicações para a utilização de ATD. É preferível a terapêutica com ATD. n a. Pessoas com elevada probabilidade de remissão (mulheres com doença ligeira, tiroide ligeiramente aumentada, TRAB negativo ou título baixo) n b. Idade avançada, presença de comorbilidades que aumentem o risco cirúrgico ou sobrevivência limitada n c. Cuidadores incapazes de cumprir os regulamentos de segurança da radiação n d. História de irradiação cirúrgica ou externa do pescoço n e. Falta de um cirurgião de tiroide de alto rendimento n f. GO ativo moderado a grave Prioridade para tratamento cirúrgico n a. Presença de sintomas compressivos ou bócio grande (≥ 80 g) n b. Absorção de iodo relativamente baixa (<40%) n c. Suspeita ou diagnóstico de malignidade da tiroide n d. Nódulos não funcionais n e. Hiperparatiroidismo concomitante que requer tratamento cirúrgico n f. Gravidez planeada no prazo de 4-6 meses (especialmente se o TRAB estiver significativamente elevado) n g. Contra-indicações para GO moderada ou gravemente ativo n Iodo-131: gravidez, lactação, cancro da tiroide concomitante, incapacidade de cumprir os regulamentos de segurança n DAT: efeitos secundários importantes conhecidos n Cirurgia: doença concomitante grave (descompensação cardíaca, cancro avançado, insuficiência); primeiro e terceiro trimestres de gravidez Factores de influência n Iodo-131: ênfase na erradicação do hipertiroidismo, evitar a cirurgia e os potenciais efeitos secundários da DAT; minimizar o potencial de substituição de tiroxina ao longo da vida, alívio imediato do hipertiroidismo e início e exacerbação do GO n DAT: Foco no potencial de remissão e em evitar a substituição de tiroxina para toda a vida, a cirurgia e a radiação; minimizar os potenciais efeitos secundários da DAT, a monitorização contínua e o potencial de recaída n Cirurgia: foco na erradicação imediata do hipertiroidismo, evitar a radiação e os potenciais efeitos secundários da DAT; minimizar os riscos da cirurgia e da substituição de tiroxina para toda a vida D , Tratamento com iodo-131 para DG Preparação para o pré-tratamento Para o tratamento da DG devido à exacerbação do hipertiroidismo (sintomas proeminentes ou T4 livre > 2-3 vezes o limite superior do normal) Nos doentes com risco aumentado de complicações devido a exacerbação do hipertiroidismo (sintomas proeminentes ou T4 livre superior a 2-3 vezes o limite superior do normal), devem ser administrados bloqueadores beta-adrenérgicos antes da terapêutica com iodo-131. Nestes doentes, deve ser considerado o pré-tratamento com MMI antes da terapêutica com iodo-131. (Razões contra: provas insuficientes de que o tratamento com iodo-131 agrava as manifestações clínicas e os índices bioquímicos do hipertiroidismo; atrasa a duração do tratamento com iodo-131; reduz a eficácia do tratamento com iodo-131 O MMI deve ser temporariamente suspenso durante 3-5 dias antes do tratamento com iodo-131, e depois reativado durante 3-7 dias após o tratamento, e depois reduzido gradualmente a cada 4-6 semanas até a função tiroideia estar normal O lítio não é suficientemente utilizado, e Não existem provas suficientes para recomendar Os doentes com tirotoxicose que tenham outras doenças coexistentes devem ser optimizados para a estabilização da doença concomitante aquando da administração da terapêutica com iodo-131. Dosagem Em doentes com hipertiroidismo da DG, uma dose única (normalmente 10-15 mCi) deve ser suficiente para atingir o hipotiroidismo em doentes com DG. Método de dose fixa: 10mCi – 69%; 15mCi – 75% Método de dose calculada: Atividade (μCi)? Atividade (μCi)? =?peso da glândula (g)? ×?150 μCi/g ×? [absorção de 1/24 hora em% da dose]) Intervalo: 50-200 μCi/g Precauções Deve ser efectuado um teste de gravidez nas 48 horas anteriores à administração da terapêutica com iodo-131 a mulheres em idade fértil e o resultado deve ser confirmado como negativo antes da administração da terapêutica. O médico assistente deve aconselhar por escrito a doente sobre as precauções de segurança contra radiações antes de administrar a terapêutica com iodo-131. Se o doente não for capaz de seguir este conselho, deve ser escolhido um tratamento alternativo. A dose irradiada para o público adulto deve ser inferior a 0,5 mSv ou a taxa de dose a 1 m deve ser inferior a 7 mrem/h Acompanhamento O acompanhamento 1-2 meses após o tratamento com iodo-131 deve incluir a medição de fT4 e TT3. Se o doente tiver uma tirotoxicose persistente, deve ser efectuada uma monitorização bioquímica a cada 4-6 semanas. O momento e a dose de substituição de tiroxina devem ser determinados pela função tiroideia para evitar o hipotiroidismo evidente (especialmente em doentes com GO ativo). Recomenda-se a realização de testes da função tiroideia ao longo da vida (anualmente) após a função tiroideia ter atingido a normalidade O TSH é interpretado com precaução e recomenda-se que seja medido em conjunto com fT4 e TT3 Repetir a terapêutica Recomenda-se a repetição da terapêutica com iodo-131 quando o hipertiroidismo persiste após 6 meses de terapêutica com iodo-131 ou quando a resposta à terapêutica é fraca após 3 meses de tratamento. A resposta ao tratamento pode ser avaliada através dos sinais e sintomas clínicos, do tamanho e da função da tiroide A cirurgia pode ser considerada num pequeno número de doentes que não responderam a múltiplos tratamentos com iodo-131 E , tratamento ATD Tratamento Preparação pré-tratamento n A MMI pode ser utilizada em praticamente todos os doentes com DG que optem pelo tratamento ATD. Excepções: os primeiros 3 meses de gravidez; crise de hipertiroidismo; doentes com má resposta ao MMI e recusa do tratamento com iodo-131 ou cirurgia. n Os doentes devem ser informados dos efeitos secundários da DAT, tais como erupção cutânea com prurido, iterícia, ausência de fezes biliares ou urina escura, artralgia, dor abdominal, náuseas, fadiga, febre e faringite, que devem ser imediatamente comunicados ao médico. Antes de iniciar a terapêutica com ATD e em cada consulta de acompanhamento subsequente, os doentes devem suspender imediatamente o medicamento e informar o seu médico se os sintomas sugerirem defeitos granulomatosos ou lesões hepáticas. Recomenda-se a realização de um hemograma completo, incluindo uma contagem de glóbulos brancos, e de testes de função hepática, incluindo bilirrubina e aminotransferases, antes do início da terapêutica com ATD. Regime de dosagem n Como a substituição do bloqueio aumenta a dosagem de ATD e aumenta a incidência dos seus efeitos secundários, esta diretriz recomenda um regime de titulação n MMI: 10-20 mg/dia uma vez por dia (início), 5-10 mg/dia (manutenção) n PTU: 50-150 mg/dia três vezes por dia (início), 50 mg/dia (manutenção) Efeitos secundários graves n MMI: iterícia colestática iterícia colestática, displasia cefálica neonatal, atresia das narinas posteriores e do esófago n PTU: vasculite de pequenos vasos ANCA-positiva, necrose hepática fulminante n MMI e PTU: artropatia e síndrome lúpus-like Monitorização de acompanhamento n Durante a terapêutica com ATD, deve ser efectuada uma contagem de leucócitos classificada na presença de febre e faringite. Não é recomendada a monitorização de rotina da contagem de glóbulos brancos. n Devido à reatividade cruzada entre as duas classes de medicamentos, a troca de medicamentos é contra-indicada se ocorrerem efeitos secundários graves durante a terapêutica com ATD. n A função hepática e a integridade dos hepatócitos devem ser testadas em doentes a tomar PTU se ocorrerem sintomas como erupção cutânea, iterícia, fezes de cor clara ou urina de cor escura, dores nas articulações, dores abdominais ou inchaço, anorexia, náuseas e fadiga. n A monitorização de rotina da função hepática pode ajudar a prevenir toxicidade hepática grave. O PTU deve ser descontinuado se as aminotransferases excederem 2 a 3 vezes o limite superior do normal e não melhorarem após análise no prazo de 1 semana, seguindo-se uma monitorização semanal da função hepática e uma consulta de gastroenterologia ou hepatologia o mais rapidamente possível, caso não se verifique uma melhoria significativa. Gestão de reacções alérgicas n As reacções cutâneas ligeiras podem ser tratadas com anti-histamínicos adicionais sem descontinuar a DTA. Se esta reação cutânea persistir, o tratamento com DTA deve ser descontinuado e substituído por iodo-131, cirurgia ou outro tratamento com DTA. A terapia de conversão de DTA não é recomendada para reacções alérgicas graves. Tratamento n O tratamento com MMI para a DG tem de continuar durante aproximadamente 12-18 meses, altura em que pode ser reduzido ou descontinuado se a TSH estiver normal. n Recomenda-se que os níveis de TRAb sejam testados antes da descontinuação de uma ATD para ajudar a prever se um doente pode ser retirado do medicamento; as taxas de remissão são mais elevadas nos doentes com níveis normais de TRAb. n O hipertiroidismo que persiste após a conclusão de um curso de terapêutica com MMI deve ser considerado como uma opção para a terapêutica com iodo-131 ou tiroidectomia. Os doentes não remitentes com preferência pela terapêutica com MMI podem ser considerados para um ciclo mais longo de terapêutica com MMI em baixas doses. Definição de remissão: TSH, FT4 e T3 permanecem normais até 1 ano após o fim da terapêutica com ATD. A taxa de remissão nos EUA é de 20-30%; a análise META concluiu que o tratamento prolongado não melhorou a taxa de remissão. A taxa de remissão é mais baixa nos homens, fumadores, bócio significativo (>80 g), TRAB persistentemente elevado e fluxo sanguíneo rico. F. Tratamento cirúrgico Preparação pré-operatória Sempre que possível, o MMI deve ser tomado antes da cirurgia para manter a função tiroideia normal. O iodeto de potássio deve ser tomado antes da cirurgia. Se a função tiroideia não puder ser normalizada antes da cirurgia e for necessária uma cirurgia de emergência, ou se o doente for alérgico às DTA, deve ser-lhe administrada uma dose completa de beta-bloqueadores e iodeto de potássio antes da cirurgia. Os cirurgiões e anestesistas devem ter experiência relevante. As DTAs podem prevenir crises de hipertiroidismo promovidas pela cirurgia, anestesia e compressão da tiroide. O iodeto de potássio facilita a redução da hemorragia (solução de Lugol 5-7 gotas/dose ou SSKI1-2 5-7 gotas/dose, 3 vezes/dia durante 10 dias). A utilização de glucocorticóides facilita a preparação rápida para uma cirurgia de emergência. Opções cirúrgicas e escolha do cirurgião A primeira opção é a tiroidectomia subtotal ou a tiroidectomia total. Deve ser realizada por um cirurgião de tiroide de alto rendimento. Os cirurgiões de tiroide de alto rendimento têm baixas complicações cirúrgicas: descompensação permanente da paratiroide <2%; lesão permanente do nervo laríngeo recorrente <1%; segunda cirurgia por hemorragia 0,3%-0,7%; taxa de mortalidade 1/10.000-5/1.000.000 Gestão pós-operatória Os níveis séricos de cálcio ou de hormona paratiroide são medidos e o cálcio e o osteotriol são suplementados de acordo com os resultados. Sem desconforto pós-operatório, o cálcio sérico total ≥1,95 mmol/L sem declínio pode ter alta; PTH <10-15 pg/mL necessita de suplementação de cálcio e osteotriol. A ATD deve ser descontinuada no momento da cirurgia, e os bloqueadores β-adrenérgicos devem ser descontinuados após a cirurgia. No pós-operatório, a levotiroxina oral (1,7 mcg/kg) deve ser administrada de acordo com o peso do doente, e os níveis séricos de TSH devem ser testados a cada 6-8 semanas. Depois de a TSH estar normal e estável, deve ser novamente testada pelo menos uma vez por ano. G. Gestão do DG com nódulos Consultar as directrizes recentemente publicadas para o diagnóstico e a gestão dos nódulos da tiroide em doentes com função tiroideia normal para avaliação e tratamento. H. Crise de hipertiroidismo Os doentes com crise de hipertiroidismo devem ser tratados com uma combinação de bloqueadores beta-adrenérgicos, DTA, iodo inorgânico, corticosteróides, hipotermia rápida (acetaminofeno e cobertores de arrefecimento), reanimação volumétrica, suporte respiratório e outras modalidades, bem como cuidados intensivos. I , Bócio nodular tóxico (GNT) e adenoma tóxico (AT) Recomenda-se o uso de iodo-131 ou tiroidectomia para o tratamento de GNT ou AT evidentes. Iodo-131 preferido: idosos, doença concomitante grave, antecedentes de cirurgia ou cicatrizes no pescoço, tiroide ligeiramente aumentada, UAR suficientemente elevada, ausência de cirurgião de tiroide de alto rendimento (este último aspeto é particularmente importante no caso da NTMN); Iodo-131 contra-indicações: gravidez, lactação, cancro da tiroide concomitante, incapacidade de cumprir as normas de segurança contra as radiações, mulheres que planeiam engravidar dentro de 4-6 meses Cirurgia preferida: mulheres com sintomas ou sinais de pressão no pescoço, suspeita de cancro da tiroide ou planeamento de gravidez dentro de 4-6 meses Cirurgia preferida: mulheres com sintomas ou sinais de pressão no pescoço, suspeita de cancro da tiroide ou planeamento de gravidez dentro de 4-6 meses. Sinais, suspeita de cancro da tiroide, acompanhada de hipertiroidismo que exija tratamento cirúrgico, aumento grave da glândula tiroide (> 80 g), envolvimento do esterno posterior, insuficiência da UAR, necessidade de correção rápida do hipertiroidismo; Contra-indicações: doenças concomitantes graves, gravidez precoce e tardia. J , Tratamento com iodo-131 Preparação para o pré-tratamento A idade avançada, as doenças cardiovasculares, o hipertiroidismo grave e outros factores aumentam o risco de tratamento com iodo-131, devendo ser utilizados antes do tratamento com iodo-131 do β-bloqueador até a função tiroideia estar normal. Se existirem factores como a idade avançada, doença cardiovascular ou hipertiroidismo grave, o MMI deve ser administrado antes do tratamento com iodo-131. (Os nódulos que parecem “frios” no exame nuclear ou que têm características suspeitas na ecografia devem ser tratados de acordo com as directrizes recentemente publicadas para o diagnóstico e tratamento de nódulos da tiroide. No tratamento de TMNG com iodo-131, deve ser administrada uma dose única em quantidade suficiente para aliviar os sintomas de hipertiroidismo. Método de dose fixa: 30 mCi Método de dose calculada: Atividade (μCi)? =?peso do bócio (g)? ×?150?μCi/g?×? (absorção de 1/24 horas em % da dose)) Intervalo: 150-200 μCi/g Deve ser administrada uma dose adequada de uma só vez para aliviar os sintomas de hipertiroidismo durante o tratamento de AT com iodo-131. Método de dose fixa: 10-20 mCi Método de dose calculada: Atividade (μCi)? =?peso do nódulo (g)? ×?150?μCi/g?×? [absorção de 1/24 horas em % da dose]) Intervalo: 150-200 μCi/g Acompanhamento e eficácia O acompanhamento 1-2 meses após o tratamento com iodo-131 deve incluir a medição de fT4, TT3 e TSH. Rever a cada 1-2 meses até os resultados estarem estáveis e, posteriormente, pelo menos anualmente. TMNG: a incidência de hipotiroidismo aos 3 e 6 meses é de cerca de 55% e 80%, respetivamente, com uma taxa de insucesso de 15% e uma taxa de redução global de cerca de 40% TA: o hipertiroidismo desaparece em 75% dos doentes após 3 meses e o volume do nódulo diminui 45% após 2 anos Terapêutica de repetição Se o hipertiroidismo persistir 6 meses após a terapêutica com iodo-131, recomenda-se a reintrodução da terapêutica com iodo-131. A cirurgia pode ser considerada para os doentes com hipertiroidismo grave ou para os que não são tratados com iodo-131. Os doentes com hipertiroidismo ligeiro após o tratamento com iodo-131 podem considerar a terapêutica adjuvante com MMI até que a eficácia do iodo-131 seja plenamente atingida. K. Tratamento cirúrgico Preparações pré-operatórias Os doentes com hipertiroidismo manifesto devem receber MMI (desde que não haja alergia) com ou sem agentes bloqueadores β-adrenérgicos antes da cirurgia, para que a função tiroideia possa ser mantida a um nível normal. O iodo não deve ser utilizado no pré-operatório. Opções cirúrgicas e seleção do cirurgião Os doentes com GNMT devem optar por uma tiroidectomia quase total ou total. Os doentes com GNMT devem escolher um cirurgião de tiroide de alto rendimento. Os doentes com AT devem ser submetidos a lobectomia ipsilateral ou a ressecção do istmo, dependendo da localização do adenoma. Os doentes com AT devem escolher um cirurgião de tiroide de alto rendimento. Gestão pós-operatória Após a TMNG, recomenda-se que os níveis séricos de cálcio ou da hormona paratiroide sejam testados e que o cálcio e o osteotriol sejam suplementados em conformidade. No pós-operatório, os bloqueadores beta-adrenérgicos devem ser lentamente reduzidos até à sua descontinuação. No pós-operatório, os doentes com GNMT devem ser tratados com a quantidade adequada de hormona tiroideia de acordo com o seu peso corporal (1,7 mcg/kg) e idade, com uma ligeira redução da dose nos doentes mais velhos. A TSH deve ser testada a cada 1-2 meses até ficar estável e depois anualmente. Os níveis de TSH e fT4 devem ser medidos a cada 4-6 semanas após a AT, e deve ser iniciada a suplementação com hormonas da tiroide se o TSH continuar a ser superior ao normal. Tratamento da persistência ou recorrência Em doentes com GNM ou AT, se o hipertiroidismo persistir ou recidivar devido a uma ressecção cirúrgica inadequada, deve ser administrada terapêutica com iodo-131. L , M Outros tratamentos A terapêutica prolongada com MMI deve ser evitada em doentes com GNM ou AT, exceto em doentes idosos, em doentes com vida curta bem supervisionada e em doentes com preferência pela terapêutica com MMI. A experiência com radiofrequência, ablação térmica ou PEI para o tratamento de TMNG e AT é limitada, pelo que não são recomendados por rotina N , Tratamento de doentes com DG juvenil Para doentes com DG juvenil, a MMI, o iodo-131 ou a tiroidectomia podem ser utilizados como opção de tratamento. O tratamento com iodo-131 deve ser evitado nos doentes com menos de 5 anos de idade. Os doentes com 5-10 anos de idade podem ser tratados com iodo-131 se a dose calculada for inferior a 10 mCi. O tratamento com iodo-131 em doses >150uCi/g é aceitável para pessoas com mais de 10 anos de idade. As pessoas demasiado jovens para a terapêutica com iodo-131, mas que necessitam de um tratamento radical, devem escolher um cirurgião de tiroide de alto rendimento para efetuar a cirurgia. O. Terapia ATD A MMI está indicada para todas as crianças que são adequadas para a terapia ATD. Os doentes e os seus encarregados de educação devem ser informados dos efeitos secundários da terapêutica com DAT. Sintomas como erupção cutânea com prurido, iterícia, fezes sem bílis e urina escura, artralgia, dor abdominal, náuseas, fadiga, febre, faringite, etc. devem ser interrompidos e o médico deve ser informado imediatamente. Antes de iniciar a terapêutica com ATD, os doentes são aconselhados a efetuar uma análise do hemograma completo (incluindo contagem diferenciada de glóbulos brancos) e da função hepática (incluindo bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina). Tratamento sintomático Os bloqueadores beta-adrenérgicos são recomendados para os doentes sintomáticos, especialmente os que apresentam uma frequência cardíaca >100 batimentos/minuto. Monitorização de acompanhamento Os doentes tratados com MMI que desenvolvam febre, artralgia, dor na boca, faringite ou outros desconfortos devem ser imediatamente interrompidos e a sua contagem de glóbulos brancos deve ser analisada. As pessoas tratadas com PTU que apresentem desconforto como anorexia, prurido, erupção cutânea, iterícia, fezes de cor clara ou urina de cor escura, artralgia, dor ou inchaço na parte superior direita do abdómen e náuseas devem ser imediatamente descontinuadas e submetidas a testes de função hepática e integridade dos hepatócitos. Disposição das reacções alérgicas As reacções cutâneas ligeiras persistentes devidas à administração de MMI devem ser tratadas com uma combinação de anti-histamínicos ou com a suspensão do tratamento com MMI em favor do iodo-131 ou da cirurgia. Não se recomenda a mudança para outro medicamento ATD para tratamento se houver uma reação alérgica grave à ATD. Tratamento Se o MMI for escolhido como tratamento de primeira linha, deve ser continuado durante 1-2 anos e depois interrompido ou reduzido para manutenção e avaliação da remissão. Se a doença não desaparecer após 1-2 anos de tratamento com MMI, deve ser considerada a mudança para a terapêutica com iodo-131 ou a tiroidectomia. P , Terapêutica com iodo-131 Para as pessoas com TT4 >260 nmol/L ou fT4 >60 pmol/L, a terapêutica com MMI e bloqueadores β-adrenérgicos deve ser administrada antes do tratamento até à normalização dos níveis de TT4 e/ou fT4. Deve ser administrada de uma só vez uma quantidade suficiente de iodo-131 para permitir que o doente desenvolva hipotiroidismo. Q. Cirurgia O MMI deve ser administrado no pré-operatório para normalizar a função tiroideia do doente e o iodeto de potássio deve ser administrado imediatamente antes da cirurgia. Deve ser realizada uma tiroidectomia total ou subtotal. Deve ser escolhido um cirurgião de tiroide de alto rendimento para realizar a cirurgia. R , Hipertiroidismo subclínico Quando a TSH é persistentemente <0,1 mU/L, o tratamento deve ser administrado a todas as mulheres pós-menopáusicas ≥65 anos de idade que não estejam a tomar estrogénio ou terapia com bifosfonatos, que estejam em risco de doença cardíaca, que tenham doença cardíaca, que tenham osteoporose e que tenham sintomas de hipertiroidismo. Quando o TSH está persistentemente abaixo do limite inferior do normal, mas ≥0,1 mU/L, o tratamento pode ser considerado em doentes ≥65 anos de idade com doença cardíaca ou sintomas de hipertiroidismo. O tratamento do hipertiroidismo subclínico deve basear-se na etiologia da anomalia da tiroide e seguir os princípios do tratamento do hipertiroidismo evidente. S , Hipertiroidismo na gravidez O diagnóstico de hipertiroidismo na gravidez baseia-se nos valores séricos de TSH, TT4 e TT3 (intervalos de referência ajustados a 1,5 vezes o intervalo de referência para a não gravidez), ou fT4 e fT3 (intervalos de referência normais específicos da gravidez). A supressão transitória da TSH induzida pela HCG no início da gravidez não requer tratamento com uma DTA. A DG na gravidez deve ser tratada com DTA. A PTU deve ser utilizada no primeiro trimestre, após o qual deve ser utilizada a MMI. As doentes que estejam a tomar MMI devem ser submetidas a testes de gravidez se houver sinais de gravidez e mudar para PTU o mais cedo possível, retomando o tratamento com MMI a partir de meados da gravidez. Os níveis de hormonas da tiroide materna devem ser mantidos ligeiramente acima dos níveis normais de TT4 e TT3 para a gravidez e os níveis de TSH devem ser ligeiramente suprimidos utilizando a dose mais baixa de ATD. fT4 deve ser mantida no limite superior ou ligeiramente acima do limite superior do intervalo de referência para não grávidas. Testar a função tiroideia mensalmente e ajustar a dose de ATD conforme necessário. Quando for necessária uma tiroidectomia para tratar o hipertiroidismo, o procedimento deve ser efectuado a meio da gravidez, se possível. Valor dos testes de TRAB Os níveis de TRAb devem ser medidos quando a causa do hipertiroidismo na gravidez é desconhecida. A sensibilidade e a especificidade do TRAB para o diagnóstico da DG são de 95% e 99%, respetivamente. As doentes com DG que tenham sido submetidas a tratamento com iodo-131 ou a tiroidectomia antes da gravidez devem ser submetidas a uma análise dos níveis de TRAb entre as 22 e as 26 semanas; as doentes com níveis elevados de TRAb no início da gravidez devem ser novamente analisadas entre as 22 e as 26 semanas. As doentes com DG durante a gravidez devem ser submetidas a análises para deteção dos níveis de TRAb e, se estes estiverem elevados, devem voltar a ser analisadas às semanas 22-26. Os níveis de TRAb nas semanas 22-26 de gestação devem ser utilizados para orientar a monitorização neonatal. Tiroidite pós-parto As mulheres com tirotoxicose devem ser seleccionadas para o diagnóstico etiológico através de um rastreio adequado após o parto (diferenciando entre tiroidite pós-parto e DG pós-parto). Recomenda-se que os bloqueadores beta-adrenérgicos sejam utilizados com precaução em mulheres sintomáticas com tirotoxicose. T , Doença orbital de Graves A função tiroideia deve ser corrigida e mantida no intervalo normal o mais rapidamente possível em doentes com hipertiroidismo com GO ou em risco de desenvolver GO. Factores de risco: terapêutica com iodo-131, tabagismo, T3 elevado, TRAB elevado, hipotiroidismo após terapêutica com iodo-131 Os doentes com DG que não são fumadores e não apresentam GO clínico podem ser considerados para as três opções de tratamento: terapêutica com iodo-131 (sem esteróides concomitantes), metimazol ou tiroidectomia. Os médicos devem aconselhar os doentes com DG a deixarem de fumar, identificar os fumadores passivos e informá-los dos efeitos negativos. GO inativo Todas as três opções de tratamento, iodo-131 (sem corticosteróides concomitantes), MMI e tiroidectomia, podem ser consideradas para os doentes com DG com GO inativo. GO ligeiramente ativo Todas as três opções de tratamento, iodo-131, MMI e tiroidectomia, podem ser consideradas em doentes com GO ligeiramente ativo sem factores de risco de agravamento da doença ocular. O GO ligeiramente ativo sem factores de risco de agravamento da doença ocular pode ser considerado com corticosteróides concomitantes se for escolhido o tratamento com iodo-131. As pessoas com GO ligeiramente ativo e factores de risco de agravamento da doença ocular devem ser tratadas com corticosteróides concomitantes se se optar pela terapia com iodo-131. Dosagem: Prednisona: 0,4-0,5 mg/kg/d*1M, seguida de redução da dose de 2 em 2 meses. Doentes com GO moderada ou gravemente ativo O GD com GO ativo moderado ou grave ou que afecte a visão deve ser tratado com MMI ou cirurgia. U , Tirotoxicose associada a medicamentos O hipertiroidismo por iodo pode ser tratado com bloqueadores beta-adrenérgicos isoladamente ou em combinação com MMI. Os doentes que desenvolvem tirotoxicose durante o tratamento com citocinas como o interferão-alfa ou a interleucina-2 devem ter a etiologia (tiroidite ou doença de Graves) esclarecida e tratada de forma diferente. Recomenda-se que a função tiroideia seja monitorizada antes da terapêutica com amiodarona e 1 e 3 meses após o início, e depois com intervalos de 3-6 meses. Recomenda-se a realização de testes para diferenciar entre o tipo 1 (hipertiroidismo iodado) e o tipo 2 (tiroidite) de tirotoxicose induzida por amiodarona. A descontinuação da amiodarona no contexto de tirotoxicose deve ser decidida em consulta com um cardiologista, com ou sem a escolha de outra terapia medicamentosa antiarrítmica eficaz. O MMI deve ser utilizado no tratamento da tirotoxicose de tipo 1, enquanto os corticosteróides devem ser utilizados no tratamento da tirotoxicose de tipo 2. As DTA e os anti-inflamatórios podem ser utilizados em combinação para tratar os doentes que não responderam a uma única modalidade e aqueles que não conseguem diferenciar os tipos de doença. A tiroidectomia deve ser efectuada quando não há resposta à MMI em doses elevadas e à medicação com corticosteróides. V , Tirotoxicose devida a tiroidite destrutiva O tratamento inicial dos doentes com tiroidite subaguda ligeira deve ser feito com bloqueadores beta-adrenérgicos e anti-inflamatórios não esteróides. Os corticosteróides devem ser utilizados nos doentes com fraca resposta ou com sintomas moderados a graves. W , Causas específicas de tirotoxicose Diagnóstico de tumor hipofisário secretor de TSH: níveis séricos de TSH inadequadamente normais ou elevados combinados com fT4 e fT3 elevados, geralmente um tumor hipofisário demonstrável por RMN e sem história familiar de predisposição genética ou testes genéticos negativos para a resistência à hormona tiroideia. A cirurgia para tumores hipofisários secretores de TSH deve ser efectuada por um cirurgião hipofisário experiente. Os doentes com bócio ovárico devem ser submetidos a uma remoção cirúrgica precoce. O tratamento do hipertiroidismo devido a coriocarcinoma deve incluir a MMI e o tratamento direto da lesão tumoral primária.