O método mais eficaz de rastreio pré-natal para a síndrome de Down é actualmente uma combinação de alfa-fetoproteína materna (AFP), gonadotropina coriónica humana (hCG) e estriol livre (uE3), combinada com a idade. Os três indicadores são efectivamente combinados para calcular a taxa de risco individual de uma mulher grávida que produz um recém-nascido com síndrome de Down. Uma taxa de risco maior ou igual a um limiar específico é considerada positiva. Com uma taxa de detecção de 75% e uma taxa de falso-positivo de 4%, é um instrumento de rastreio conveniente e eficaz. Os detalhes deste método estão descritos neste artigo. Síndrome de Down A, estrogénio livre, gonadotropina coriónica humana e proteína associada à gravidez A Síndrome de Down DS é a forma mais comum de retardamento mental congénito grave. A manifestação clínica é um grave retardamento mental irreversível, sendo os sobreviventes completamente incapazes de se cuidarem a si próprios. A doença é devida à trissomia do cromossoma 21, e como a causa é desconhecida, não pode ser prevenida antecipadamente, excepto através de diagnóstico pré-natal e aborto selectivo para prevenir o nascimento de recém-nascidos com DS. Foram criadas instalações de rastreio em vários países para proporcionar um rastreio universal às mulheres em meia gravidez (15-26 semanas). Inicialmente, o rastreio para a SD estava limitado às mulheres com mais de 35 anos de idade devido à maior incidência em mulheres de idade avançada. No entanto, 80% dos recém-nascidos com SD nascem de mulheres com menos de 35 anos de idade. O rastreio apenas a mulheres com mais de 35 anos de idade reduziria apenas em menos de 20% o número de nascimentos de DS. A fim de conseguir uma melhor prevenção, foi recentemente criada uma ferramenta de rastreio comummente elogiada. Diminuição da alfa-fetoproteína do sangue materno (AFP) e do estriol livre (uE3) em meia gravidez e aumento dos níveis de gonadotropina coriónica (hCG) têm sido relatados na literatura para serem associados à DS e para fornecer informação separada como indicadores separados. Testes laboratoriais em muitos países demonstraram que a utilização destes três indicadores pode melhorar grandemente a taxa de detecção de DS. A primeira prática foi combinar o soro AFP, uE3 e hCG em mulheres grávidas e avaliá-los em combinação com a idade. Testou 77 soros de mulheres grávidas afectadas e 385 soros de mulheres grávidas normais da mesma idade e da mesma semana gestacional. Utilizando um rácio de risco de ≥1:250, detectou um total de 67% de mulheres grávidas afectadas, com uma taxa de falsos positivos de apenas 5%. Estes resultados foram posteriormente confirmados por vários autores. Este teste é considerado como a medida de rastreio mais eficaz disponível. É fácil de realizar, rentável e evita os riscos associados à amniocentese na maioria das mulheres grávidas, o que faz com que valha a pena promovê-la. Antes do início do teste de rastreio combinado, devem ser obtidos alguns dados básicos, nomeadamente os valores medianos normais dos três indicadores AFP, uE3 e hCG em cada semana de gravidez (15-26 semanas). Os valores semanais são derivados de valores medidos em nada menos do que 100 mulheres grávidas normais. Este protocolo só abrange gravidezes de uma só tonelada a médio prazo (15-26 semanas) e há um debate sobre a viabilidade deste teste no início da gravidez. Alguns estudos descobriram que o hCG, o indicador de diagnóstico mais significativo para a SD, é relativamente insensível nesta fase, e Brizot et al. não encontraram qualquer diferença estatística entre os valores de AFP dos grupos afectados e normais no início da gravidez, pelo que sugerem que o rastreio combinado não deve ser realizado no início da gravidez. Em contraste, vários estudos recentes mostraram que os níveis de AFP e uE3 no sangue das mães afectadas não contém soro β-gCG no início da gravidez são muito superiores aos das grávidas normais, e que os níveis de AFP e uE3 no sangue das mães afectadas são também significativamente mais baixos durante este período, levando estes autores a especular que o teste também pode ser utilizado no início da gravidez. A precisão da semana de gestação é crucial, uma vez que os três indicadores são avaliados com base na semana de gestação, e uma diferença de duas semanas na semana de gestação resultará numa diferença da taxa de risco de quase 10% para os três indicadores. A semana de gestação é normalmente determinada por extrapolação do último período menstrual ou pelo diâmetro biparietal (DPB) na ecografia. O uso rotineiro de ultra-sons aumenta a taxa de detecção em 8-10%, mantendo constante a taxa de falsos positivos. Os resultados dos três ensaios são expressos em múltiplos medianos (MOM), MOM = valor do ensaio/valor mediano (do ensaio). (i) Teste de AFP Como os valores de AFP do sangue materno são afectados por muitos factores tais como peso materno, raça e história de diabetes, precisam de ser corrigidos. Como o nível de AFP do sangue materno diminui com o aumento do peso materno, deve ser corrigido da seguinte forma: Valor corrigido MOM = valor medido (MOM) / 10 [0,2658 – 0,00188 x peso (lbs)] O intervalo aplicável é de 90-280 lbs, abaixo de 90 lbs é calculado como 90, acima de 280 lbs é calculado como 280. 2. a correcção para os factores raciais as mulheres grávidas negras normais tinham valores de AFP 15% mais elevados do que as grávidas brancas normais, e o valor mediano para as grávidas negras afectadas era também significativamente mais elevado (41%) do que para as grávidas brancas afectadas, por razões desconhecidas. Na ausência de um valor mediano para este indicador para as próprias mulheres negras normais, é apropriado corrigir para isso multiplicando o valor do teste branco por 1,15 ou dividindo o valor do teste preto por 1,15,3. Correcção da diabetes tipo II Tem sido sugerido que o nível médio de AFP em mulheres grávidas com diabetes co-mórbida é aproximadamente 60% do das mulheres grávidas normais, o que é equivalente ao nível das grávidas normais da mesma idade e idade gestacional duas semanas antes. A diferença é mais acentuada antes das 21 semanas. A diferença é mais acentuada nas primeiras duas semanas de gravidez, especialmente nas primeiras 21 semanas de gravidez. Alguns autores acreditam que a diferença nos níveis de AFP entre mulheres grávidas diabéticas e normais na primeira metade da gravidez (16-18 semanas) não é significativa. A medida em que a diabetes é um factor a ser explorado permanece por explorar. Após estas correcções, é possível obter um valor mediano mais realista de AFP. (ii) Testes para o hCG Alguns estudos descobriram que, semelhante ao AFP, o nível de hCG no sangue das mulheres grávidas também diminui com o aumento do peso materno e, portanto, precisa de ser corrigido. Correcção = medida MOM/e｛0,5145-[0,00372× peso (lbs)]} (iii) Os testes para uE3 As mulheres grávidas com diabetes co-mórbida têm níveis significativamente mais baixos de uE3 do que as grávidas normais. Por conseguinte, foi sugerido que as instalações de rastreio deveriam estabelecer valores medianos para a população de mulheres grávidas com diabetes mellitus comórbida. (a) Calcular o rácio de risco relacionado com a idade: por exemplo, uma mulher grávida de 35 anos de idade tem um asr de 1:384 substituindo a fórmula. (b) Calcular o rácio de probabilidade: primeiro, precisamos de avaliar o grau de correlação entre as variáveis relevantes. Se as duas variáveis estiverem perfeitamente correlacionadas, então não precisam de ser comparadas na avaliação do rácio de risco; se não estiverem de todo correlacionadas, então cada variável fornece a sua própria informação independente; se estiverem parcialmente correlacionadas, então cada variável pode fornecer alguma informação sobre o risco. Estudos têm demonstrado que o hCG está correlacionado com o uE3 e o AFP está fracamente correlacionado negativamente com a idade. Omitir qualquer um destes indicadores ao realizar uma avaliação exaustiva resultará na perda de alguma informação. Usando a tabela como exemplo, se uma mulher grávida de 35 anos tiver um AFP de 0,4 MOM e um uE3 de 0,4 MOM, o significado da razão de perigo é evidente quando o hCG é 0,5 MOM, que é 1:370, e quando o hCG é 1,0 MOM, que é 1:84. (iii) Cálculo do índice de perigo. (iv) Resultados A determinação é geralmente baseada numa taxa de risco de ≥1:274 (a taxa de risco de envolvimento fetal de DS em mulheres grávidas de 35 anos de idade) como um teste de rastreio positivo. Se esta taxa de risco não for alcançada numa mulher de 35 anos de idade, o resultado pode ser tratado como negativo; inversamente, se tal taxa de risco for alcançada no rastreio numa mulher com menos de 35 anos de idade, o resultado deve ser tratado como um resultado positivo no rastreio. Cuckle salienta que as medições repetidas com tendência a aumentar na PFA não devem ser tratadas como negativas, mesmo que a segunda medição não seja positiva. Por conseguinte, ele acredita que as medições repetidas apenas atrasarão o teste e não são aconselháveis. Se uma mulher grávida não tiver feito uma ecografia antes deste teste, recomenda-se que aqueles com um resultado positivo recebam um diagnóstico de ecografia. O primeiro passo é excluir condições tais como nascimentos múltiplos, natimortos ou aborto prematuro, e depois determinar a semana correcta de gestação. Se a semana de gestação for exacta, a mulher deve ser colocada no grupo de alto risco; se a semana de gestação for exacta, a mulher deve ser colocada no grupo de alto risco; se a semana de gestação não for exacta (>d diferença), a mulher deve ser reavaliada usando a semana exacta de gestação; se a semana de gestação for <15 semanas, a mulher deve voltar às 16-18 semanas para colher uma amostra de sangue para análise. Quaisquer positivos finalizados são gravidezes de alto risco e os testes genéticos (amniocentese ou biopsia das vilosidades coriónicas) são recomendados para determinar o cariótipo. Os detalhes acima indicados estão resumidos no quadro de procedimentos. É de salientar que embora este método de rastreio seja geralmente aceite, há um número crescente de estudiosos a trabalhar em métodos novos, mais sensíveis e eficazes, tendo sido feitos alguns progressos. A utilização de testes de ultra-sons como coadjuvante tem sido relatada como tendo o potencial de melhorar as taxas de detecção. A detecção da proteína plasmática A (PAPP-A) associada à gravidez e da proteína 1 (sp1) no sangue materno no início da gravidez também foi relatada como sendo útil no diagnóstico precoce da SD. A idade gestacional da mãe não afecta a taxa de detecção da SD. Recentemente, foi relatada uma taxa de 63% de detecção de DS nas 9-13 semanas de gestação, utilizando uma combinação de idade materna e proteína A e hCG associada à gravidez. Este é um relatório significativo para o rastreio no primeiro trimestre de gravidez.