A gravidez após um diagnóstico de diabetes mellitus é uma gravidez combinada com diabetes mellitus. A diminuição da tolerância à glicose ou diabetes mellitus que ocorre pela primeira vez ou é detectada durante a gravidez é chamada diabetes mellitus gestacional ou diabetes mellitus durante a gravidez. Os doentes com diabetes gestacional podem incluir uma proporção das pessoas com hipoglicémia ou diabetes pré-existente que são diagnosticadas pela primeira vez durante a gravidez. Os principais riscos de hiperglicemia durante a gravidez são maus resultados clínicos perinatais maternos e infantis e aumento da mortalidade, incluindo o desenvolvimento de diabetes tipo 2 na mãe, desenvolvimento intra-uterino anormal do feto, malformações neonatais, macrossomia (aumento do risco de comorbilidades e traumas para a mãe e bebé durante o parto) e um aumento do risco de hipoglicémia neonatal. De um modo geral, os níveis de glicose no sangue flutuam amplamente em gravidezes combinadas com diabetes, tornando mais difícil controlar a glicose no sangue e exigindo o controlo da insulina na maioria dos pacientes. Em contraste, os diabéticos gestacionais têm flutuações relativamente leves da glucose no sangue. A maioria dos pacientes pode controlar satisfatoriamente a sua glicemia através de um plano alimentar e de exercício físico rigoroso, e apenas alguns pacientes precisam de usar insulina para controlar a sua glicemia.
I. Rastreio da diabetes gestacional
1. mulheres grávidas com elevado risco de diabetes mellitus: as grávidas com histórico de diabetes mellitus gestacional, parto de um bebé grande, obesidade, PCOS, histórico familiar de diabetes mellitus, glucose urinária positiva em jejum durante a gravidez inicial e histórico de múltiplos abortos espontâneos sem razões óbvias, histórico de malformações fetais e nados-mortos, histórico de parto de síndrome do desconforto respiratório neonatal, etc., devem ter a glucose no sangue monitorizada o mais cedo possível se a glucose no sangue em jejum for ≥7.0 mmoL/L e/ou glucose no sangue aleatória Se a glicemia em jejum for ≥11.1 mmol/L, isto deve ser repetido dentro de 2 semanas. Se a glucose no sangue permanecer assim, a diabetes durante a gravidez pode ser diagnosticada.
2. todas as mulheres grávidas devem ter a glicemia medida por um 75g?OGTT às 24-28 semanas de gestação.
3. critérios diagnósticos para a diabetes gestacional: Em 2013, a OMS publicou “Critérios diagnósticos e classificação da hiperglicemia recém-diagnosticada durante a gravidez”. A hiperglicemia encontrada durante a gravidez está dividida em duas categorias: diabetes mellitus na gravidez e diabetes mellitus gestacional.
Os critérios de diagnóstico da diabetes mellitus na gravidez são consistentes com os critérios de diagnóstico da OMS de 1999 para a diabetes mellitus na população não grávida, ou seja, glicemia em jejum ≥7.0 mmol/L, ou glicemia pósOGTT 2 h ≥11.1 mmo]/L. ou glicemia aleatória ≥11.1 mmol/L na altura de sintomas diabéticos óbvios.
Preparação pré-gestacional para mulheres com diabetes mellitus que estão a planear engravidar
As mulheres com diabetes devem planear a gravidez e usar contracepção até que a sua diabetes seja controlada de forma satisfatória. As mulheres grávidas diabéticas devem ser informadas da importância do controlo intensivo da glicemia durante a gravidez e dos possíveis riscos de hiperglicemia para a mãe e o bebé.
2. antes de planear uma gravidez, o seguinte historial médico deve ser cuidadosamente revisto.
(1) O curso da diabetes mellitus.
(2) Complicações agudas, incluindo história de infecção, cetoacidose e hipoglicémia.
(3) Complicações crónicas, incluindo doença vascular maior e menor e doença neurológica.
(4) Detalhes sobre o tratamento da diabetes.
(5) Outras doenças e tratamentos concomitantes.
(6) História da menstruação, do parto e do controlo de natalidade.
(7) Apoio da família e do local de trabalho.
3. avaliação da aptidão para a gravidez pelo diabetologista e obstetra-ginecologista.
4) Se a gravidez estiver planeada, devem ser feitos os seguintes preparativos antes da concepção.
(1) Exame exaustivo incluindo pressão arterial, ECG, fundus, função renal, HbA1c.
(2) Parar de tomar drogas hipoglicémicas orais e mudar para insulina para controlo da glucose no sangue.
(3) Controlar rigorosamente a glicemia e reforçar a monitorização da glicemia. (3) Controlar rigorosamente a glicemia e reforçar a monitorização da glicemia. Controlar a glicemia pré-prandial a 3,9-6,5 mmol/L, a glicemia pós-prandial a 8,5 mmol/L ou menos, HbA1c a 7,0% ou menos (para os tratados com insulina), e tentar controlá-la a 6,5% ou menos, evitando a hipoglicemia.
(4) Controlar rigorosamente a tensão arterial abaixo de 130/80 mmHg. (5) Interromper ACEI e ARB a favor de metildopa ou antagonistas do cálcio.
(5) Descontinuar as estatinas e fibratos para regulação lipídica.
(6) Aumentar a educação sobre a diabetes.
(7) Deixar de fumar.
Gestão da diabetes mellitus durante a gravidez
O diagnóstico da diabetes mellitus durante a gravidez deve ser feito o mais cedo possível, e após a confirmação do diagnóstico, o tratamento da diabetes mellitus combinado com a gravidez deve ser efectuado o mais cedo possível, com uma a duas visitas semanais.
2. a educação específica sobre a diabetes deve ser fornecida de acordo com o contexto cultural da mulher grávida.
3. critérios de controlo alimentar durante a gravidez: assegurar que as necessidades energéticas da mulher grávida e do feto são satisfeitas mantendo a glicemia no intervalo normal e que não ocorre cetose por fome. Escolher hidratos de carbono com um baixo índice glicémico sempre que possível. Para aqueles que tomam insulina, o tipo e a quantidade de hidratos de carbono devem ser escolhidos de acordo com a dosagem e a forma de insulina. Deve ser introduzido um pequeno número de refeições, dividido em 5 a 6 refeições por dia.
4. incentivar a glicose em jejum e pré-medicina, glicose 1-2 h pós-medicina e corpos de cetonas urinárias a serem controlados pelo SMBG na medida do possível. Se possível, o jejum e a glicemia pós-prandial devem ser medidos 4 a 6 vezes por dia. O alvo do controlo da glucose no sangue é a glicemia em jejum, pré-medicina ou de cama de 3,3-5,3 mmol/L, 1 h após as refeições ≤ 7,8 mmoL/L; ou 2 h após as refeições ≤ 6,7 mmol/L; HbA1c deve ser controlado abaixo de 6,0% na medida do possível.
5. evitar o uso de drogas hipoglicémicas orais, e usar insulinoterapia se o açúcar no sangue não puder ser controlado através de terapia alimentar. A insulina humana é superior à insulina animal. Provas clínicas preliminares
mostra que os análogos de insulina de acção rápida insulina lisérgica, insulina mentol e insulina detroit são seguros e eficazes para utilização durante a gravidez.
6. se a urina for positiva para cetonas, verificar a glucose no sangue (como o limiar de glucose renal das mulheres grávidas é reduzido, a glucose na urina não pode reflectir com precisão o nível de glucose no sangue das mulheres grávidas), se a glucose no sangue for normal, considerar a cetose de fome, aumentar rapidamente a ingestão de alimentos, e se necessário, administrar uma quantidade adequada de glucose por via intravenosa enquanto se monitoriza a glucose no sangue. Se ocorrer cetoacidose, tratar de acordo com os princípios do tratamento da cetoacidose.
7. a tensão arterial deve ser controlada para menos de 130/80 mmHg.
8. a função renal, o fundo e os testes lipídicos devem ser realizados de 3 em 3 meses.
9.Strengthen monitorização do desenvolvimento fetal e ultra-som de rotina para compreender o desenvolvimento fetal.
10. modo de parto: A diabetes não é uma indicação para cesariana e pode ser administrada vaginalmente sem circunstâncias especiais. No entanto, se outros factores de alto risco forem combinados, deve ser realizada uma cesariana eletiva ou as indicações para cesariana devem ser relaxadas.
11. aumentar a monitorização da glicemia durante e após o parto para manter um bom controlo glicémico.
Gestão da diabetes mellitus após a entrega
A necessidade de insulina será significativamente reduzida após o parto para as pessoas com diabetes combinada com a gravidez. Deve ser dada atenção à monitorização da glicemia, e a dosagem de insulina deve ser reduzida no momento apropriado para evitar a hipoglicémia. A gestão da diabetes mellitus é a mesma que a dos diabéticos em geral.
A maioria das pessoas com diabetes gestacional que usam insulina pode deixar de usar insulina após o parto e continuar a monitorizar a sua glicemia. Aqueles com glicemia normal após o parto devem ter um 75 g?OGTT 6 semanas após o parto para reavaliar o seu metabolismo da glicose e ter um acompanhamento ao longo da vida.
V. Problemas especiais em diabetes mellitus e gravidez combinados
1. Retinopatia: A retinopatia diabética pode ser exacerbada pela gravidez. O controlo glicémico gradual e a fotocoagulação profiláctica do fundo antes da gravidez (quando indicado) podem reduzir o risco de exacerbação da retinopatia diabética.
Hipertensão: Tanto a hipertensão preexistente como a hipertensão que complica a gravidez podem exacerbar as complicações diabéticas existentes em mulheres grávidas. A tensão arterial deve ser rigorosamente controlada durante a gravidez. Os ACEIs, ARBs, B-bloqueadores e diuréticos devem ser evitados.
3. nefropatia diabética: A gravidez pode agravar os danos renais existentes. Em doentes com nefropatia ligeira, a gravidez pode causar descompensação renal temporária; em doentes que já têm uma insuficiência renal mais grave [creatinina sérica >265umol/L (3 mg/d1), ou clearance de creatinina <50ml/min], a gravidez pode causar danos permanentes na função renal em alguns doentes. A insuficiência renal tem efeitos adversos sobre o desenvolvimento do feto.
4. neuropatia: Gastroparese, retenção urinária, má resposta defensiva à hipoglicémia e hipotensão vertical associada à neuropatia diabética podem aumentar ainda mais a dificuldade de gerir a diabetes durante a gravidez.
5. patologia cardiovascular: A gravidez aumenta o risco de morte se a doença cardiovascular subjacente não for identificada e gerida. As provas de doença cardiovascular devem ser cuidadosamente examinadas antes da gravidez.
As provas devem ser cuidadosamente examinadas e geridas antes da gravidez. Mulheres diabéticas com desejo de engravidar devem ter função cardíaca a um nível que tolere a realização de testes de exercício.
As circunstâncias excepcionais acima referidas requerem consulta com um obstetra/ginecologista sobre a interrupção da gravidez.