O significado do diagnóstico molecular da leucemia
O objectivo do diagnóstico molecular da leucemia é ajudar no tratamento clínico, selecção de medicamentos e prognóstico, identificar grupos de leucemias com diferentes patogenias e explorar as causas. Os principais determinantes do tipo de leucemia foram adoptados nos anos 90. O método de tipagem MIC ainda não reflecte totalmente a gestão clínica da leucemia e a sua relação com o prognóstico. Numerosos estudos confirmaram que os genes de fusão resultantes das translocações cromossómicas estão estreitamente relacionados com a susceptibilidade à leucemia. A combinação de características morfológicas, imunofenotípicas, genéticas e clínicas procura reflectir a natureza “verdadeira” da doença. A leucemia mielóide aguda AML é classificada em cinco grupos principais.
1. AML com translocações cromossómicas.
2. AML com mielodisplasia.
3. AML associada a síndromes de tratamento e mielodisplásticos
4. AML que não pode ser classificada (FAB)
5. leucemia bifenotípica
De acordo com os critérios da FAB, o significado de AML é uma contagem primitiva de células de 30%. Estudos recentes mostraram que os pacientes com uma contagem de células primitivas de 20% a 30% têm um prognóstico semelhante ao dos pacientes com uma contagem de células primitivas de mais de 30%. Por conseguinte, é acordado que a contagem de primócitos como critério para o diagnóstico da LMA deve ser de 20%, descartando a anemia refractária com primocitose transformada. Trabalhos clínicos recentes revelaram que a maioria das leucemias têm algum tipo de translocação cromossómica, e que as translocações podem produzir novos genes de fusão que codificam as proteínas de fusão. Usando estes marcadores podem ser diagnosticados diferentes tipos de leucemia. O esquema de classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) 2000 para a leucemia já inclui as translocações cromossómicas como um dos indicadores mais importantes. A detecção de genes de fusão formados por translocações cromossómicas é relativamente fácil e sensível e tem sido utilizada directamente no diagnóstico da leucemia. As variantes genéticas na leucemia são frequentemente acompanhadas por anomalias morfológicas características e características clínicas únicas que estão muito intimamente relacionadas com a gestão clínica. A compreensão destas características é essencial para o diagnóstico e tratamento precisos da leucemia.
Diagnóstico genético da leucemia aguda
A leucemia promielocítica aguda t(15;17) forma PML/RARα e as suas variantes.
A leucemia promielocítica aguda (APL) é uma doença agressiva que é facilmente complicada pelo DIC e morre frequentemente no prazo de 1 semana sem tratamento; a translocação do cromossoma APL t(15;17) (q22;q21) resulta na fusão do gene da leucemia promielocítica (PML) localizado em 15q22 e do gene receptor de ácido retinóico alfa 17q21 (RARα) para formar o PML/RARα[3]. APL multi Esta translocação é detectada tanto nos fenótipos granulocíticos como nos microgranulocíticos. Aqueles com t(15;17) e PML/RARα só são eficazes para o tratamento com ácido retinóico e trióxido de arsénico. Quatro translocações de variantes raras t(11;17)(q13;q21), t(11;17)(q23;q21), t(5;17)(q32;q21) e dup(17q) formando os genes de fusão NuMA/ RARα, PLZF/RARα, NPM/RARα e STAT5b/RARα também foram identificados nos últimos anos [4,5]. A APL com t(11;17), t(11;17) é frequentemente ineficaz com a terapia com ácido retinóico.
AML1-ETO gene de fusão com o cromossoma t(8;21) translocação em leucemia mielóide aguda
O cromossoma t(8;21) (q22;q22) leva à fusão dos genes AML1-ETO são os genes anormais mais comuns na leucemia granulocítica aguda (AML)[6]. O gene AML1 localizado no cromossoma 21q22 funde-se com o gene ETO no 8q22 para produzir AML1-ETO. representa o tipo de leucemia aguda com um melhor prognóstico e alcança facilmente a remissão. Cerca de 20-40% dos pacientes com AML-M2 têm t(8;21) e a incidência aumenta com a idade; em AML, o subtipo M2b tem o gene de fusão AML1-ETO em 90%. m2b tem características morfológicas típicas tais como mieloperoxidase forte positiva, Auer vesicles proeminentes, vacuolação citoplasmática fácil e grânulos vermelho alaranjados no citoplasma dos neutrófilos maduros, que podem ser clinicamente diagnosticados Pode ser cruzado com anormalidades genéticas.
Cromossoma da leucemia mielóide aguda inv(16) CBFB/MYH11 fusion gene
O gene de fusão CBFB/MYH11 formado pelo cromossoma Inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13q22) só é visto em AML-M4EO e não noutros tipos de leucemia [7]. Citologicamente, este tipo de leucemia mostra frequentemente infiltração de células de leucemia granulocítica e monocítica com anomalias eosinófilas características da medula óssea, incluindo números aumentados (>5%) ou anomalias qualitativas (grânulos grandes e irregulares de coloração basofílica intercalados com grânulos eosinófilos e forte positividade tanto para o glicogénio como para a lisase de cloroacetato). O prognóstico para este tipo de leucemia é melhor.
Leucemia mielóide aguda com anomalias do cromossoma 11q23 (MLL)
Os tipos mais comuns de leucemia de linhagem mista (MLL)[8] com variantes genéticas morfologicamente relevantes são AML-M5 e AML-M4. Tanto AML como ALL podem ter variantes genéticas MLL, sendo MLL/AF4 mais comuns na infância ALL e MLL/AF9 mais comuns no AML-M5. Yang et al. descobriram[9] que as células positivas MLL/AF6 tinham todas Características da leucemia monocítica primitiva (AML- M5a): núcleos dobrados, 1-2 núcleos grandes e bem definidos, citoplasma translúcido, citoplasma preenchido com finos grânulos cor-de-rosa, Auer vesicles alongados visíveis, e áreas distintas ligeiramente manchadas junto ao núcleo. A coloração de peroxidase é negativa e a coloração de lipase não específica é positiva (pode ser inibida pelo fluoreto de sódio). O rearranjo MLL/AF6 pode ser um marcador importante do subtipo AML-M5a e está intimamente relacionado com a diferenciação dos monócitos.
Pensa-se que aqueles com anomalias morfológicas e suspeitas de leucemia aguda com qualquer uma das anomalias cromossómicas acima referidas devem ser diagnosticados com leucemia mesmo que a medula óssea tenha <20% de células primitivas.
Mutações no gene NPM1 na leucemia mielóide aguda
Recentemente Gorello et al. descobriram que 25% da LMA tinha mutações no gene NPM1 (nucleofosmina) [10], resultando na presença de proteínas NPM no citoplasma das células. Pode ser usado como marcador para AML sem translocações cromossómicas.
Leucemia linfoblástica aguda (ALL) TEL-AML1
O TEL-AML1 é um gene de fusão comum na leucemia infantil, formado por t(12;21) (p13;q22), com TEL no cromossoma 12 e AML1 no cromossoma 21. Visto em 12-28% da linhagem B ALL, mas apenas na célula precursora B ALL (BCP-ALL), não em B-ALL ou T-ALL maduros.
O TEL-AML1 é um melhor indicador do prognóstico. Imunoglobulina e rearranjos do gene receptor de células T na leucemia linfoblástica aguda
A utilização dos genes receptor de células T (TCR) e imunoglobulina (Ig) para a detecção de leucemia linfocítica baseia-se no princípio de que durante a diferenciação das células estaminais em linfócitos, os genes da região variável (V) e da região de ligação (J) dos genes TCR e Ig são rearranjados, ou seja, dois segmentos distantes são rearranjados para formar um novo segmento. Cada linfócito tem a sua própria sequência de diferentes TCR ou fragmentos de Ig. TODAS as células de leucemia proliferam monoclonalmente e a leucemia é considerada se for detectado apenas um fragmento de rearranjo genético. Os genes Ig heavy chain (H), TCRγ e TCRδ são frequentemente utilizados como marcadores para detectar a leucemia linfocítica.