O conceito de infertilidade é definido como um casal com função sexual normal que não conseguiu alcançar a concepção natural durante mais de um ano sem o uso de contracepção. A infertilidade masculina refere-se à infertilidade em casais em que o parceiro masculino é a principal causa. Aproximadamente 25% dos casais não conseguem conceber no prazo de um ano após o casamento. Os factores masculinos são responsáveis por cerca de 50% das causas de infertilidade.
As causas da infertilidade masculina dividem-se em duas categorias principais: disfunção sexual, incluindo disfunção eréctil e disfunção ejaculatória, e indicadores de espermatozóides anormais tais como oligospermia, espermatozóides fracos e teratospermia. Até 60-75% dos pacientes têm análises de sémen mostrando oligospermia, esperma fraco e teratospermia, mas nenhuma causa pode ser encontrada, a que chamamos infertilidade masculina inexplicada, e os médicos estão por vezes confusos acerca das causas da infertilidade.
Os parâmetros anormais do sémen são principalmente oligospermia (incluindo azoospermia), esperma fraco (incluindo esperma morto), e teratospermia. As suas causas comuns são enumeradas abaixo.
I. Causas da baixa contagem de espermatozóides
1. factores genéticos
A anomalia mais comum do cariótipo é 47XXY (síndrome de Creutzfeldt-Jakob), e existem 46XX, translocações de equilíbrio cromossómico, translocações de Roche, etc. As microdeleções cromossómicas Y são encontradas na azoospermia, e a incidência de oligospermia grave é de cerca de 10%. O tratamento ICSI do esperma obtido de biópsias de sémen ou testiculares de pacientes com síndrome de Creutzfeldt-Jakob, síndrome de Creutzfeldt-Jakob quimérico e microdeleções do cromossoma Y pode acarretar o risco de passar o defeito genético para a geração seguinte.
A deficiência de vaso congénito é um tipo especial de doente com azoospermia obstrutiva. O seu sémen é bastante volumoso, ácido e o vaso deferente não pode ser palpado unilateral ou bilateralmente no exame físico. O diagnóstico desta condição pode ser feito por exame físico. O diagnóstico pode ser feito por exame físico. O tratamento da FIV pode ser realizado por extracção epidídimal ou testicular do esperma. Antes do tratamento de FIV, os casais podem ser rastreados para a FC e, se ambos os casais tiverem o defeito genético, o diagnóstico pré-implantação pode ser considerado. No entanto, actualmente, não se encontram focos comuns de mutação do gene CF em doentes domésticos com vasectomia congénita, o que dificulta o rastreio clínico.
2. factores congénitos (criptorquidismo)
O criptorcidismo é a desordem congénita mais comum dos órgãos reprodutivos. Pelo menos um testículo não está no escroto ou está ausente, com ou sem histórico de trauma no testículo. Entre 44% e 100% dos pacientes com criptorquidismo bilateral têm uma contagem de esperma inferior ao normal e mais de metade deles são azoospérmicos. Entre 20-60% dos pacientes com criptorquidismo unilateral têm uma contagem de esperma inferior ao normal. A maioria dos pacientes com criptorquidismo unilateral ou bilateral pode ter filhos apesar da sua reduzida contagem de espermatozóides. Se a fertilidade normal não for possível, a inseminação artificial ou FIV é uma opção, dependendo dos parâmetros do esperma.
3. obstrução do tracto reprodutivo (azoospermia obstrutiva)
A azoospermia obstrutiva causada pela obstrução do tracto reprodutivo é comum, tal como a obstrução inflamatória da epidídima, após hérnia hiatal bilateral na primeira infância, após vasectomia bilateral, e a obstrução do ducto ejaculatório. O exame do sémen mostra principalmente volume normal de sémen e azoospermia. Está presente um testículo de tamanho normal com canal deferente palpável e as hormonas sexuais são avaliadas no intervalo normal. A punção epidídima revela espermatozóides móveis e a biopsia testicular revela a função espermatogénica normal do tecido testicular e dos espermatozóides maduros. As principais opções clínicas são o tratamento cirúrgico e o tratamento de fertilização in vitro.
4. factores endócrinos
Os factores endócrinos nos homens são relativamente raros, e estão geralmente associados ao hipogonadismo idiopático e à hiperprolactinemia, manifestando-se principalmente como não ejaculação, baixo volume ejaculado e azoospermia. O tratamento do hipogonadismo idiopático hipogonadotrófico pode incluir injecções de HCG e HMG. Quando a esposa estiver grávida, a paciente pode ser trocada por um substituto de testosterona. No caso de hiperprolactinemia, o tamanho do tumor pituitário é tratado com uma escolha de cirurgia ou medicação como a bromocriptina ou a ergocalina. Se a oligospermia ou azoospermia permanecer após o tratamento, devem ser utilizadas técnicas de reprodução assistida.
II. Causas da redução da mobilidade do esperma
1. factores genéticos (síndrome de imobilidade ciliar)
A síndrome de imobilidade ciliar é uma doença genética autossómica recessiva causada por defeitos na estrutura da cauda do esperma ciliar, que pode causar infertilidade masculina para além das seguintes doenças: bronquite crónica, dilatação brônquica, sinusite crónica, otite média, inversão visceral, etc. O exame do sémen sugere uma gama normal de concentração de esperma e morfologia do esperma, mas pouco ou nenhum esperma em movimento para a frente ou mesmo espermatozóides móveis podem ser vistos no sémen.
Os testes de taxa de sobrevivência indicam uma gama normal de taxa de sobrevivência do esperma. O tratamento ICSI está disponível, e se não forem vistos espermatozóides móveis, HOS pode ser utilizado para seleccionar espermatozóides para tratamento ICSI. A doença é uma desordem autossómica recessiva e se o cônjuge também for portador do gene causador, os descendentes correm o risco de herdar a doença.
2. obstrução incompleta da conduta ejaculatória
A obstrução incompleta do ducto ejaculatório é uma infertilidade de factor masculino rara, mas potencialmente curável. Está por vezes associado a rim policístico de adultos. O exame do sémen mostra principalmente baixo volume de sémen, espermatozóides gravemente fracos e por vezes espermatozóides mortos.
O diagnóstico da obstrução das condutas ejaculatórias baseia-se no exame físico, teste hormonal, análise do sémen e ultra-som transrectal. Um testículo de tamanho normal, vaso deferente palpável e gama normal de hormonas sexuais estão presentes, mas a ecografia transretal revela glândulas seminais dilatadas, canais ejaculatórios dilatados, pedras de canal ejaculatório e quistos prostáticos. A ductotomia ejaculatória trans-uretral é realizada para obstrução de condutas ejaculatórias e a qualidade do sémen irá melhorar em aproximadamente 50-90% dos pacientes.
3. Varicocele
Uma doença masculina comum, por vezes associada a distúrbios ipsilaterais do crescimento testicular, perturbações e desconforto. Estudos demonstraram que a prevalência desta condição é de cerca de 11% em homens adultos e 25% em doentes com anomalias do sémen. As principais opções cirúrgicas são a ligadura de veia espermática aberta, a ligadura trans-inguinal de veia espermática, a ligadura laparoscópica interna de veia espermática e a ligadura microscópica de veia espermática. No entanto, a eficácia da cirurgia de varicocele para a oligozoospermia continua a ser debatida e não melhora significativamente as taxas de gravidez, especialmente em pacientes com baixa densidade de esperma.
4. factores infecciosos (infecções do tracto reprodutivo)
As infecções do tracto reprodutivo são uma causa potencialmente curável da infertilidade masculina. Estes incluem uretrite, prostatite, orquite e epididimite. No entanto, há uma falta de provas de que estas doenças têm um impacto negativo na qualidade do sémen e na fertilidade masculina, especialmente a prostatite, e a relação entre a infecção por Mycoplasma solium e a infertilidade masculina não é clara.
III. Causas da elevada taxa de malformação do esperma
1. factores genéticos (tipos específicos de teratozoospermia)
Espermatozóides de cabeça redonda, desempenho característico: caracterizado por cabeças de espermatozóides pequenas e arredondadas e acrossomas ausentes. Incidência: os espermatozóides de cabeça redonda são muito raros, menos de 1 em 1.000. A principal causa de infertilidade é a ausência do acrossoma, que impede a união com o ovo e leva ao fracasso da concepção. A taxa de sucesso do tratamento com ICSI para espermatozóides de cabeça redonda é também muito baixa. O tratamento do esperma doador é normalmente utilizado.
Outras causas de espermatozóides incluem os espermatozóides acinar, os espermatozóides de cauda grande e os espermatozóides de cauda curta, que se pensa serem todos de origem genética e requerem normalmente uma doação de esperma.
2. causas desconhecidas
A causa da maioria dos teratozoospermia ainda não é clara. Uma taxa elevada de teratologia pode causar uma diminuição das taxas naturais de gravidez, bem como uma diminuição das taxas de fertilização por fertilização in vitro e uma diminuição das taxas de sucesso. Para além dos tipos específicos de teratozoospermia acima mencionados, alguns outros teratozoospermia (com uma taxa de teratologia superior a 96%) são geralmente devidos a pequenos vértices de esperma ou morfologia do tamanho da cabeça, e o efeito sobre a ICSI não é claro.
3. factores ambientais, álcool e tabaco
Os factores de risco para a infertilidade masculina incluem certos factores ambientais, factores de trabalho, hábitos de vida, etc., que podem afectar a produção de esperma. Por exemplo, alguns estudos descobriram que a produção de esperma pode ser temporariamente afectada pela exposição dos testículos a temperaturas progressivamente mais elevadas durante o banho, ou por condução prolongada. A exposição prolongada a metais pesados tais como chumbo, cádmio e mercúrio; ou outras substâncias tais como pesticidas, herbicidas e sulfureto de carbono também podem reduzir a fertilidade. O abuso crónico do álcool pode afectar a produção de esperma e reduzir a função sexual. O fumo moderado afecta a qualidade do esperma, e o fumo excessivo pode agravar as condições reprodutivas pré-existentes ou exacerbar os efeitos de outros factores ambientais na produção de esperma.
Como é examinada e tratada a infertilidade masculina?
1. o seu historial médico
Se tiver um requisito clínico, o intervalo entre exames de sémen deve ser de três meses, exames de sémen especialmente para espermatozóides fracos como: ① alguma vez teve um filho, esteve grávida, teve um aborto espontâneo (o embrião deixou de se desenvolver); ② não está grávida há vários anos; ③ exames e tratamentos anteriores; ④ outras doenças como diabetes, história de hipertensão arterial; ⑤ medicamentos anteriores, história de cirurgia; ⑥ infecções do tracto urinário e transmissão sexual (6) Infecções do tracto urinário e doenças sexualmente transmissíveis; (7) Epididimite, orquite e traumatismo testicular; (8) Outros factores.
2. exame físico masculino
O principal objectivo é verificar se existem quaisquer anomalias nos órgãos reprodutores, incluindo o pénis, volume testicular, epidídimo, canal deferente e veias espermáticas, e exame rectal da próstata.
3.Semen exame
Quando estiver casado há um ano, tiver uma vida sexual normal e não tiver tomado contracepção, pode vir ao hospital para fazer o seu exame de sémen; ou homens que tenham um historial de criptorquidismo, inflamação do epidídimo, pequenos testículos bilateralmente e estejam preocupados com factores ambientais ou medicação que afecte os espermatozóides também podem escolher o exame de sémen. Os indicadores mais críticos dos testes de sémen são a contagem de esperma, a motilidade e a morfologia. Os métodos e normas para testes de sémen baseiam-se geralmente nas normas publicadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) no Manual de Testes Laboratoriais de Interacção Sémen Humano e Mucus Espermatozóide-Cervical (5ª edição).
4. outros testes
(1) Testes de hormonas sexuais
Os doentes com azoospermia ou baixa concentração de esperma requerem testes de hormonas sexuais para avaliar a função testicular.
(2) Análise de cariótipo e teste de microdelecção do cromossoma Y
Os cromossomas sexuais e cariotipagem autossómica e os testes de microdelecção dos cromossomas Y devem ser realizados em todos os homens com uma densidade de esperma inferior a 5-10 x 106/ml e que sejam inférteis.
(3) Ultra-som
A ecografia Doppler também pode ser utilizada como método alternativo de diagnóstico de varicocele. O ultra-som escrotal deve ser realizado rotineiramente para massas escrotal. Em alguns doentes, é necessária uma ecografia transrecta se o volume de sémen for inferior a 1,5 ml.
(4) Testes de sangue, urina e fluidos da próstata
A análise do sangue pode ser útil na detecção de certas doenças sistémicas que podem ter um impacto na fertilidade. A urinálise de rotina é útil para a gestão clínica.
(5) Avaliação da fertilidade do parceiro
Para a oligozoospermia leve a moderada e para a oligozoospermia crítica, é importante prestar atenção ao exame e tratamento do cônjuge.
5. tratamento de oligozoospermia
Na ausência de tratamento eficaz de causas específicas e de medidas farmacológicas e cirúrgicas baseadas em provas para a oligozoospermia, a utilização de tecnologia reprodutiva assistida (ART) para o tratamento da oligozoospermia é amplamente utilizada.
Actualmente apenas a infertilidade masculina induzida por endócrinos, como o hipogonadotropismo e a hiperprolactinemia, pode ser tratada eficazmente com hCG e hMG para hipogonadotropia e bromocriptina ou carboglobulina para a hiperprolactinemia. Alguns casos de espermatozóides fracos combinados com baixo volume de sémen diagnosticado como obstrução do canal ejaculatório podem ser tratados cirurgicamente.
A causa de 60% dos casos de oligozoospermia é desconhecida, e em metade dos casos não existe um plano de tratamento específico. Por exemplo, a definição de uma infecção glandular ad anexial (principalmente prostatite) é definida como uma contagem de glóbulos brancos superior a 1 milhão por mililitro de sémen, e na ausência de outros sintomas clínicos, não há nenhuma conclusão definitiva quanto ao seu efeito sobre a fertilidade e a utilização de tratamento antibiótico. A varicocele representa cerca de 23% dos homens inférteis, contudo a eficácia da cirurgia da varicocele para a oligozoospermia permanece controversa e o procedimento não melhora significativamente as taxas de gravidez, particularmente em pacientes com baixa densidade de esperma.
Os tratamentos empíricos que tentam melhorar a qualidade do sémen e aumentar as taxas de gravidez são ainda amplamente utilizados na prática clínica. Durante décadas, vários medicamentos têm sido utilizados para tratar oligospermia inexplicável, tais como andrógenos, gonadotropinas, bromocriptina, antioxidantes tais como vitamina E, quinase pancreática, hormonas adrenocorticotrópicas, carnitina; e medicamentos à base de ervas.
Os medicamentos anti-estrogénicos como o tamoxifeno sozinho ou em combinação com andrógenos podem ser eficazes em alguns doentes com oligospermia. Os bloqueadores alfa e bloqueadores de mastócitos também têm sido utilizados em oligospermia inexplicada, mas ainda há falta de provas baseadas em provas. A medicina herbácea chinesa é também amplamente utilizada na prática clínica, mas as indicações e a utilização baseada em provas devem ser compreendidas e o uso abusivo de afrodisíacos deve ser evitado.
Na ausência de tratamentos específicos e eficazes, a melhoria do estado de fertilidade do parceiro tornou-se a primeira linha de tratamento para aumentar as taxas de gravidez. É importante concentrar-se no diagnóstico e tratamento dos factores de infertilidade feminina, especialmente em doentes com ligeira oligozoospermia. A oligozoospermia idiopática é recomendada para começar com a inseminação intra-uterina e se 3-6 ciclos falharem, então a fertilização in vitro – transferência embrionária, plasmaférese folicular de espermatozóide único.