Nas minhas consultas diárias em ambulatório ou por telefone, os doentes de Parkinson perguntam-me frequentemente: “Doutor, quando é que acha que devo ser operado?” De facto, para responder a esta pergunta, o médico necessita de um exame físico minucioso e cuidadoso do doente, para além de uma história clínica abrangente, para poder dar uma recomendação precisa. Por conseguinte, é preferível que o doente possa deslocar-se ao hospital para uma consulta em regime de ambulatório. Se o próprio doente tiver alguns conhecimentos médicos gerais, também pode fazer uma autoavaliação antes da consulta. A seguir, apresento alguns critérios para que o doente possa fazer uma avaliação preliminar e ter uma ideia do que se está a passar. Em primeiro lugar, em termos gerais, as indicações para a cirurgia de estimulação cerebral profunda (DBS) são: 1. doença de Parkinson (DP) primária; 2. história de bons resultados com levodopa composta (metildopa ou xilazina); 3. declínio significativo da eficácia ou flutuações motoras graves ou discinesia que afecte a qualidade de vida; 4. ausência de demência ou doença mental grave. 2. depois, um pouco mais de análise dos pormenores da seleção dos doentes 1. diagnóstico: (1) satisfazer os critérios de diagnóstico da DP primária; (2) a DP hereditária ou vários genótipos de DP, desde que respondam bem à levodopa composta, também podem ser operados. O diagnóstico deve ser efectuado por um especialista, pelo que não se repetirá este ponto. 2) Evolução da doença: A evolução da doença é também um indicador da possibilidade de operar ou não. Uma vez que os doentes nas fases iniciais da DP respondem bem à medicação, não se recomenda que recebam DBS precocemente. Além disso, as síndromes de Parkinson sobrepostas, como a atrofia multissistémica (40%) e a paralisia supranuclear progressiva (20%), que têm sintomas semelhantes aos da DP nas fases iniciais da doença e podem responder bem às preparações compostas de levodopa, também não são recomendadas para a ECP precoce. Por conseguinte, atualmente, a cirurgia é geralmente recomendada para os doentes que satisfazem os seguintes critérios de duração da doença (1) A doença está presente há mais de 5 anos; (2) Os doentes com diagnóstico de doença de Parkinson (DP) primária com tremor predominante e melhoria insatisfatória do tremor com a medicação padrão, e tremor que afecta gravemente a qualidade de vida do doente, podem ser relaxados após avaliação para uma duração da doença superior a 3 anos se o doente solicitar vivamente uma cirurgia precoce para melhorar os sintomas. 3) Idade: (1) Os doentes não devem ter mais de 75 anos; (2) Os doentes mais velhos podem ser tratados com menos rigor até cerca de 80 anos após uma avaliação individual dos benefícios e riscos; (3) Os doentes mais velhos com tremor predominantemente grave podem ser tratados com menos rigor até um limite de idade adequado. A idade não é um fator determinante e é necessária uma avaliação clínica exaustiva para determinar se a cirurgia é uma opção. 4) Utilização de medicação: (1) Boa eficácia anterior com levodopa composta; (2) Foi administrada a medicação ideal (dose completa, pelo menos levodopa composta e agonista da dopamina); (3) Controlo atual insatisfatório dos sintomas com a medicação, redução significativa da eficácia da medicação ou complicações motoras difíceis. No que diz respeito à eficácia insatisfatória da medicação e às complicações motoras, estas incluem especificamente o seguinte (1) fenómenos graves de fim de dose e flutuações dos sintomas (intervalos de medicação de apenas 2-3 horas, períodos de pausa de mais de 6 horas no período de vigília) (2) ocorrência de fenómenos on-off (flutuações motoras imprevisíveis, não relacionadas com a administração da medicação) (3) alodinia (alodinia de pico de dose e alodinia bifásica) (4) distonia dolorosa (5) tremor refratário à medicação Tremor refratário 5. gravidade da doença: Hoehn – Yahr 2, 5 a 4 estádios. O método de estadiamento é o seguinte: (1) Estádio 0: assintomático. (2) Estádio 1: unilateral/lado do corpo afetado, mas sem efeitos no equilíbrio. (3) Estádios 1 e 5: o corpo é afetado unilateralmente e afecta o equilíbrio. (4) Fase 2: corpo afetado bilateralmente/lateralmente, mas sem afetar o equilíbrio. (5) Fases 2 e 5: O corpo é afetado bilateralmente/lateralmente, mas o equilíbrio é restaurado por si só com o teste de tração (tração para trás). (6) Fase 3: O equilíbrio é afetado, com doença ligeira a moderada. No entanto, o doente pode viver de forma autónoma. (7) Fase 4: Imobilidade grave. No entanto, o doente é capaz de andar e levantar-se sozinho. (8) Estágio 5: confinado à cama ou cadeira de rodas sem a ajuda de outras pessoas. A estimulação cerebral profunda (DBS), também conhecida como implantação de pacemaker, baseia-se no princípio da estimulação eléctrica de alta frequência dos núcleos envolvidos no controlo do movimento (pálido medial – GPi, núcleo talâmico – STN, etc.) através de eléctrodos implantados no cérebro. O sinal de estimulação eléctrica interfere com a atividade eléctrica anormal dos nervos e restaura os circuitos de controlo motor ou os neurotransmissores desordenados para um estado funcional relativamente normal, reduzindo assim os sintomas das perturbações motoras e melhorando a qualidade de vida do paciente. O pioneiro da terapia com pacemaker, o Professor A. L. Benabid, de França, afirmou: “Na próxima década, os pacemakers irão influenciar profundamente a nossa conceção de tratamento e fazer avançar a nossa compreensão e tratamento de doenças neurológicas, especialmente doenças neurológicas degenerativas.” Os especialistas em neurocirurgia estão profundamente convencidos deste facto. A instalação de um pacemaker é um novo marco no tratamento da doença de Parkinson. Enquanto o procedimento de DBS é um procedimento neurocirúrgico minimamente invasivo, com uma pequena incisão intra-operatória, pouca hemorragia e uma rápida recuperação pós-operatória, o pacemaker é um conjunto sofisticado de dispositivos microelectrónicos constituído por um gerador de impulsos, eléctrodos e extensões, todos eles implantados no corpo e que não interferem com a vida normal. Por conseguinte, a segurança do procedimento ganhou gradualmente uma atenção e um reconhecimento generalizados. Além disso, devido à sua elevada eficácia de tratamento e às suas complicações reversíveis, ajustáveis e reduzidas, mais de 100 000 pessoas em todo o mundo foram tratadas com cirurgia DBS.