O que é um disco intervertebral? A coluna vertebral adulta é constituída por 7 vértebras cervicais, 12 vértebras torácicas, 5 vértebras lombares e as vértebras sacrais e caudal fundidas. Entre as duas vértebras está o disco intervertebral, que consiste numa placa de cartilagem, núcleo pulposo e anel fibroso, cujo principal componente é o colagénio. Sintomas clínicos da hérnia discal lombar 1. Os sintomas clínicos podem variar muito dependendo da localização e tamanho da protrusão do núcleo pulposus (prolapso) e do tamanho do diâmetro sagital do canal espinhal, características patológicas, estado corporal e sensibilidade individual. (1) Dor lombar: mais de 95% dos pacientes com protrusão do disco lombar (prolapso) têm este sintoma. (1) Mecanismo: isto deve-se principalmente à entrada do núcleo pulposus degenerado no corpo vertebral ou no ligamento longitudinal posterior, causando irritação mecânica e compressão dos tecidos adjacentes (principalmente raízes nervosas e nervos sinus-vertebrais), ou radiculite química e/ou mecânica devido à libertação de glicoproteínas, β-proteínas e histamina (substância H) do núcleo pulposus, causando irritação das raízes nervosas adjacentes ou nervos sinus-vertebrais. É geralmente tolerável e permite movimentos lombares moderados e marcha lenta, principalmente devido à compressão mecânica. Dura desde apenas 2 semanas até vários meses ou mesmo anos. O outro tipo de dor é uma dor lombar severa, que não só é aguda e súbita, mas também insuportável e requer repouso na cama. Isto deve-se principalmente à radiculite isquémica, onde a súbita protrusão do núcleo pulposo comprime as raízes nervosas, resultando numa série de alterações tais como isquemia, contusões, hipoxia e edema, que podem durar de alguns dias a algumas semanas (no caso da estenose espinal, este sintoma também pode ocorrer, mas a duração é muito curta, apenas alguns minutos). Um leito de tábuas, terapia fechada e vários agentes desidratantes podem proporcionar alívio precoce. (2) Dor radiante nos membros inferiores: mais de 80% dos casos têm este sintoma, com até 95% dos casos com a forma posterior. (1) Mecanismo: o mesmo mecanismo que o primeiro, principalmente devido à irritação mecânica e/ou química das raízes do nervo espinhal. Além disso, a ciática reflexa (ou “pseudosciatica”) também pode ocorrer através do nervo sinusal do segmento afectado. ②Manifestations: Em casos ligeiros, a dor é um formigueiro ou dormência radiante desde a parte inferior das costas até à parte posterior da coxa e panturrilha, atingindo a parte inferior do pé; é normalmente tolerável. Em casos graves, a dor pode ser grave e entorpecida desde a cintura até ao pé. Aqueles com dor leve ainda podem andar mas têm uma marcha instável e coxear; a região lombar é frequentemente inclinada para a frente ou apoiada pelas mãos para aliviar a tensão no nervo ciático. Em casos graves, o paciente descansa na cama e prefere deitar-se na flexão da anca, na flexão do joelho e na posição lateral. Qualquer factor que aumente a pressão abdominal agrava a dor radiante. A cabeça e pescoço do paciente encontram-se frequentemente em supinação e extensão porque a flexão do pescoço pode aumentar a estimulação do nervo espinhal puxando o saco dural (ou seja, o teste de flexão). A dor radiante é sobretudo unilateral nos membros, com muito poucos casos de hérnia central ou paracentral do núcleo pulposo apresentando-se como sintomas bilaterais dos membros inferiores. (3) Dormência das extremidades: a maioria destas está associada à primeira, e apenas cerca de 5% dos doentes têm dormência sozinhos sem dor. Isto deve-se principalmente à estimulação das fibras proprioceptivas e tácteis nas raízes do nervo espinhal. A extensão e a localização dependem do número de sequências de raízes nervosas envolvidas. (4) Sensação de frio nos membros: Num pequeno número de casos (cerca de 5-10%), os membros estão frios e frios, principalmente devido à estimulação das fibras nervosas simpáticas no canal raquidiano. Clinicamente, é comum encontrar casos em que o paciente se queixa de calor nos membros no dia seguinte à cirurgia, que é o mesmo mecanismo que este. (5) Claudicação intermitente: O mecanismo e as manifestações clínicas são semelhantes aos da estenose espinal lombar, principalmente devido à base patológica e fisiológica da estenose espinal lombar secundária que pode ocorrer na presença de uma hérnia de núcleo pulposo; naqueles com estreitamento sagital congénito do desenvolvimento do canal espinhal, o núcleo pulposo prolapsado aumenta o grau de estenose do canal espinhal, predispondo para o desenvolvimento deste sintoma. (6) Paralisia muscular: A paralisia devida à protrusão do disco lombar é rara, mas é mais frequentemente devida a danos radiculares que resultam em vários graus de paralisia da musculatura interior. Em casos ligeiros, a força muscular é reduzida, em casos graves o músculo perde a sua função. Clinicamente, a queda do pé é mais comum devido ao envolvimento da tíbia anterior, músculos peroneais longos e curtos, extensores longos e longos do dedo do pé e músculos longos e compridos inervados pelo nervo espinal lombar 5, seguidos pelos quadríceps (inervados pelo nervo espinal lombar 3-4) e pelo gastrocnémio (inervados pelo nervo espinal sacral 1). (7) Sintomas do nervo caudal equino: vistos principalmente nos tipos centrais posteriores e paracentrais de mielomeningocele (prolapso), e portanto raros na prática clínica. As principais manifestações são dormência e formigueiro no períneo, distúrbios de defecação e micção, impotência (nos homens), e envolvimento bilateral do nervo ciático do membro inferior. Em casos graves, pode ocorrer perda de controlo dos movimentos intestinais e paralisia incompleta de ambos os membros inferiores. (8) Dor abdominal inferior ou dor ântero-lateral da coxa: Na hérnia discal lombar alta, quando as raízes nervosas lombares 2, 3 e 4 estão envolvidas, há dor na zona da virilha do abdómen inferior ou na zona da coxa ântero-medial na zona inervada pelas raízes nervosas. Além disso, alguns pacientes com hérnia discal lombar baixa podem também apresentar dor na região inguinal ou na coxa ântero-inferior. Um terço dos doentes com hérnia de disco lombar 3-4 apresenta dor na região inguinal ou na coxa ântero-inferior. A incidência é aproximadamente igual nas pessoas com hérnia discal nos espaços intervertebrais lombar 4-5 e lombar 5-sacral 1. A maior parte desta dor é dor referida. (9) Baixa temperatura da pele no membro afectado: semelhante à sensação de frio no membro, também devido à dor no membro afectado, causando reflexivamente vasoconstrição simpática. Isto pode ser devido à provocação das fibras nervosas simpáticas na zona paravertebral, causando ciática e uma diminuição da temperatura da pele nos membros inferiores das pernas e dedos dos pés, especialmente nos dedos dos pés. Esta hipotermia é mais pronunciada naqueles com compressão da raiz nervosa sacral 1 do que naqueles com compressão da raiz nervosa lombar 5. Inversamente, após a remoção do núcleo pulposus, o membro torna-se quente. (10) Outros: Dependendo da localização e grau de compressão das raízes do nervo espinal comprimido, da extensão do envolvimento dos tecidos adjacentes e outros factores, podem também ocorrer certos sintomas raros, tais como suor excessivo dos membros, inchaço, dor sacrococcígea e dor radiante no joelho. 2. sinais de hérnia de disco lombar (1) Sinais gerais: refere-se principalmente a sinais lombares e espinais, que são comuns à doença, incluindo: ① Marcha: na fase aguda ou quando a raiz nervosa está obviamente comprimida, o paciente pode ter um coxo, uma mão na cintura ou o pé afectado tem medo de suportar peso e de saltar de marcha. Em casos ligeiros, a marcha pode ser a mesma que é normal. Alterações na curvatura das vértebras lombares: Geralmente, os casos mostram uma perda da curva fisiológica das vértebras lombares, achatamento da coluna lombar ou redução da convexidade anterior. Em alguns casos, há mesmo convexidade posterior (principalmente em combinação com estenose lombar da coluna vertebral). (iii) Escoliose: este sinal está normalmente presente. Dependendo da relação entre o núcleo pulposo hérnia e as raízes nervosas, a coluna vertebral pode ser curvada para o lado saudável ou para o lado afectado. Se a hérnia do núcleo pulposo estiver localizada no lado medial da raiz do nervo espinhal, a coluna vertebral lombar dobra-se para o lado afectado porque a flexão da coluna vertebral para o lado afectado reduz a tensão da raiz do nervo espinhal; inversamente, se a hérnia do núcleo pulposo estiver localizada no lado lateral da raiz do nervo espinhal, a coluna vertebral lombar tende a dobrar-se para o lado saudável. De facto, esta é apenas uma regra geral, mas muitos factores, incluindo o comprimento do nervo espinhal, o grau de resposta inflamatória traumática no canal espinhal, a distância da protrusão da raiz do nervo espinhal, e várias outras causas podem alterar a direcção da escoliose. ④ Pressão e dor de percussão: O local da dor de pressão e percussão corresponde em grande parte ao segmento vertebral da lesão e é positivo em cerca de 80% a 90% dos casos. A dor de percussão é evidente no processo espinhoso e é causada por vibração da lesão por percussão. Os pontos de pressão situam-se principalmente na zona paravertebral correspondente ao músculo sacro-espinhoso. Alguns casos estão associados a dor radiante nos membros inferiores, principalmente devido à estimulação do ramo dorsal da raiz do nervo espinhal. Além disso, a percussão nos calcanhares também pode causar dor condutora. Em combinação com a estenose espinal lombar, existe também dor de pressão significativa na zona interespinhosa. (5) Gama de movimento lombar: O grau de limitação da gama de movimento lombar varia muito dependendo de factores como a sua aguda ou não e a duração da doença. Em casos ligeiros, pode ser quase normal, enquanto em ataques agudos, o movimento lombar pode ser completamente restrito, mesmo recusando-se a testar a mobilidade lombar. Em geral, a flexão anterior, rotação e movimento lateral da coluna lombar é limitada; em casos de estenose lombar combinada, a extensão posterior é também afectada. (6) Força muscular e atrofia dos membros inferiores: Dependendo da localização da raiz nervosa danificada, os músculos inervados por ela podem apresentar sinais de fraqueza muscular e atrofia. Na prática clínica, as medições circunferenciais da coxa e da panturrilha e os testes de força muscular de cada grupo de músculos devem ser efectuados rotineiramente, em comparação com o lado saudável e registados. (vii) Perturbação sensorial: O mecanismo é o mesmo que o anterior, com sensação anormal na zona interior do nervo espinal afectado, dependendo da localização da raiz do nervo espinal afectado. A taxa positiva é superior a 80%, com o tipo posterior a atingir 95%. As manifestações iniciais são geralmente irritação da pele, seguida de dormência, formigueiro e hiperalgesia. A perda completa de sensibilidade é incomum, uma vez que as raízes nervosas envolvidas são na sua maioria unilaterais, pelo que a extensão da perturbação sensorial é pequena; contudo, se a cauda equina estiver envolvida (tipos central e paracentral), a perturbação sensorial é mais extensa. (viii) Reflexos alterados: Este é também um sinal típico da doença. No caso de envolvimento do nervo lombar 4 espinal, o reflexo do joelho pode ser prejudicado, que é activo nas fases iniciais e depois rapidamente se torna hiporeflexo. Os danos no nervo espinal lombar 5 não têm qualquer efeito nos reflexos. O reflexo do tendão de Aquiles é prejudicado quando o 1º nervo sacral está envolvido. Os reflexos alterados são de maior importância para a localização do nervo envolvido. (2) Sinais especiais: Sinais obtidos através de várias investigações especiais. Os mais clinicamente significantes são: ① Flexion of the neck test (Lindner’s sign): também conhecido como sinal de Lindner. Pede-se ao paciente que fique de pé, deitado de costas ou sentado com o examinador colocando a mão em cima da cabeça e dobrando-a para a frente. O teste é positivo se houver dor radiante no membro inferior afectado, e negativo se o oposto for verdadeiro. A taxa de positividade é superior a 95% no tipo de canal espinhal. O mecanismo para tal deve-se principalmente ao deslocamento para cima da dura-máter com a flexão do pescoço, resultando num puxão sobre as raízes do nervo espinhal em contacto com a protrusão. Este teste é simples, conveniente e fiável, e é particularmente adequado para cuidados ambulatórios e de emergência. O teste de levantamento da perna direita: o paciente é colocado em posição supina e o joelho afectado é levantado para cima numa posição estendida. Este teste tem sido bem aceite desde que foi proposto pela primeira vez pela Forst em 1881. Quanto mais inferior for a raiz nervosa, maior será a taxa de detecção positiva (e menor o ângulo de elevação). Além disso, quanto maior a protrusão, mais extenso o edema e aderências na manga da raiz, mais baixo o ângulo de elevação. Em condições normais, o membro inferior pode ser levantado a 90° ou mais, mas o ângulo diminui ligeiramente na idade mais avançada. Portanto, quanto menor o ângulo de elevação maior é o significado clínico, mas deve ser comparado com o lado saudável; em casos bilaterais, 60° é geralmente a linha divisória entre o normal e o anormal. (iii) O teste de elevação do membro saudável (também conhecido como sinal de Fajcrsztajn, sinal de Bechterew e sinal de Radzikowski): quando o membro saudável é elevado de perna direita, o manguito da raiz nervosa do lado saudável pode puxar o saco dural distalmente, fazendo assim com que a raiz nervosa do lado afectado se desloque também para baixo. Quando o disco afectado herniar na axila da raiz nervosa, o movimento da raiz nervosa para distal é restringido, causando dor. Se a hérnia de disco estiver no ombro, o teste é negativo. O doente é examinado em supino e a presença de ciática no lado afectado é positiva quando a perna direita do lado saudável é elevada. Sinal de Laseque: Algumas pessoas combinam este sinal com o anterior, mas outras preferem descrevê-lo separadamente. É positivo quando a anca e o joelho estão ambos em 90° de flexão e depois o joelho é endireitado a 180°, com dor radiante no aspecto posterior do membro inferior. O mecanismo é principalmente devido à irritação e alongamento do nervo ciático sensível durante a extensão do joelho. (5) Teste de levantamento da perna direita: Também conhecido como sinal de Bragard, isto é quando o teste de levantamento da perna direita é realizado num ângulo positivo (baseado nas queixas do paciente de dor radiante no membro) e o pé afectado é então flexionado dorsalmente para aumentar a tensão no nervo ciático. Os doentes positivos queixam-se de aumento da dor do nervo ciático radiante. O objectivo deste teste é excluir a influência de factores miogénicos no teste de elevação da perna direita. (vi) Teste de levantamento do nervo ciático: O paciente é colocado numa posição supina e as nádegas são levantadas de modo a que as nádegas e as costas deixem a cama. Nesta altura, se o paciente se queixar de dor radiante no nervo ciático do membro afectado, o teste é positivo. (vii) Teste de tracção do nervo femoral: O paciente é colocado numa posição de decúbito com o joelho totalmente estendido no membro afectado. Quando a hiperextensão atinge um certo nível e há dor na área da distribuição do nervo femoral em frente da coxa, o teste é positivo. Este teste é utilizado principalmente para examinar pacientes com hérnias discais em lombar 2 a 3 e lombar 3 a 4. Contudo, nos últimos anos também tem sido utilizado para detectar casos de hérnias discais em discos lombares 4 a 5, com uma taxa positiva de até 85% ou mais. 8 Outros testes: tais como ? teste de compressão do nervo ou do nervo peroneal comum, teste de rotação dos membros inferiores (rotação interna ou externa), etc., utilizado principalmente para doenças ciáticas causadas por outras causas. De acordo com a localização e direcção da protrusão do núcleo pulposus, este pode ser dividido nos dois grandes grupos seguintes. (1) Tipo de corpo vertebral: refere-se a uma hérnia do núcleo pulposus que degenerou através do anel fibroso inferior (mais comum) ou superior (menos comum) e depois através da placa da cartilagem em direcção vertical ou oblíqua até ao meio do corpo vertebral ou à borda do corpo vertebral. Este tipo foi anteriormente considerado raro, mas de facto, se um exame minucioso de pacientes com dores lombares baixas for realizado, este tipo é encontrado em não menos de 10% dos pacientes; o material de autópsia indica que este tipo pode ser responsável por até 35% dos casos. Este tipo pode ser subdividido em: ① Tipo de margem anterior: o núcleo pulposo penetra na borda do corpo vertebral (mais frequentemente a borda superior anterior do corpo vertebral seguinte), dando à borda uma aparência de massa óssea triangular (daí o diagnóstico clínico errado de fracturas da margem vertebral). Este tipo de fractura é mais comum clinicamente e Qu Mianwei (1982) encontrou 32 casos (31,3%) em 102 ginastas, o que é superior à incidência geral de 3%-9% e pode estar relacionado com o estilo de treino e nível de actividade deste grupo de atletas. O mecanismo principal é a extensão posterior do lombo baixo, que aumenta a pressão no espaço intervertebral e desloca o núcleo pulposus para a frente e para o corpo vertebral. Dependendo do curso do prolapso, o núcleo pulposus pulposus pode assumir uma forma diferente e pode fazer parte da redundância marginal vertebral em fases posteriores. ②Medium tamanho: o núcleo pulposus pulposus passa verticalmente ou quase verticalmente para cima ou para baixo através da placa de cartilagem para dentro do corpo vertebral e forma uma alteração do tipo nódulo de Schmorl. Não é facilmente diagnosticada porque é clinicamente leve ou assintomática, e é encontrada em aproximadamente 15-38% dos casos na autópsia. As saliências podem ser grandes ou pequenas, sendo as maiores facilmente detectadas por raio-X ou TAC ou RM, enquanto as mais pequenas são frequentemente perdidas. Em circunstâncias normais, o núcleo degenerado pulposus não passa facilmente pelas pequenas perfurações na placa de cartilagem, mas isto pode ser causado por danos adquiridos, desbaste da placa de cartilagem ou penetração coincidente nos restos de um canal vascular. (2) Tipo de canal: ou tipo posterior, refere-se à protrusão do núcleo pulposus através do anel fibroso na direcção do canal espinhal. Um núcleo pulposus pulposus prolapsado em repouso à frente do ligamento longitudinal posterior é referido como “disco hérnia”; um disco que atravessa o ligamento longitudinal posterior e atinge o canal espinhal é referido como “disco prolapsado”. Dependendo da localização anatómica do objecto protuberante, pode ser dividido nos cinco tipos seguintes. (1) Central: refere-se a uma protrusão localizada no meio da parte anterior do canal espinhal e que provoca irritação ou compressão da cauda equina. Em alguns casos, o núcleo pulposo pode passar através da parede do saco dural para o espaço subaracnoideo. As principais manifestações clínicas deste tipo são os sintomas bilaterais do membro inferior e da bexiga e rectal. A incidência é de aproximadamente 2% a 4%. (2) Tipo paracentral: A protrusão é de localização central, mas ligeiramente para um lado. Os sintomas clínicos são principalmente cauda equina e podem ser acompanhados de irritação radicular. A incidência é ligeiramente mais elevada do que a primeira. (iii) Lateral: A protrusão localiza-se no meio da raiz do nervo espinhal anterior e pode ser ligeiramente desviada. Causa principalmente irritação radicular ou sintomas de compressão; é o tipo mais comum na prática clínica, sendo responsável por cerca de 80% dos casos. Os sintomas, o diagnóstico e o tratamento da doença são, portanto, na sua maioria descritos em termos deste tipo. A hérnia localiza-se no lado lateral da raiz do nervo espinhal e é frequentemente “prolapsada”, de modo que pode não só comprimir a mesma raiz do nervo espinhal (inferior), mas o núcleo pulposo pode também subir a parede anterior do canal espinhal e comprimir a raiz do nervo espinhal superior. Por conseguinte, deve ter-se o cuidado de verificar se a exploração cirúrgica é realizada. É menos comum clinicamente e é responsável por cerca de 2% a 5% dos casos. (5) Tipo mais lateral: o núcleo pulposo migra para o lado anterior do canal raquidiano, ou mesmo para o canal radicular ou parede lateral do canal raquidiano. Uma vez formadas as aderências, estas falham facilmente e podem mesmo ser ignoradas durante o exame intra-operatório, pelo que é necessária atenção clínica, mas felizmente a incidência é de apenas cerca de 1%. Complicações da hérnia de disco lombar 1. A hérnia central conduz frequentemente a sintomas da bexiga e do recto (incontinência fecal). Paralisia bilateral incompleta dos membros inferiores. 2. para o tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar, são comuns as seguintes complicações: (1) Infecção: esta é uma complicação mais grave. Em particular, a infecção intervertebral causa grandes dores ao doente e tem um longo tempo de recuperação, com uma taxa de infecção geral de cerca de 14%. As principais manifestações são: desaparecimento da neuralgia original e sintomas de dor lombar e nas pernas, seguido de dor lombar grave com cãibras na anca ou na parte inferior do abdómen e espasmos musculares 5 a 14 dias depois, incapacidade de se virar e grande dor. (2) Lesão vascular: A lesão vascular durante a cirurgia de hérnia discal lombar ocorre principalmente quando o disco é removido através de cirurgia posterior. Se o disco for removido através da abordagem anterior intraperitoneal ou extraperitoneal, a aorta abdominal e a veia cava inferior ou artéria e veia ilíaca comum são expostas, tornando menos provável que estes grandes vasos sejam acidentalmente lesionados. A maioria das lesões vasculares é causada pelo uso de uma pinça pituitária para remover o tecido discal demasiado profundamente anterior, resultando numa laceração vascular quando a pinça tecidual passa através do anel fibroso ântero-lateral e prende os grandes vasos. (3) Lesão nervosa: quando o disco intervertebral lombar é hérnia, os nervos comprimidos estão na raiz, devido à compressão do tecido do disco intervertebral, à estimulação química do material do núcleo pulposo e ao congestionamento, edema, aderências, etc., apresentam diferentes graus de lesão nervosa, pelo que, após a operação, pode haver a possibilidade de os sintomas nervosos serem agravados do que antes. A lesão nervosa pode ser classificada como: lesão epidural de um ou vários nervos, lesão intradural de cauda equina ou raiz nervosa, e lesão anestésica com fármacos. (4) Lesão visceral: Durante a remoção do disco lombar, a lesão visceral simples é rara e é quase sempre acompanhada por outras lesões viscerais, tais como ureter, bexiga, íleo e apêndice, quando ocorre uma lesão vascular. (5) Instabilidade lombar: Numa proporção de doentes que foram submetidos a discectomia lombar, a ciática desaparece enquanto a dor lombar persiste, algumas das quais são devidas à instabilidade lombar, manifestada por movimentos anormais da coluna lombar durante a flexão para a frente. Portanto, em pacientes com sintomas graves de dores lombares graves e actividade anormal significativa da coluna vertebral em radiografias da coluna lombar com movimento funcional, a fusão da coluna vertebral deve ser realizada para lidar com as dores lombares baixas devido à instabilidade da coluna vertebral. (6) Fístulas de fluido cerebroespinhal ou pseudocistos espinhais: Principalmente devido a cirurgia intradural com suturas durais mal fechadas ou uma esponja de gelatina cobrindo a incisão dural em vez de suturas. As fístulas de fluido cerebroespinhal ocorrem no terceiro a quarto dia de pós-operatório. Para além de se aplicarem doses elevadas de agentes antimicrobianos e de se manter o penso de incisão limpo, são aplicadas ligaduras de pressão local, ou seja, após a mudança do penso, a área à volta e no centro é fixada com fita adesiva larga, que pode ser interrompida após cerca de 2 a 3 dias. Os pseudocistos da dura-máter tendem a apresentar-se dentro de alguns meses após a cirurgia com dores nas costas e nas pernas e objectos semelhantes a sacos esféricos aderentes à dura-máter no local da cirurgia ou na região lombossacral. A parede do cisto é fina, brilhante e rosa, as margens do inchaço são espessadas e o inchaço tem buracos microscópicos e o canal vertebral é ligado pelo espaço subdural. A compressão da massa do tipo cisto pode causar ciática. Deve ser encontrada uma massa cística para evitar a ruptura e infecção subaracnoídea, e deve ser realizada uma reparação dural. Após a cirurgia, o paciente deve ser colocado numa posição de cabeça para baixo durante 7 a 8 dias e a reparação dural deve ser autorizada a sarar. Os resultados cirúrgicos são bons.