A síndrome Hepatorenal é uma das complicações graves da doença hepática em fase terminal e, embora existam muitos tratamentos médicos abrangentes, nem sempre são eficazes e têm uma elevada taxa de mortalidade quando ocorrem. Na gestão da síndrome hepatorrenal, quaisquer factores que prejudiquem a função hepática ou renal devem ser identificados, corrigidos ou evitados atempadamente; o défice de volume sanguíneo causado por emese, hemorragia ou qualquer outro factor que possa reduzir o volume sanguíneo efectivo deve também ser rapidamente corrigido; os medicamentos que possam ser prejudiciais à hemodinâmica sistémica e à função renal devem ser evitados, se possível, ou cuidadosamente pesados quando necessário; a maior parte dos doentes com doença hepática grave têm problemas circulatórios A suplementação repetida com preparações de albumina ou plasma fresco é uma opção eficaz para corrigir a hipovolemia. Como a etiologia do HRS é complexa e a patogénese não é totalmente compreendida, existe uma falta de orientação no tratamento. O tratamento mais eficaz para o HRS é o transplante de fígado vivo ou o transplante combinado de fígado e rim, mas o custo e a disponibilidade limitada dos doadores limitam a sua utilização clínica. A maioria dos pacientes com insuficiência hepática e descompensação cirrótica morrem no prazo de um mês após o diagnóstico clínico. Assim, o tratamento activo da doença primária, a eliminação dos factores predisponentes e a melhoria da função renal continuam a ser o foco do tratamento para atrasar a doença e prolongar a sobrevivência dos pacientes, e para lutar pelo transplante hepático. O tratamento do HRS no Departamento de Infecção, Hospital da União de Wuhan, Yi Jianhua inclui tratamento preventivo ou básico do HRS, tratamento farmacológico e tratamento não farmacológico. Entre eles, o tratamento farmacológico é principalmente a aplicação de drogas vasoativas que será discutida pelo Professor Xu Xiaoyuan num artigo separado, e este artigo centra-se na prevenção e no tratamento não farmacológico do HRS.
I. Prevenção da síndrome hepatorrenal
A identificação precoce e o tratamento atempado e eficaz das infecções bacterianas podem ajudar a reduzir e parar a libertação de factores inflamatórios e prevenir perturbações hemodinâmicas nos doentes, evitando assim a ocorrência de HRS.
Verificou-se que os factores predisponentes para o HRS incluíam infecção em 48% dos casos, hemorragia gastrointestinal em 33%, e libertação excessiva de fluido de laparotomia em 27%. As infecções mais frequentes complicadoras ou secundárias em doentes com doença hepática grave, incluindo insuficiência hepática e descompensação cirrótica, são as infecções abdominais (peritonite bacteriana espontânea, SBP) e pulmonares, e as infecções bacterianas podem ocorrer em 50% dos doentes com hemorragia esofagogástrica varicos em cirrose. Os agentes patogénicos da infecção são predominantemente gram-negativos (cerca de 60-80%) e a profilaxia antibiótica melhora a sobrevivência em cerca de 10-30%. Os doentes cirróticos com antecedentes de PAS têm 68% de probabilidade de reinfecção dentro de 1 ano, especialmente se a proteína ascite for inferior a 10 g/L, a actividade da protrombina for inferior a 45% e a função hepática for gravemente prejudicada, o que levará à insuficiência renal em 33% dos doentes. Portanto, os antibióticos profiláticos devem ser considerados em doentes com insuficiência hepática e descompensação cirrótica, especialmente aqueles com história de hemorragia esofagogástrica varizes e SBP; e o reconhecimento precoce de infecções bacterianas concorrentes ou secundárias e o tratamento anti-infeccioso atempado e razoável em doentes com insuficiência hepática e descompensação cirrótica podem prevenir eficazmente o desenvolvimento do HRS. Embora os antibióticos possam combater a infecção, também podem levar à libertação de endotoxina das varas gram-negativas devido à lise bacteriana, causando a deterioração da doença. Portanto, a escolha de antibióticos com bom efeito bactericida e baixa libertação de endotoxinas e nefrotoxicidade é motivo de preocupação.
Quanto à prevenção da SBP, o AASLD recomenda o uso profilático de antibióticos de quinolona para cirrose em combinação com a utilização de antibióticos.
① ascites proteína abaixo de 10g/L.
(ii) Uma história anterior da SBP.
(iii) Aqueles que sofreram ruptura de varizes esofagogástricas fúndicas.
Prevenção e controlo de hemorragias em vários locais Os doentes com insuficiência hepática e cirrose têm mecanismos de coagulação prejudicados, e alguns doentes são propensos a hemorragias em vários locais, uma vez que são frequentemente submetidos a várias operações invasivas; ao mesmo tempo, o corpo está sob stress e propenso a hemorragias gastrointestinais. A falta de volume de sangue após a hemorragia pode levar a uma perturbação do frágil equilíbrio do sistema circulatório, que por sua vez pode levar ao desenvolvimento do HRS. Por conseguinte, a prevenção de hemorragias de procedimentos invasivos e de hemorragias espontâneas de múltiplos locais, especialmente do tracto gastrointestinal superior, é a chave para a prevenção do HRS. A utilização rotineira de supressores ácidos incluindo antagonistas dos receptores H2 ou inibidores da bomba de prótons para inibir a secreção de ácido gástrico em doentes com insuficiência hepática e cirrose, e a infusão de substâncias de coagulação incluindo plaquetas e precipitação a frio antes de operações invasivas para prevenir hemorragias são pontos chave para prevenir e controlar as hemorragias.
3, evitar a aplicação de aminoglicosídeos nefrotóxicos, polimixinas, anti-inflamatórios não esteróides, agentes de contraste, etc., podem levar a uma função renal anormal, estes medicamentos podem inibir a síntese de prostaglandinas, causando hiperalgesia e prejuízo da excreção de água e sódio em doentes com cirrose, devem ser utilizados com cautela na prática clínica.
4, evitar simplesmente a libertação de um grande número de ascite para um grande número de pacientes com ascite ou ascite intratável, a libertação de um grande número de ascite deve basear-se na quantidade de ascite libertada por via intravenosa da albumina humana, cada libertação de 1 litro de ascite e depois a infusão intravenosa de 8 gramas de albumina humana para expansão.
5, expandir o volume de sangue, manter o equilíbrio hidroelectrolítico em doentes com insuficiência hepática e descompensação da cirrose, resistência vascular periférica, redução do volume de sangue efectivo, pode ocorrer choque hipovolémico potencial. A síncope ocorre geralmente clinicamente em pacientes devido a hipotensão postural, quando a pressão de perfusão vascular renal já está severamente reduzida, o que, juntamente com distúrbios electrolíticos e outros factores, pode facilmente precipitar a HRS.
Um volume de sangue insuficiente e eficaz pode ser o factor iniciador do HRS. Estudos demonstraram que embora haja uma retenção circulatória periférica excessiva no HRS, há um volume de sangue arterial eficaz insuficiente. o fluxo de sangue renal, a taxa de filtração glomerular, o volume de urina, o clearance de creatinina e os níveis de sódio urinário aumentam significativamente nos doentes com HRS após expansão de volume com transfusão de plasma fresco. Embora a terapia de expansão de volume possa melhorar a função renal, há um risco de edema pulmonar e aumento da hiponatremia dilucional se o volume da urina não for aumentado, o que por sua vez diminui a osmolalidade plasmática e afecta o fluxo sanguíneo renal, exacerbando ainda mais a HRS. A terapia de expansão de volume não aborda fundamentalmente as alterações na circulação sistémica e hemodinâmica renal, mas pode ser usada como tratamento básico para a HRS e em combinação com outras medidas terapêuticas. em combinação.
II. tratamento não farmacológico da síndrome hepatorrenal
A terapia de purificação do sangue pode repor os factores de coagulação, remover toxinas, estabilizar o ambiente interno e criar condições para a regeneração do fígado num curto período de tempo, ao mesmo tempo que prolonga o tempo de espera para o transplante do fígado. Os principais tratamentos de purificação do sangue são hemodiálise, hemofiltração, terapia de substituição renal contínua (CRRT) e sistema de recirculação de adsorção molecular (MARS).
A hemodiálise deve ser considerada quando os doentes com HRS têm uma creatinina sérica >300 μmol/L, análise dos gases do sangue arterial pH <7. 20 ou quando há sobrecarga grave de volume de fluido e hipercalemia, edema pulmonar, e acidose incorrecível. A hemodiálise convencional não é recomendada para o tratamento do HRS devido à presença de efeitos adversos graves, tais como hipotensão ou choque, hemorragia gastrointestinal, DIC, síndrome de desequilíbrio e eficácia incerta. alguns estudos sugerem que a CRRT pode ter alguma eficácia no HRS; e a terapia de transição do sistema MARS pode ser usada selectivamente em alguns doentes com insuficiência hepática aguda ou doença hepática crónica complicada pelo HRS à espera de transplante hepático com eficácia relativamente boa e segurança. No entanto, são necessários mais estudos clínicos para determinar o melhor método de purificação do sangue. É importante notar que a terapia de hemopurificação só é indicada para pacientes com HRS que são susceptíveis de recuperar a função hepática ou têm a oportunidade de aguardar um transplante hepático ou um transplante combinado de fígado e rim.
CRRT é uma série de métodos de purificação do sangue para a remoção lenta e contínua de água e solutos, incluindo hemofiltração e hemodiálise contínuas, todos eles com o efeito de remover toxinas do sangue, excesso de água do corpo e manter o equilíbrio água-eletrolítico e ácido-base. Em comparação com a hemodiálise convencional, a TRRC em doentes com insuficiência hepática não só proporciona melhor estabilidade hemodinâmica, correcção progressiva da hiponatraemia e menor flutuação da pressão intracraniana, mas mais importante, o tratamento com TRRC pode remover citocinas inflamatórias como a TNF-α e a IL-6 que contribuem para a progressão da HRS e exacerbação da lesão hepática. No entanto, o tratamento com CRRT não melhora a taxa de sobrevivência dos doentes com HRS.
MARS é um sistema modificado de purificação do sangue em que circula e perfuma um dialisado contendo albumina para remover selectivamente o excesso de água, toxinas hidrossolúveis e toxinas não hidrossolúveis ligadas a proteínas plasmáticas incluindo bilirrubina, ácidos biliares, óxido nítrico e citocinas inflamatórias tais como TNF-α, IL-6 e IL-10 através de carvão activado e resinas de troca de aniões, enquanto estabiliza o fluxo sanguíneo cinética, baixando a pressão intracraniana, e é útil para reduzir a resposta inflamatória, promovendo a regeneração dos hepatócitos, melhorando a circulação renal e bloqueando a progressão do HRS. Um ensaio clínico controlado aleatorizado demonstrou que o tratamento MARS de pacientes com HRS tipo I não só melhorou os parâmetros clínicos e bioquímicos, mas também prolongou a sobrevida em aproximadamente 20 dias. Mesmo assim, a taxa de sobrevivência global dos doentes com HRS foi baixa, com uma taxa de sobrevivência de 7 dias de 37% e uma taxa de sobrevivência de 30 dias de apenas 25%. Em contraste, noutro estudo não controlado de MARS em pacientes com HRS tipo I, foram encontradas melhorias no débito urinário, pressão arterial média, estágio da encefalopatia hepática e escore Child-Pugh, com cinco pacientes a sobreviverem para além dos 12 meses e apenas um paciente a necessitar de transplante de fígado após 18 meses de tratamento. Assim, acredita-se que o MARS pode ser usado como tratamento adjuvante em combinação com drogas vasoativas e albumina humana para pacientes com insuficiência hepática combinada com HRS tipo I. No entanto, até à data, o MARS tem sido utilizado apenas como tratamento transitório enquanto se aguarda o transplante hepático e não tem sido utilizado para tratamento clínico fora dos ensaios clínicos. A sua eficácia ainda tem de ser avaliada e é dispendiosa, pelo que a sua utilização clínica tem de ser cautelosa.
2. shunt porto-hepático intra-hepático Transjugular Shunt porto-hepático intra-hepático Transjugular (TIPS) é um stent intra-hepático inserido através da veia jugular que liga a veia porta à veia hepática, o que pode reduzir a pressão portal, aumentar a perfusão renal e melhorar a função renal, e é adequado para pacientes com HRS que têm uma pontuação Child-Pugh <12 e estão em bom estado geral.
Estudos confirmaram que a função renal melhora e a sobrevivência é prolongada em doentes do HRS tratados com TIPS, que podem ser utilizados em doentes do HRS para os quais outros tratamentos falharam. Os pacientes com HRS tipo I tratados com TIPS mostraram melhorias significativas na taxa de filtração glomerular e fluxo de plasma renal aos 30 dias pós-operatórios e resultaram em sobrevivência prolongada em pacientes que não puderam receber transplante hepático. O tratamento TIPS adicional em pacientes com HRS tipo I é clinicamente mais eficaz após o tratamento farmacológico ter melhorado a função renal. Num estudo prospectivo, 86% dos pacientes com HRS tipo I mostraram uma melhoria da função renal 1 mês após a TIPS, com um aumento do débito urinário, uma diminuição significativa da creatinina sérica, e melhorias simultâneas na taxa de filtração glomerular e no fluxo de plasma renal, resultando numa taxa de sobrevivência de 71% aos 30 dias. Outro estudo prospectivo, não aleatório, avaliou a sobrevivência a longo prazo de pacientes com HRS tipo I e tipo II tratados com TIPS e concluiu que as taxas de sobrevivência a 3, 6, 12 e 18 meses após o TIPS foram de 81%, 71%, 48% e 35% respectivamente.
Embora as TIPS para pacientes com HRS possam melhorar a função renal, aumentar a depuração da creatinina plasmática e prolongar a sobrevivência, o estudo actual exclui pacientes com encefalopatia hepática grave, bilirrubina >85 μmol/L ou Child-Pugh score >12. Portanto, a utilização de TIPS em pacientes com insuficiência hepática combinada com HRS precisa de ser mais investigada, e as TIPS podem induzir encefalopatia portal-corpo, embolia concomitante e reestenose, limitando a sua aplicação clínica.
3. transplante hepático ou transplante combinado de fígado e rim é actualmente considerado como uma lesão funcional nas fases iniciais do HRS, e a função renal pode ser revertida com a melhoria da função hepática. Embora a chave para um tratamento bem sucedido do HRS seja a recuperação e inversão da doença hepática subjacente, a maior parte da insuficiência hepática ou doença hepática crónica em fase terminal é irreversível. Por conseguinte, o transplante de fígado ou o transplante combinado de fígado e rim é actualmente reconhecido como o meio mais eficaz de tratamento do HRS. Os pacientes com insuficiência hepática combinada com HRS tipo I têm um mau prognóstico, com uma sobrevivência média de 2-4 semanas; após o transplante hepático, as taxas de sobrevivência dos pacientes melhoram significativamente. Um estudo mostrou que a taxa de sobrevivência de 5 anos após o transplante do fígado em pacientes com HRS foi de 60%, em comparação com 68% em pacientes sem HRS. Num estudo retrospectivo recente, 32 pacientes de transplante hepático com HRS pré-operatório combinado de tipo I tiveram taxas de sobrevivência de 1 mês e 1 ano de 71,9% e 65,6%, respectivamente, e os pacientes com escores baixos de MELD e sem hiponatremia tiveram melhores resultados com o transplante hepático.
Se a insuficiência hepática combinada com HRS é uma indicação para transplante combinado de fígado e rim é debatida. Contudo, a base de dados da US Organ Sharing Network mostra que o HRS está presente em 38% dos pacientes com transplante combinado de fígado e rim. um estudo retrospectivo controlado mostrou que 98 pacientes que receberam transplante combinado de fígado e rim (incluindo 22 pacientes com HRS) em comparação com 88 pacientes com HRS que receberam apenas transplante de fígado tiveram uma taxa de sobrevivência não estatística significativa de 72% e 66% respectivamente; aqueles que necessitaram de terapia de substituição renal no pós-operatório foram 55% e 89%, respectivamente, e o tempo médio para a terapia de substituição renal foi de 2. 5 dias e 9 dias, respectivamente. No entanto, há uma falta de estudos clínicos comparando o transplante de fígado sozinho ou o transplante combinado de fígado e rim em pacientes com insuficiência hepática combinada com HRS.
Embora o transplante de fígado ou o transplante combinado fígado/rins seja actualmente reconhecido como o tratamento mais eficaz para o HRS, infelizmente, a rápida progressão dos pacientes com HRS, especialmente aqueles com HRS tipo I que morrem antes do transplante, juntamente com as actuais dificuldades de abastecimento de doadores e o elevado custo do procedimento, limitam a sua aplicação clínica.
Em conclusão, o tratamento mais eficaz para o HRS continua a ser o transplante de fígado ou o transplante combinado de fígado e rim, mas devido ao curto tempo de sobrevivência dos doentes com HRS, à dificuldade em encontrar doadores e ao custo elevado, é particularmente importante prolongar a sobrevivência dos doentes com HRS que aguardam transplante de fígado ou transplante combinado de fígado e rim.
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