O âmbito do diagnóstico das perturbações neurológicas tem vindo a mudar constantemente, com uma tendência para a proliferação de diagnósticos no passado e uma tendência para a sua abolição no presente. É raro na profissão médica ver uma tão grande variação nos critérios de classificação e diagnóstico das várias edições oficiais em vigor, e ver uma tão grande disparidade na sua abolição. Nos Estados Unidos, o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), 3ª e 4ª edições, eliminaram a neurose como termo de diagnóstico geral. A 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID) abandonou quase completamente o conceito de neurose.
Na China, embora a Classificação Chinesa de Distúrbios Mentais e Critérios de Diagnóstico retenha o diagnóstico de neurose, esta sofreu alterações significativas da 1ª à 3ª edições: por exemplo, o CCMD-3 foi comparado com o CCMD-2-R, foram removidas a distimia e a neurose depressiva, e foram introduzidas perturbações somatoformes. A 6ª edição da Psiquiatria, o manual nacional do 11º Plano Quinquenal para o ensino superior geral na China, adoptou a 10ª edição do sistema de classificação da Classificação Internacional de Doenças (CID).
Será possível que a neurose vá desaparecer da face da terra? Claro que não. Isto mostra apenas que o actual nível de compreensão do diagnóstico e diagnóstico diferencial das perturbações neurológicas é problemático, e os critérios de classificação e diagnóstico resultantes são altamente duvidosos e incertos, sendo inevitável que o alcance da sua selecção e o tratamento inadequado da sua retenção ou abolição sejam contraditórios. Portanto, a fim de resolver o problema do diagnóstico e do diagnóstico diferencial das perturbações neurológicas e mesmo da sua retenção ou abolição, é necessário partir de um âmbito de conhecimento mais profundo e alargado do que o actual conhecimento convencional, antes que as actuais classificações e critérios de autoridade possam ser revistos e reposicionados para as perturbações neurológicas. Esta série de modelos de diagnóstico diferencial para doenças neurológicas e subtipos combinará consenso e discernimento para responder a tais questões de uma forma inovadora.
1. modelos de diagnóstico diferencial
1.1 Combinação essencial dos aspectos sintomáticos
1.1.1 Combinação essencial de bases de sintomas. Neurose é um termo geral para um grupo de perturbações mentais leves, mas há muitas perturbações mentais leves e nem todas são neuroses, por isso há muitas perturbações que precisam de ser diagnosticadas de forma diferente. Embora os sintomas da neurose sejam diversos e pareçam ser heterogéneos e difíceis de unificar, têm o mesmo padrão de combinação e são, de facto, homogéneos, o que fornece uma base para o diagnóstico diferencial. Não importa que subtipo de neurose esteja presente, o conteúdo das suas manifestações pode diferir acentuadamente, mas o padrão é o mesmo: sintomas centrais comuns + sintomas específicos do subtipo. Infelizmente, este padrão ainda não é bem compreendido.
Os principais sintomas (fases clínicas) da neurose podem geralmente ser divididos em duas partes: a primeira parte pode ser chamada a parte do sintoma comum ou do núcleo, e a segunda parte pode ser chamada a parte da personalidade ou a parte específica do subtipo, e uma não pode ser separada da outra. A primeira parte da sintomatologia, que é comum a pensar em demasia ou com excessiva atenção. A segunda parte dos sintomas manifesta-se como uma das seguintes síndromes neuróticas, respectivamente.
(i) sintomas de ansiedade generalizada ;
(ii) ataques de pânico;
(iii) Sintomas depressivos leves a moderados;
(iv) sintomas fóbicos;
⑤ Sintomas obsessivo-compulsivos;
⑥Neurasthenia sintomas;
⑦Suspicious sintomas;
(viii) outros sintomas neuróticos ou uma combinação dos acima referidos.
1.1.2 Diagnóstico diferencial com base na combinação necessária de sintomas
Para a neurose, os sintomas centrais comuns + sintomas específicos do subtipo são indispensáveis, caso contrário o diagnóstico de neurose não pode ser feito.
Comecemos pela situação em que um paciente a quem falta a primeira parte dos sintomas não pode ser diagnosticado com uma desordem neurológica. A síndrome pós-concussão assemelha-se frequentemente a uma desordem neurológica, mas um exame mais atento revela que lhe falta a base central de hiper-pensamento ou hiper-pensamento (a primeira parte do sintoma neurológico), e portanto não pode ser diagnosticada como uma desordem neurológica; há outros pontos de diferenciação que podem ser discutidos mais tarde. Naturalmente, se o paciente tem um pedido de reparação e está a pensar demais, a situação é mais complexa e o diagnóstico diferencial deve ser feito à luz dos conhecimentos adquiridos mais tarde. Do mesmo modo, no caso de doenças orgânicas tais como infecções, intoxicações, doenças viscerais, endócrinas ou metabólicas e orgânicas cerebrais, que têm vários sintomas neuróticos ou uma combinação dos mesmos, se se verificar que carecem de hiper-pensamento ou hiperconcernimento (a primeira parte dos sintomas neuróticos) como base central; estes “vários sintomas neuróticos ou uma combinação dos mesmos” podem ser chamados de síndromes neuróticas. podem ser referidas como síndromes neuróticas, mas não como neuroses.
Na ausência da segunda parte da sintomatologia, uma vez que não existe síndrome neurótica, o diagnóstico de neurose não pode ser feito.
1.2 Exclusão de sintomas
1.2.1 Sintomas de regulação
Para além da primeira e segunda parte dos sintomas acima mencionados, os pacientes com neurose não devem ter persistentemente os seguintes sintomas: sintomas dissociativos ou de conversão dissímica, sintomas depressivos importantes, sintomas psicóticos, défices de auto-consciencialização, capacidade de teste da realidade reduzida, etc. Qual é a razão de ser disto? Por um lado, tais sintomas estão para além do âmbito das perturbações mentais leves e, por outro, se tais sintomas estiverem presentes, uma das seguintes “bases etiológicas” e “bases de relação intrínseca” não deve ser válida e ser identificada. Se a doença for transitória, pode ser especificamente analisada em termos da ausência de patologia orgânica.
1.2.2 Diagnóstico diferencial com base na exclusão de sintomas
Se o paciente tiver “sintomas de exclusão”, então a condição está para além de um distúrbio mental ligeiro e, além disso, o padrão de apresentação é qualitativamente diferente do da neurose, de modo que o diagnóstico não pode ser feito como neurose e outros diagnósticos devem ser feitos.
1.3 Aspectos etiológicos
1.3.1 Base etiológica. As obsessões persistentes são marcadas por pensamentos persistentes, que se formam gradualmente antes da síndrome neurótica e depois coexistem até ao presente. As obsessões persistentes estão centradas no pensamento ou atenção excessiva (ou seja, a primeira parte dos sintomas neuróticos) e entrelaçam-se com seis factores: pensamento, emoção, atenção, memória, vontade e personalidade.
1.3.2 Diagnóstico diferencial numa base etiológica
Em pacientes com condições complexas, que à primeira e segunda parte dos sintomas neuróticos parecem ter, se o pensamento excessivo ou a atenção excessiva que o acompanha não criar um mal etiologicamente duradouro, então o diagnóstico de neurose também não deve ser feito, mas outros diagnósticos devem ser feitos. As síndromes menopausais, que frequentemente se apresentam de forma semelhante às neuroses, podem induzir uma certa quantidade de hipocondriase ou hiperconcentração. No entanto, um exame cuidadoso revelará que a certa hipocondriase ou preocupação é normalmente forçada sobre os sintomas primários da síndrome menopausal, e que desaparece rápida e automaticamente quando os sintomas primários da síndrome menopausal são aliviados; portanto, não é capaz de formar um pensamento etiologicamente perene e não pode levar a um diagnóstico de neurose.
1.4 Relações intrínsecas
1.4.1 Base para a relação intrínseca
Existe uma relação inevitável entre pensamentos malignos persistentes (etiologia) e fases clínicas (evidência). Entre as relações gerais, a mais perceptível é a relação positiva entre as causas das perturbações neurológicas. Quanto mais complexa e generalizada for a causa, mais intensa é a patogénese, e mais sintomas são produzidos, e vice-versa.
1.4.2 Diagnóstico diferencial com base nas relações internas
Algumas perturbações psicológicas têm certas causas psicogénicas, e as suas manifestações podem ser semelhantes às das síndromes neuróticas, mas se não houver “uma ligação necessária entre o pensamento (causa) maléfico persistente e a fase clínica (sintomas), e uma relação positiva entre a causa e os sintomas”, então é melhor não as classificar como neurose. Embora o início da histeria esteja frequentemente associado a factores psicológicos, as pretensões no seu início negam a existência de pensamentos maus persistentes como a causa da doença, nem reconhecem a existência de uma relação positiva proporcional desencadeada pela causa da doença até que esta tenha sarado. A relação intrínseca de histeria é, portanto, mais uma característica, sendo, portanto, melhor separada da neurose, e aqui apoia a disposição de histeria no CCMD-3 do Esquema de Classificação Chinês e Critérios de Diagnóstico para as Doenças Mentais.
As perturbações mentais psicogénicas, com os muitos subtipos incluídos e a complexidade da situação, devem ser tratadas de forma diferente. Embora os pacientes reconheçam frequentemente que existe alguma causa psicogénica, a maioria nega que “existe uma relação positiva entre pensamentos malignos persistentes (etiologia) e fases clínicas (sintomas) desencadeados pela etiologia” e, portanto, não podem ser classificados como perturbações neuróticas. Contudo, um número muito pequeno de pessoas com sintomas mais leves reconhece que “existe uma ligação definitiva entre os pensamentos maus persistentes (etiologia) e a fase clínica (sintomas), com uma relação etiologicamente induzida positiva”, de modo que após o período de reacção aguda, se as condições do modelo de diagnóstico da neurose ou dos seus subtipos forem satisfeitas, o diagnóstico da neurose ou dos seus subtipos pode ser modificado.
1.5 Ausência de patologia orgânica subjacente
1.5.1 Nenhuma lesão orgânica como base
Não há patologia orgânica subjacente à neurose; alternativamente, a neurose não surge de uma patologia orgânica. Vários sintomas neurológicos ou combinações deles podem ser vistos em doenças infecciosas, tóxicas, viscerais, endócrinas ou metabólicas e orgânicas do cérebro, chamadas síndromes neurológicas. Estas síndromes neuróticas não podem ser descritas como neuroses.
1.5.2 Diagnóstico diferencial baseado na ausência de patologia orgânica
Em geral, é relativamente fácil fazer um diagnóstico de neurose na ausência de uma lesão orgânica. Contudo, quando uma síndrome neurótica segue-se a uma lesão orgânica, como se pode determinar se a síndrome neurótica é um resultado directo da lesão orgânica, ou se a própria lesão orgânica não causa a síndrome neurótica, mas sim se a pessoa está a pensar demais ou a preocupar-se demasiado e a causar a neurose? O quadro clínico é muitas vezes complexo e requer análise para ser compreendido.
O facto de a neurose não se basear apenas na patologia orgânica significa que não é um resultado directo da patologia orgânica; no entanto, não significa que as pessoas com neurose já não tenham patologia orgânica, nem significa que as pessoas que tenham tido patologia orgânica já não sofram de neurose. À medida que o corpo cresce, envelhece e é exposto a certos factores, o número de patologias orgânicas tende a aumentar. A presença ou cura de lesões orgânicas não significa que a neurose desaparecerá automaticamente, pelo que o diagnóstico diferencial de neurose deve ser diferenciado e analisado cuidadosamente. Em alguns casos, após o aparecimento ou cura de uma lesão orgânica, surge uma série de novos problemas psiquiátricos, e os sintomas originais da neurose já não são distinguíveis com base na sua relação intrínseca com a causa, pelo que já não é apropriado fazer um diagnóstico de neurose, mas sim um diagnóstico de “tal e tal doença com perturbação mental”.
Pelo contrário, em alguns casos, após o aparecimento ou cura da lesão orgânica, a base etiológica original dos sintomas neurológicos ainda é claramente identificável, e a lesão orgânica não está directamente relacionada com os sintomas neurológicos, então é apropriado reter o diagnóstico de neurose. A regra geral é que a neurose deve ser julgada com base na “sintoma-etiologia e relação intrínseca” da neurose: se ambas estiverem presentes, a neurose ainda está presente; se uma estiver ausente, a neurose está ausente.
1.6 O curso da doença
1.6.1 O curso da doença
Os critérios para o diagnóstico da neurose incluem geralmente uma duração da doença, que varia entre versões mas é semelhante; o CCMD-2-R exige uma duração da doença de “pelo menos três meses, salvo especificação em contrário para a distimia ou distúrbio de pânico”. Os distúrbios de pânico têm pelo menos três ataques de pânico num mês, ou o primeiro ataque típico é seguido de um mês de ansiedade por medo de novos ataques. Para neurose depressiva, a duração da doença é de pelo menos dois anos, com humor depressivo durante a maior parte da duração da doença; se houver intervalos normais, não devem exceder um máximo de dois meses cada”. A desordem de pânico requer um mínimo de três ataques de pânico dentro de um mês, ou ansiedade secundária ao medo de reincidência durante um mês após o ataque inicial”.
A doença é definida pela sua natureza; a duração é meramente cosmética. Se for utilizado o modelo de diagnóstico diferencial aqui mostrado, a duração da doença requerida é na realidade muito curta, 1 mês para o tipo comum e 6 meses para a neurose depressiva é suficiente, pois pode ser julgada pela sua natureza.
1.6.2 Diagnóstico diferencial baseado na duração da doença
Se apenas a duração da doença não for suficiente, poderá ser feito um diagnóstico provisório de reacção neurótica e o diagnóstico poderá ser revisto numa data posterior. Contudo, à medida que o diagnóstico diferencial melhorar, os critérios de duração da doença serão grandemente reduzidos no futuro.
1.7 Aspectos de severidade
1.7.1 Base de severidade
Funcionamento social deficiente ou aflição mental implacável que leva a pessoa a procurar cuidados médicos.
1.7.2 Diagnóstico diferencial baseado na severidade.
Um diagnóstico de neurose ou dos seus subtipos é retido se a gravidade não for atingida.
2 , Resultados e validação clínica
Se as neuroses listadas na Classificação Chinesa de Distúrbios Mentais e Critérios de Diagnóstico CCMD-2-R e CCMD-3 forem tratadas de acordo com o modelo acima, os distúrbios que podem realmente ser classificados como neuroses são fobias (fobias), distúrbios de ansiedade, distúrbios obsessivo-compulsivos, neuroses depressivas, neurastenia, e hipocondria. Estes subtipos de neurose podem geralmente ser tratados com tratamentos neurológicos dicotómicos discriminatórios para obter uma cura radical, confirmando a sua homogeneidade.
As perturbações que foram classificadas como neurológicas no CCMD-2-R e CCMD-3, mas que na realidade não devem ser classificadas como neurológicas após tratamento como no modelo acima, são: distimia, e perturbações somatoformes (excepto hipocôndrias). Estas duas categorias de perturbações são geralmente difíceis de tratar eficazmente com o duplo diagnóstico de neurose (mas são tratadas eficaz e eficientemente com o outro duplo diagnóstico), confirmando que são diferentes dos subtipos de neurose acima mencionados. Wang argumenta que “a histeria pode e deve ser completamente separada da neurose”. Zheng[17] argumentou que “não é clinicamente prático classificar a histeria como uma desordem neurológica”. .
As perturbações que uma vez foram removidas do âmbito das perturbações neurológicas no CCMD-3 e que devem ser efectivamente reclassificadas como perturbações neurológicas após processamento, como no modelo acima descrito, são: neurose depressiva. No entanto, é agora considerado “mainstream” que a neurose depressiva é homogénea com a depressão; no entanto, também se observa heterogeneidade. Fou et al. argumentam que a neurose depressiva difere significativamente da depressão de várias maneiras e, portanto, tendem ainda a colocar a depressão dentro das perturbações mentais afectivas e a neurose depressiva dentro da categoria ampla da neurose. Como investigação académica, acredita-se em última análise no teste da verdade e da prática, e há sempre uma reflexão racional depois de a moda ter passado.
As “outras neuroses” e “outras neuroses ou não classificadas” listadas no CCMD-2-R e CCMD-3 não foram expostas a muita coisa, pelo que não tomarei, por enquanto, posição sobre elas.
3. discussão
O processo de diagnóstico das perturbações psiquiátricas é ainda o seguinte: “No processo de diagnóstico, é importante determinar primeiro se o paciente tem um problema orgânico antes de considerar uma perturbação psiquiátrica ‘funcional’, com base num diagnóstico hierárquico. No processo de diagnóstico de perturbações mentais ‘funcionais’, é importante considerar se são psicóticos (com alucinações, delírios, perda da capacidade de testar a realidade, etc.) ou não psicóticos (neuróticos, sem as características psicóticas graves acima mencionadas); é também importante considerar a relação entre os factores de personalidade e os factores de stress psicológico e a doença. ” No entanto, esta linha de pensamento não faz justiça à distinção adicional entre perturbações mentais “funcionais” moderadas.
Muitas doenças como a síndrome menopausal, pós-concussão, doenças somatoformes (excepto a hipocondria), doenças do sono não orgânicas, etc., têm frequentemente vários sintomas neurológicos ou combinações destes, mas podem não ter manifestações psicóticas e são actualmente difíceis de provar por qualquer meio que sejam causadas por problemas orgânicos (embora se possa inferir uma base orgânica), sendo por isso frequentemente “diagnosticadas” como “neurose”. O diagnóstico e diagnóstico diferencial da neurose é tão elusivo que existem opiniões contraditórias sobre a sobrevivência e abolição do diagnóstico e classificação, o que também afecta indirectamente o estudo da neurose.
O US Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3ª edição, eliminou a neurose como um termo de diagnóstico, e a Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição, descartou quase completamente o conceito de neurose; o resultado é que a neurose foi artificialmente evitada e ignorada e submersa, ou mutilada e confinada a outras doenças semelhantes. Isto tem tido um sério impacto na investigação e desenvolvimento académico de doenças neurológicas nas regiões abrangidas. Em contraste, os investigadores chineses têm a sorte de o CCMD-2-R e o CCMD-3, embora não sejam perfeitos, ainda assim retêm em grande parte o diagnóstico de doenças neurológicas, e os médicos são capazes de continuar o diagnóstico, tratamento e investigação de doenças neurológicas no contexto clínico de uma forma legítima.
É claro que o debate académico é uma força motriz constante no desenvolvimento académico. A utilização da abordagem “abolir, descartar ou vaguear” na classificação neurológica e critérios de diagnóstico é um reflexo da bolsa de estudo prevalecente sobre perturbações neurológicas na região em que são encontradas. São tratados de forma diferente e reforçam-se mutuamente; relativamente falando, a série CCMD é uma classe acima. Devido às limitações dos tempos, não podemos esperar que os sábios do passado concordem com a neurose, nem podemos esperar que tenham aperfeiçoado os critérios de diagnóstico e diagnóstico diferencial da neurose. Mas podemos ansiar pelo progresso e pelo refinamento.
Um critério de diagnóstico superior e um esquema de diagnóstico diferencial devem facilitar o estudo das perturbações em termos de classificação e tratamento. Olhando para os vários esquemas de classificação e critérios de diagnóstico actualmente em uso, pode-se argumentar que existem muitas áreas que deveriam ser corrigidas. Os modelos de diagnóstico racional e diferencial das perturbações neurológicas sob a orientação do sistema duplo de diagnóstico e tratamento das perturbações neurológicas incorporaram elementos mais profundos como a análise dos sintomas, a identificação da etiologia e provas de relações intrínsecas, e a sinergia entre a medicina chinesa e ocidental, para que o diagnóstico e o diagnóstico diferencial das perturbações neurológicas sejam mais claros, o que é de grande ajuda na selecção das opções de tratamento e no prognóstico do tratamento. Por conseguinte, espero que no futuro possa trabalhar mais com os meus colegas para fazer avançar o desenvolvimento académico das doenças neurológicas em conjunto.