O tratamento minimamente invasivo dos discos intervertebrais é uma técnica minimamente invasiva que envolve a colocação de instrumentos ou fármacos no tecido doente com um traumatismo mínimo (sem incisão na pele, apenas com uma agulha de punção) e um tratamento físico, mecânico ou químico, denominado terapia interventiva minimamente invasiva. O sistema discal interventivo minimamente invasivo tem vantagens comuns: sem incisão, trauma mínimo, poucas complicações, elevada segurança e facilidade de operação, etc. Também tem aproximadamente as mesmas indicações para o tratamento: quando o tratamento conservador não foi eficaz durante 3-6 meses, estão excluídas as grandes hérnias/hérnias livres ou a estenose espinal grave e a lesão da cauda equina. No entanto, devido aos diferentes mecanismos de ação das suas várias técnicas minimamente invasivas, algumas produzindo efeitos físicos e outras químicos, podem ter diferentes efeitos ablativos nos vários tipos de hérnias discais. São complementares entre si e não se substituem umas às outras. No caso de múltiplos segmentos com diferentes tipos de hérnias discais no mesmo doente, a utilização combinada de intervenções minimamente invasivas pode ser aplicada seletivamente para aumentar o efeito ablativo e ser mais eficaz. Quais são os métodos específicos de intervenção minimamente invasiva para o tratamento da espondilolistese cervical e lombar? Nos últimos anos, os académicos nacionais e estrangeiros têm explorado bastante o tratamento minimamente invasivo das hérnias discais, e o tratamento interventivo minimamente invasivo das hérnias discais é cada vez mais aceite pelas pessoas. Atualmente, o Hospital da Cruz Vermelha da província de Heilongjiang introduz principalmente técnicas de intervenção minimamente invasivas avançadas internacionais: vaporização e descompressão do disco por laser, ablação do núcleo pulposo por ozono, ablação por radiofrequência de plasma a baixa temperatura, discoscopia minimamente invasiva, etc. Algumas destas técnicas podem ser utilizadas em combinação na prática clínica para obter melhores resultados de tratamento. 1. técnicas de punção percutânea 1.1 Mielólise percutânea Em 1964, Smith apresentou pela primeira vez um relatório sobre a mielólise discal percutânea, que foi pioneira nas técnicas minimamente invasivas de cirurgia da coluna vertebral. O princípio básico desta técnica é que o coalho de papaia pode despolimerizar os proteoglicanos no interior do núcleo pulposo, fazendo com que este se dissolva e desidrate, conseguindo assim uma descompressão indireta do disco e aliviando a compressão da raiz nervosa. Após uma série de estudos experimentais e clínicos, a técnica de nucleólise com protease da papaia demonstrou ter uma eficácia definitiva e foi aprovada para uso clínico em 1982, com uma taxa de excelência clínica de 70% a 80%. As principais indicações para este procedimento incluem: (i) ciática como principal sintoma; (ii) teste de elevação da perna direita positivo; (iii) ausência de calcificação da hérnia discal, sendo a eficácia global do seu tratamento de 85,2%. As principais complicações da mielólise são as reacções alérgicas (0,5%), a lesão cerebral e medular (0,03%), a nevralgia em queimadura e a discite, que são raras mas têm frequentemente consequências graves [3]. A colagenase é atualmente utilizada com maior frequência, pois dissolve o colagénio do núcleo pulposo e do anel fibroso sem danificar as enzimas das estruturas adjacentes e tem menor reação alérgica, substituindo a papaína na prática clínica. 1.2 Discectomia percutânea O tratamento minimamente invasivo da hérnia discal lombar desenvolveu-se rapidamente desde a introdução da discectomia lombar percutânea, cujo princípio básico consiste em cortar e remover mecanicamente o núcleo pulposo através de uma cânula de trabalho colocada no disco doente por meio de uma técnica de punção percutânea e instrumentos especiais. Onik et al[4] registaram taxas excelentes de 72-86%. A principal desvantagem é que o procedimento é realizado sob fluoroscopia em vez de visão direta e o tecido do disco herniado não pode ser removido durante a cirurgia, dificultando a descompressão completa [56]. A literatura sobre esta técnica é escassa, mas o aparecimento desta técnica teve dois contributos: em primeiro lugar, o desenvolvimento de pequenos instrumentos adequados, que lançaram as bases para o desenvolvimento dos modernos instrumentos cirúrgicos minimamente invasivos para a coluna vertebral; em segundo lugar, a descrição do conceito de “zona de trabalho segura”, ou seja, a área entre a raiz nervosa, a eminência articular superior e o bordo superior do corpo vertebral, e atualmente o tipo póstero-lateral É também nesta zona que se realiza atualmente a discoscopia intervertebral póstero-lateral. 1.3 Vaporização e descompressão percutânea do disco por laser A maioria dos autores considera atualmente que o principal mecanismo da PLDD consiste no facto de a vaporização e ablação por laser de parte do núcleo pulposo resultar numa diminuição significativa da pressão intradiscal, provocando mesmo a retração do tecido discal herniado, reduzindo assim a compressão da raiz nervosa e aliviando os sintomas clínicos. As principais complicações incluem infeção, lesão neurovascular devido ao efeito térmico do laser e estenose espinhal secundária. Através da prática clínica, o autor acredita que o PLDD tem certas vantagens em relação a outros tratamentos minimamente invasivos para distúrbios discais, como a nucleólise química, a discectomia percutânea e a discectomia endoscópica, tais como a ausência de efeitos secundários químicos, menos danos nos tecidos e resultados clínicos satisfatórios. Nos últimos anos, este método cirúrgico tem sido bem desenvolvido na China e ganhou o elogio e a confiança da maioria dos pacientes. 2, técnicas assistidas por endoscopia 2.1 Electrotermoterapia intradiscal A IDET baseia-se no princípio básico da utilização de um cateter SpinCath resistente ao calor do tipo sonda de rádio para elevar a temperatura no interior do anel fibroso a um nível suficiente para desnaturar e coagular as fibras nervosas. Os relatórios iniciais de eficácia clínica da IDET são encorajadores, uma vez que oferece um tratamento minimamente invasivo para a dor lombar discogénica refractária, com vantagens significativas em relação à fusão intervertebral. Tem vantagens significativas sobre a fusão inter-corporal. No entanto, com mais investigação, Davis et al[9] acompanharam recentemente 44 casos após 1 ano de tratamento com IDET e descobriram que 92% ainda tinham dor lombar persistente, 29% tinham dor pior do que antes do tratamento e mais de metade estavam insatisfeitos com o resultado clínico. os resultados obtidos foram mais satisfatórios. 2.2 Mieloplastia por ablação por radiofrequência A mieloplastia por ablação por radiofrequência é utilizada para tratar a hérnia discal lombar e a dor lombar discogénica. O tecido do núcleo pulposo é remodelado para atingir os objectivos terapêuticos. Long Hengguo et al[3] referiram que a eficácia recente da mieloplastia por ablação por radiofrequência para a hérnia discal lombar excedeu os 80% e que os resultados pós-operatórios imediatos foram satisfatórios, mas a regressão da eficácia foi mais significativa no seguimento a médio prazo; Wang Xiaoning et al[11] analisaram que a razão pode ser o facto de a coluna lombar estar muito sobrecarregada e a ablação limitada não ser fácil de manter a eficácia. O efeito de descompressão da mieloplastia ablativa por radiofrequência é relativamente limitado em comparação com a descompressão por vaporização a laser e os estudos em animais confirmaram que não é possível observar a retração do núcleo pulposo ablacionado no bordo posterior do disco, visível a olho nu. 2.3 Discectomia lombar laparoscópica A discectomia lombar laparoscópica foi efectuada em 1991. Devido à pequena incisão da laparoscopia, há menos perturbação dos órgãos abdominais, uma curta duração da paralisia intestinal, o grau de dor pós-operatória da ferida é significativamente reduzido, encurtando assim grandemente o tempo de internamento e a hemorragia intra-operatória é significativamente reduzida em comparação com a cirurgia aberta. No entanto, o principal objetivo da cirurgia para a hérnia discal lombar é a descompressão da raiz nervosa, enquanto a cirurgia laparoscópica anterior não entra no canal espinal e é praticamente incapaz de realizar a descompressão acima referida, pelo que este procedimento é muitas vezes incompleto e tem complicações mais elevadas, como a ejaculação retrógrada, a lesão ureteral e a lesão intestinal, que também têm sido raramente comunicadas clinicamente. 2.4 Discectomia lombar microendoscópica A técnica discoscópica baseia-se nas vantagens da técnica tradicional de abertura do espaço laminar posterior e da técnica endoscópica minimamente invasiva. Utiliza-se uma série de cânulas de dilatação para criar um canal de trabalho minimamente invasivo com 1,6 cm a 1,8 cm de diâmetro, e um canal com um sistema de iluminação e transmissão de imagens é introduzido no local da hérnia discal, sendo depois utilizados instrumentos cirúrgicos especiais para remover o disco herniado. A hérnia discal é então removida com instrumentos especiais sob a supervisão de um ecrã de televisão. A vantagem desta técnica em relação à técnica percutânea é que permite a visualização direta e uma ampliação de 64 vezes do campo cirúrgico, o que permite uma identificação e proteção mais precisas do saco dural, das raízes nervosas e do plexo intra-vertebral na área do campo cirúrgico e maximiza a integridade do complexo ligamentar espinal posterior, reduzindo assim eficazmente a incidência de aderências cicatriciais pós-operatórias e a instabilidade lombar. As técnicas acima descritas podem ser utilizadas em combinação para tratar doentes com hérnias discais lombares específicas e complexas, o que permite obter resultados bons e estáveis.