A ossificação do hematoma craniano é uma doença rara que ocorre principalmente em crianças, e o seu início, apresentação clínica e princípios de gestão não foram relatados na literatura. Neste estudo, analisámos retrospectivamente as características clínicas e métodos de dados de 8 casos de ossificação do hematoma craniano em crianças tratadas cirurgicamente de Janeiro de 2000 a Dezembro de 2006, com o objectivo de fornecer uma referência para o plano de prevenção e tratamento da ossificação do hematoma craniano em crianças. Assuntos e métodos Dados gerais Havia 8 crianças neste grupo, 6 homens e 2 mulheres, com uma idade média de 16,7±23,3 meses. A idade média era de 16,7±23,3 meses. 6 casos tinham menos de 1 ano de idade, 1 caso tinha 4 anos de idade e 1 caso tinha 5 anos de idade. História do nascimento: 1 caso nasceu por cesariana, os restantes 7 casos foram entregues via vagina; 4 casos tiveram um histórico de parto obstruído (incluindo 1 caso por cesariana), 3 casos nasceram normais, e 1 caso desenvolveu-se depois de lhe bater com a cabeça num canto da mesa. O local do hematoma foi a área parietal direita num caso, a área occipital parietal direita num caso, a área occipital direita num caso, e a área parietal esquerda nos restantes cinco casos. O hematoma pós-traumático era pequeno, medindo aproximadamente 3*2*2cm, enquanto que o hematoma pós-natal era maior, medindo de 5*4*3cm a 10*8*6cm. Apresentação clínica Todas as crianças tinham uma massa macia local como primeiro sintoma, que não excedia a sutura óssea, e depois tornou-se gradualmente mais dura. Todas as crianças foram examinadas pré-operatoriamente por TAC para determinar o local e extensão da lesão, o grau de ossificação do hematoma e a forma do crânio (Figuras 2-4). Em alguns casos, a deformidade craniana correspondente foi observada nas radiografias (Figura 5). Tratamento Todas as crianças foram tratadas cirurgicamente. Em sete casos, o hematoma foi excisado da concha ossificada e, num caso, o crânio foi reposicionado por cranioplastia devido a compressão intracraniana significativa. Todas as oito crianças foram submetidas a cranioplastia. Dependendo do costume do operador, foi feito um vaivém longitudinal, em forma de S, em ferradura ou incisão recta do hematoma, que permitiu a excisão parcial do excesso de couro cabeludo expandido, abertura do periósteo, separação ao longo da superfície da massa ossificada à sua base, e exposição de todo o hematoma ossificado. Em alguns casos, a ossificação do topo do hematoma ainda não estava completa (Figura 6), e a parte parietal do hematoma ossificado foi removida com uma faca eléctrica, cinzel ósseo ou pinça de morder para abrir e aceder ao interior do hematoma, que foi forrado com uma camada de tecido membranoso O hematoma é revestido por uma camada de tecido membranoso, cuja espessura depende da duração da doença, sendo mais espesso naqueles com maior duração da doença, com depósitos de hematoxilina contendo ferro e algum tecido fibrótico, e com fluido vermelho escuro ensanguentado na cavidade do hematoma naqueles com menor duração da doença. A base do hematoma era osso normal da tampa craniana, mas todas as oito crianças tinham deformação óbvia do crânio por compressão e perda da estrutura arredondada normal. Numa criança de 4 anos, o aspecto craniano era apenas ligeiramente anormal, com uma concha de hematoma ossificada ligeiramente elevada, mas o osso craniano normal era claramente comprimido, pelo que foi utilizada uma faca de moagem para cortar o osso craniano comprimido e a concha de hematoma ossificada juntos, remover o osso craniano normal que estava comprimido e deprimido, e utilizar a concha de hematoma ossificada como uma aba de osso para reparar o osso. A concha de hematoma ossificado é então utilizada como retalho ósseo para reparar o defeito da janela óssea e colada à borda do crânio normal (Fig. 7). O periósteo, subcutâneo e couro cabeludo foram suturados camada a camada. Dependendo do sangramento intra-operatório, cinco crianças receberam transfusões de glóbulos vermelhos e três não receberam. A patologia confirmou a ossificação do hematoma craniano e a presença de colagenização da parede da cápsula fibrosa com calcificação focal. As crianças foram acompanhadas de 2 meses a 6 anos após a cirurgia, com bom crescimento e desenvolvimento, sem complicações neurológicas e sem recidiva de deformidades cranianas. Discussão Os hematomas cranianos são causados pela acumulação de sangue sob o periósteo, não excedendo a sutura óssea. Ocorre principalmente no período neonatal, é muito raro noutras idades e tem um curso clínico muito diferente na infância e infância do que na adolescência e na idade adulta. A incidência de hematomas cranianos em nascidos vivos tem sido relatada na literatura entre 0,4% e 2,49%, e há uma história de nascimentos difíceis, mas menos frequentemente combinados com fracturas cranianas. Após a formação do hematoma, o periósteo local é elevado e desenvolve-se uma massa na cabeça que, se não for tratada, tende a resolver-se espontaneamente dentro de 3 semanas. Em casos menos comuns, a osteogénese subperiosteal ocorre dentro do hematoma e o perímetro do hematoma começa a mecanizar-se e a ossificar-se gradualmente, resultando numa deformidade craniana localizada significativa. A incidência de ossificação dos hematomas cranianos não foi relatada. A patogénese da formação do hematoma não é conhecida e pode estar relacionada com o trauma. O hematoma forma-se quando o feto nasce com uma força directa ou cisalhamento entre o periósteo e o crânio, devido à compressão e tracção da cabeça pelo canal de parto durante o parto prolongado, ou a aplicação de uma ajuda ao parto. O hematoma recém-formado está normalmente localizado no topo, com uma tensão elevada, difícil de empurrar, massa localizada flutuante, confinado ao periósteo e à fixação da sutura óssea do crânio. A posição da cabeça do feto ao nascer está associada ao desenvolvimento de hematomas cranianos. Hartley et al. descobriram que os recém-nascidos nas posições occipital anterior e transversal eram significativamente mais propensos a desenvolver um hematoma craniano do que os nascidos na posição occipital posterior. Em contraste, Churchill et al. relataram que não ocorreram hematomas cranianos se o parto cesáreo foi realizado antes do início do trabalho de parto, mas ocorreram se o parto cesáreo foi realizado após o início do trabalho de parto, sugerindo que a compressão da cabeça do feto pelo canal de parto após o início do trabalho de parto está intimamente relacionada com a formação de hematomas cranianos. Contudo, também foi relatado que nem todos os casos de hematoma craniano têm uma história de trauma, e Winter e Petrikovsky et al. relataram hematoma craniano em fetos sem uma história óbvia de trauma. No grupo actual, quatro crianças tinham uma história clara de trabalho de parto obstruído, trabalho de parto prolongado e uso de auxiliares de parto, incluindo uma história de asfixia hipóxica transitória num caso e um parto difícil seguido de cesariana num caso; uma criança nasceu sem hematoma craniano e desenvolveu-se após trauma, e as três restantes não tinham uma história clara de trauma. Pode-se, portanto, assumir que o trauma é a principal causa do hematoma craniano, mas a patogénese ainda não pode ser totalmente explicada. Felizmente, a maioria das crianças não tem lesões intracranianas associadas à conjunção, mas apenas lesões cranianas. Após a formação de um hematoma craniano, a massa local resolve-se na sua maioria no prazo de 1 semana sem quaisquer efeitos residuais. Em casos extremamente raros, a reabsorção do hematoma é prejudicada e o periósteo, que foi levantado pelo hematoma, inicia a osteogénese subperiosteal para formar novo tecido ósseo na superfície do hematoma. A mecanização ou ossificação do hematoma ocorre primeiro no bordo do hematoma e estende-se gradualmente até ao topo do hematoma, onde as alterações iniciais do tipo casca de ovo endurecem durante algumas semanas para formar tecido ósseo que se projeta da superfície normal do crânio e cuja espessura parece estar relacionada com a duração da doença. No caso mais curto, aos 2 meses, o topo do hematoma estava apenas parcialmente ossificado, como uma casca de ovo, e a parede era fina, com uma ossificação significativa na base. A maior duração da doença foi de 4 anos, com dureza local, espessura de cerca de 0,6 cm, e uma deformidade insignificante na aparência. O crânio deformado foi comprimido intracranialmente e o tecido cerebral foi deformado por compressão, e a parte ossificada foi moldada como crânio normal durante a cirurgia. O exame histopatológico da parede do cisto no hematoma ossificado revelou múltiplos centros de ossificação e novo tecido ósseo constituído por tecido conjuntivo fibroso denso, Chung et al. sugeriram que não ocorreu calcificação durante o desenvolvimento do hematoma craniano e que se tratava principalmente de um processo de ossificação. No entanto, neste grupo de casos, foi encontrada calcificação focal para além da proliferação de tecido fibroso e colagenização da parede do cisto. É possível que o processo de ossificação seja acompanhado de calcificação, daí o termo “calcificação do hematoma craniano”. Quase metade de todos os hematomas cranianos podem ser evitados se se tiver o cuidado de evitar traumas no feto à nascença. Se o hematoma não se resolver no prazo de 2 semanas, Morgan et al. sugerem que a aspiração deve ser feita para remover o hematoma para evitar a possibilidade de calcificação localizada, mas a aspiração localizada também acarreta o risco de infecção. O tratamento cirúrgico é indicado após a ossificação do hematoma. Após a ossificação se ter formado, a aspiração do conteúdo nas fases iniciais da ossificação não parece ser eficaz e o tecido ossificado que envolve o hematoma ainda irá endurecer e engrossar gradualmente. Se a doença for prolongada, o hematoma ossificado pode causar deformidade craniana significativa e pode mesmo comprimir o crânio e afectar o desenvolvimento do tecido cerebral. Acreditamos que existem dois mecanismos principais pelos quais o hematoma ossificado afecta o crânio normal abaixo dele: primeiro, a formação do hematoma ossificado actua como uma fixação e restrição no crânio abaixo dele, impedindo-o de continuar a estender-se e aumentar com o crescimento normal do resto do crânio da criança, e segundo, a compressão directa da placa craniana pela maior tensão do hematoma durante a formação do hematoma ossificado. Ambas as forças acabam por resultar numa deformação compressiva do crânio. Os hematomas osteogénicos sobressaem frequentemente significativamente da superfície do crânio, causando assimetria craniana, e podem causar angústia psicológica significativa durante o crescimento e desenvolvimento da criança; a cirurgia deve ser realizada numa fase inicial para aliviar a angústia psicológica, para limitar o desenvolvimento do tecido cerebral devido à deformidade do crânio, e por razões cosméticas. Contudo, se o crânio for significativamente comprimido, então o crânio comprimido deve ser cortado e remodelado para recriar a forma normal da tampa do crânio. Os materiais reabsorvíveis são mais amplamente utilizados em cranioplastia porque são mais biocompatíveis e não permanecem permanentemente no corpo. A maioria dos estudiosos acredita que a cranioplastia deve ser realizada quando o crânio é comprimido, mas as indicações para tal não são claras. Em sete casos, o hematoma foi removido e as extremidades foram moldadas. Uma pequena broca abrasiva foi utilizada para alisar as extremidades ósseas do hematoma protuberante para formar uma curva contínua com o crânio normal em ambos os lados, sem moldagem por craniotomia. Numa criança com compressão craniana significativa, o crânio foi excisado e a parte parietal ossificada do hematoma foi ligeiramente moldada e colocada como um enxerto coberto de osso na superfície dural, evitando a necessidade de partir o crânio normal, remodelá-lo e fixá-lo com titânio, resultando num resultado mais satisfatório e rentável. Todas as crianças mostraram uma melhoria parcial da depressão do crânio e um aspecto satisfatório após um acompanhamento a longo prazo. Acreditamos que, em contraste com as fracturas depressivas, a ossificação do hematoma craniano é um processo relativamente crónico e a compressão do tecido cerebral normal é relativamente suave. Além disso, como a idade de início é relativamente jovem nas crianças, a maioria dentro de 1 ano de idade, a cirurgia precoce para aliviar a compressão do hematoma ossificado pode ainda dar ao crânio normal alguma oportunidade de se desenvolver e remodelar, por isso, para a maioria dos bebés e crianças com compressão craniana, geralmente não é necessário abrir o crânio comprimido e remodelá-lo, mas apenas para remover o hematoma ossificado. Apenas uma das oito crianças deste grupo teve uma incisão e reposicionamento, e todas tinham uma aparência craniana quase normal. Conclusão Os hematomas cranianos em crianças devem ser evitados e se não forem absorvidos em 3-4 semanas após a formação, devem ser perfurados e aspirados e vestidos com pressão local. Se o hematoma for ossificado, deve ser realizada uma cranioplastia precoce.