O cancro primário do fígado é um cancro altamente maligno, infiltrativo e metastásico, para o qual a cirurgia é o tratamento de eleição. Contudo, a maioria dos pacientes já se encontra numa fase avançada quando são diagnosticados e só podem receber tratamentos não cirúrgicos, tais como intervenção, ablação, radioterapia e quimioterapia. O aparecimento de medicamentos com alvo molecular, representados pelo sorafenibe, proporcionou uma nova opção para esses pacientes. Actualmente, ainda falta uma orientação normalizada no diagnóstico e tratamento do cancro do fígado na China, e nasceu o Consenso de Peritos em Diagnóstico e Tratamento Normalizado do Cancro do Fígado Primário, que foi preparado com a participação de peritos multidisciplinares de todo o país. Introduziremos o consenso em partes, e convidaremos alguns dos autores a interpretar o consenso.
1. prefácio
O cancro primário do fígado (PLC, daqui em diante referido como cancro do fígado) é um dos tumores malignos mais comuns na prática clínica. A taxa de incidência global está a aumentar de ano para ano e tem excedido 626.000/ano, classificando-se em 5º lugar entre os tumores malignos; as mortes estão próximas dos 600.000/ano, classificando-se em 3º lugar entre as mortes relacionadas com tumores. O cancro do fígado é altamente prevalecente na China e representa actualmente cerca de 55% da incidência global; ocupa o segundo lugar apenas em relação ao cancro do pulmão nas mortes relacionadas com tumores. Por conseguinte, o cancro do fígado é uma séria ameaça para a saúde e a vida do nosso povo.
A fim de promover o desenvolvimento da oncologia clínica na China, melhorar o nível de tratamento e investigação multidisciplinar normalizado e abrangente do cancro do fígado, estudar e aplicar activamente provas de alto nível de países nacionais e estrangeiros em conformidade com os princípios da medicina baseada em provas, e formular directrizes de prática clínica para o cancro do fígado em conformidade com as condições nacionais da China, o Comité do Cancro do Fígado da Sociedade Anticancerígena da China (CSLC), o Comité Colaborativo Especializado em Oncologia Clínica da Sociedade Anticancerígena da China (CSCO) e O Grupo de Carcinoma Hepatocelular da Associação Médica Chinesa Ramo de Hepatologia co-patrocinou o desenvolvimento deste Consenso de Peritos sobre o Diagnóstico e Tratamento Padronizado do Cancro do Fígado Primário, com a participação de peritos multidisciplinares.
Três seminários de consenso de peritos foram realizados em Xangai a 10 de Novembro de 2007, 5 de Abril de 2008 e 30 de Agosto de 2008. As reuniões foram co-presididas pelo Prof. Ye Shenglong e Prof. Qin Shukui, com a presença do Académico Wu Mengchao, Académico Tang Zhaoyou, Académico Sun Yan e Prof. Guan Zhongzhen, e mais de 60 especialistas de renome no campo do diagnóstico e tratamento do cancro do fígado na China.
Durante a reunião, os peritos reviram sistematicamente as actuais directrizes internacionais e o consenso sobre o cancro do fígado e discutiram uma série de questões sobre diagnóstico, tratamento cirúrgico (ressecção e transplante de fígado), tratamento intervencionista, tratamento ablativo local (incluindo principalmente ablação por radiofrequência, ablação por microondas e tratamento de ultra-sons de alta intensidade focalizado), radioterapia, tratamento biológico, terapia molecular direccionada, quimioterapia sistémica e tratamento médico chinês para o cancro do fígado. Os peritos prepararam e participaram activamente na reunião, com base no princípio de respeitar a evidência médica baseada em provas e alinhando-se com o conceito internacional de diagnóstico e tratamento, especialmente no que diz respeito à situação actual e ao desenvolvimento do diagnóstico e tratamento do cancro do fígado na China, expressaram os seus pontos de vista e reuniram a sua sabedoria, e apresentaram muitas boas sugestões.
Após a reunião, alguns peritos escreveram o documento, consultaram-no amplamente e reviram-no várias vezes, e finalmente formaram o “Consenso de Peritos em Diagnóstico e Tratamento Padronizado do Cancro do Fígado Primário”.
2. avaliação das directrizes internacionais e consenso sobre o diagnóstico e tratamento do carcinoma hepatocelular
Como a maioria dos cancros do fígado são carcinoma hepatocelular (CHC), a gestão clínica envolve muitas disciplinas tais como medicina, cirurgia, intervenção, radioterapia, medicina chinesa e imagiologia médica, etc. Por conseguinte, o diagnóstico e tratamento padronizado do cancro do fígado requer discussão e formulação multidisciplinar a fim de seleccionar o tratamento preferido mais adequado e medidas de tratamento abrangentes para os pacientes após o diagnóstico.
Actualmente, existem directrizes internacionais para o tratamento do cancro do fígado que podem ser utilizadas como referência.
①The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) clinical practice guidelines for liver cancer.
②The Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) directrizes de tratamento clínico do HCC.
③ Directrizes de tratamento da British Society of Gastroenterology (BSG).
(iv) Consenso desenvolvido pelo Colégio Americano de Cirurgiões (ACS).
Encenação do carcinoma hepatocelular
Para a encenação do HCC, não há uniformidade nas directrizes do AASLD, ACS e NCCN, e a ênfase varia.
A abordagem de encenação TNM utilizada pela NCCN é a mais normalizada a nível internacional, mas é menos reconhecida por causa disso.
(i) A invasão vascular, que é crítica para o tratamento e prognóstico do CHC, é difícil de determinar com precisão antes do tratamento (especialmente antes da cirurgia).
(ii) O tratamento do HCC coloca grande ênfase na compensação da função hepática, e o estadiamento do TNM não indica o estado da função hepática do paciente.
(iii) A encenação do TNM é altamente variável de edição para edição, tornando difícil a comparação e avaliação.
O AASLD utiliza a estratégia de estadiamento e tratamento do cancro do fígado clínico de Barcelona (BCLC), que é mais abrangente na sua consideração do tumor, função hepática e condições sistémicas, e é apoiada por provas de alto nível de medicina baseada em provas, e é agora mais reconhecida e amplamente adoptada em todo o mundo.
Vigilância e rastreio do carcinoma hepatocelular
Todas estas quatro directrizes internacionais colocam uma forte ênfase no rastreio e detecção precoce do carcinoma hepatocelular e baseiam-se em medicina baseada em provas com um elevado grau de confiança. Há relativo acordo sobre os indicadores de rastreio, que incluem dois principais, a alfa-fetoproteína sérica (AFP) e a ultra-sonografia hepática.
Para homens ≥35 anos de idade, com elevado risco de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) e/ou vírus da hepatite C (HCV) e alcoolismo, o rastreio é geralmente realizado a intervalos de 6 meses. Para AFP >400 μg/L sem ocupação do fígado por ultra-sons, deve ter-se o cuidado de excluir gravidez, doença hepática activa e tumores de origem embrionária das gónadas; se isto puder ser excluído, devem ser realizadas investigações como a TC e/ou ressonância magnética (MRI). Se a AFP parecer elevada mas não atingir níveis de diagnóstico, além das condições acima mencionadas que possam causar um aumento da AFP devem ser excluídas, a dinâmica da AFP deve ser seguida de perto, o intervalo entre exames de ultra-sons deve ser reduzido para 1 a 2 meses, e a TC e/ou RM devem ser realizadas se necessário. Se houver uma elevada suspeita de carcinoma hepatocelular, recomenda-se a angiografia digital de subtracção (DSA) com angiografia de óleo de iodo da artéria hepática.
Diagnóstico do carcinoma hepatocelular
Os critérios diagnósticos para HCC incluem critérios diagnósticos patológicos e clínicos. Os métodos de diagnóstico incluem testes de AFP de marcadores tumorais séricos, imagiologia (incluindo ultra-sons, TAC, RM e DSA) e histologia patológica (principalmente biopsia de tecido hepático).
As directrizes da BSG sugerem que nos doentes com cirrose, a presença de cirrose deve primeiro ser estabelecida, seguida de um corte de 2cm para o tamanho de ocupação para iniciar o processo de diagnóstico, enquanto que nos doentes não cirróticos, o nível de AFP deve orientar o processo de diagnóstico.
Internacionalmente, o processo de diagnóstico da AASLD é agora mais comummente aplicado, diferenciando entre a massa e o processo de diagnóstico por ocupação <1cm, 1 a 2cm e >2cm, com ênfase no diagnóstico precoce.
Tratamento do carcinoma hepatocelular
O consenso da ACS afirma que os objectivos do tratamento do CHC incluem: (i) cura, (ii) controlo local do tumor em preparação para transplante, e (iii) controlo local do tumor com cuidados paliativos. A melhoria da qualidade de vida é também um importante objectivo de tratamento. As opções de tratamento incluem amplamente o tratamento cirúrgico (hepatectomia, transplante hepático e cirurgia paliativa), tratamento não cirúrgico (terapia local, quimioembolização arterial, quimioterapia, radioterapia, terapia biológica e terapia molecular orientada) e outros tratamentos (incluindo a participação em estudos clínicos).
A edição de 2008 das suas directrizes de tratamento introduziu avanços no tratamento do carcinoma hepatocelular nos últimos dois anos, nomeadamente o fármaco de terapia molecular orientada sorafenib como uma das opções de tratamento padrão para pacientes com CHC inoperável e avançado.
3. diagnóstico de cancro primário do fígadoDiagnóstico precoce do carcinoma hepatocelular
Diagnóstico precoce do carcinoma hepatocelular
O diagnóstico precoce do cancro primário do fígado (PLC, daqui em diante referido como cancro do fígado) é crucial. Desde os anos 70 a 80, o diagnóstico precoce do cancro do fígado tem sido grandemente facilitado pela popularização gradual e utilização generalizada da alfa-fetoproteína sérica (AFP), das imagens de ultra-sons em tempo real e da TAC. Como a taxa de diagnóstico precoce aumentou significativamente, a taxa de ressecção cirúrgica aumentou e o prognóstico também melhorou significativamente. O diagnóstico do cancro do fígado, especialmente o diagnóstico precoce, é a chave para o tratamento clínico e o prognóstico.
Em termos de diagnóstico precoce, deve ser dada a devida atenção aos antecedentes de doença hepática do doente. Na China, 95% dos pacientes com cancro do fígado têm antecedentes de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), 10% têm antecedentes de infecção pelo vírus da hepatite C (HCV), e alguns pacientes têm infecções sobrepostas pelo HBV e HCV.
Deve ser dada especial atenção aos seguintes grupos de risco: homens de meia idade e mais velhos com cargas elevadas de HBV, infecções pelo HCV, co-infecções pelo HBV e HCV, alcoólicos, diabéticos co-infectados e aqueles com antecedentes familiares de cancro do fígado. Este grupo deve ser rastreado regularmente a cada 6 meses após a idade de 35-40 anos (incluindo testes séricos de AFP e ultra-som hepático); quando há uma elevada AFP ou uma “lesão ocupante” na área hepática, o doente deve ser imediatamente introduzido no processo de diagnóstico e acompanhado de perto para um diagnóstico precoce.
Diagnóstico laboratorial do cancro do fígado
Actualmente, o diagnóstico qualitativo do carcinoma hepatocelular na China ainda se baseia na detecção do soro AFP, que deve ser altamente considerado.
1. na China, mais de 60% dos casos de cancro do fígado têm soro AFP > 400 μg/L.
2. não existe outro marcador de tumores com uma especificidade comparável à AFP.
3. a detecção de AFP está menos dependente de equipamento de imagem e de novas tecnologias.
Métodos de diagnóstico por imagem para o cancro do fígado
Nos últimos anos, houve avanços significativos nos métodos de imagiologia médica, que fornecem uma base fiável para o diagnóstico clínico do cancro do fígado em termos de “quatro determinações” (localização, caracterização, quantificação e regularidade) e a formulação de planos de tratamento.
Ultrasonografia
O ultra-som é um teste não invasivo que não tem efeitos adversos nos tecidos humanos. É simples, intuitivo, preciso, barato, conveniente, não invasivo e amplamente disponível, e pode ser utilizado para o rastreio e acompanhamento pós-tratamento do cancro do fígado.
A ecografia em tempo real é de grande valor clínico no diagnóstico diferencial de pequenos carcinomas hepatocelulares e é frequentemente utilizada para a detecção e diagnóstico precoce de carcinoma hepatocelular. É também útil no diagnóstico diferencial de carcinoma hepatocelular de quistos hepáticos e hemangiomas hepáticos, enquanto que a ecografia intra-operatória sonda directamente a superfície do fígado após a abertura do abdómen, evitando a atenuação e interferência da parede abdominal e costelas, e pode detectar pequenas lesões intra-hepáticas que não são detectadas pelos exames pré-operatórios de TC e ecografia. No entanto, o exame de ultra-sons é susceptível à experiência, técnica e meticulosidade do examinador.
CT em espiral de várias camadas
O TAC tem uma resolução muito mais alta do que o ultra-som, com imagens claras e estáveis, e pode reflectir as características do cancro do fígado de uma forma abrangente e objectiva.
O TAC tem as seguintes vantagens: o TAC pode mostrar claramente o tamanho, número, forma, localização, limite, riqueza do fornecimento de sangue do tumor e a relação com os canais intra-hepáticos; tem um importante valor diagnóstico para a presença de coágulos cancerígenos na veia porta, veia hepática e veia cava inferior, a metástase dos gânglios linfáticos hilares e abdominais, e se o cancro do fígado invadiu tecidos e órgãos adjacentes; pode também mostrar a forma do fígado, o tamanho do baço e a ausência de ascite. Também pode mostrar a forma do fígado, o tamanho do baço e a presença de ascite para determinar a gravidade da cirrose hepática. Em particular, a tomografia computorizada de aumento dinâmico pode aumentar significativamente a taxa de detecção de pequenos cancros do fígado; a tomografia computorizada após 3-4 semanas de embolização de iodo da artéria hepática pode também detectar eficazmente pequenas lesões de cancro do fígado.
Ressonância magnética (MRI)
A ressonância magnética tem características tais como alta resolução dos tecidos e imagens multi-parâmetros e multidireccionais, bem como nenhum efeito de radiação, pelo que a ressonância magnética é outro método eficiente e não invasivo de rastreio e diagnóstico do cancro do fígado após a TC.
A utilização de agentes de contraste de ressonância magnética hepática específica pode melhorar a taxa de detecção de pequenos carcinomas hepatocelulares e ajudar a diferenciar os carcinomas hepatocelulares dos nódulos hiperplásicos focais e adenomas hepáticos, etc. Além disso, a ressonância magnética tem um valor clínico mais elevado do que a TC para o acompanhamento da eficácia da quimioembolização da artéria hepática (TACE) em doentes com carcinoma hepatocelular, e é única para a detecção de pequenas lesões intra-hepáticas, o estado dos vasos sanguíneos, e a exibição de estruturas intra-tumorais e a sua necrose. A ressonância magnética é única e pode ser um complemento importante da TC.
Tomografia Computadorizada de Emissões Positrónicas (PET)-CT
O PET-CT é um sistema funcional de imagem molecular que integra o PET e a TC num único sistema. Pode reflectir a informação bioquímica e metabólica do fígado ocupante por imagens funcionais PET, e pode ser utilizado para a localização anatómica precisa da lesão por imagens morfológicas por TC, e o exame de todo o corpo pode ser utilizado para compreender a situação geral e avaliar a metástase para conseguir a detecção precoce da lesão, bem como para compreender o tamanho e as alterações metabólicas do tumor antes e depois do tratamento. Alterações metabólicas antes e depois do tratamento de tumores.
Arteriografia hepática selectiva
A arteriografia hepática selectiva é um teste invasivo com o benefício terapêutico acrescentado da quimioterapia e da embolização iodada simultâneas, que podem demonstrar claramente pequenas lesões no fígado e o seu fornecimento de sangue.
Ligações
Existem cinco grandes e seis subtipos de carcinoma hepatocelular.
1. tipo difuso, onde pequenos nódulos estão difusamente distribuídos por todo o fígado.
2. tipo maciço, onde o tumor é superior a 10cm de diâmetro.
3. tipo maciço, com um diâmetro tumoral entre 5 e 10 cm, que é subdividido em massa única, massa fundida e massas múltiplas de acordo com o número e a forma das massas.
4.Nodular, o diâmetro do corpo do tumor é entre 3 e 5 cm, e de acordo com o número e morfologia dos nódulos, pode ser ainda dividido em tipo nodular único, tipo nodular fundido e tipo multi-nodular.
5.Small tipo de cancro: diâmetro do tumor inferior a 3cm.
método de classificação dmondson-Steiner.
Grau I: células cancerosas num estado altamente diferenciado, com uma relação núcleo/qualidade próxima do normal.
Grau II: as células cancerígenas são moderadamente diferenciadas, mas com uma relação nuclear/massa aumentada e uma coloração nuclear mais escura.
Grau III: as células cancerígenas são menos diferenciadas, com uma relação nuclear/massa mais elevada, marcada heterogeneidade nuclear e divisões nucleares frequentes.
Grau IV: as células cancerosas menos diferenciadas, com pouco citoplasma, cromatina nuclear densamente corada, e células de forma extremamente irregular e de disposição solta.
(Nota: Imagem cortesia do Cong Wenming, Departamento de Patologia, Hospital de Cirurgia Hepatobiliar Oriental, Segunda Universidade Médica Militar)
Diagnóstico patológico do carcinoma hepatocelular
O exame patológico é o padrão de ouro para o diagnóstico do cancro primário do fígado, mas deve ainda ser dada especial atenção ao contexto clínico. A histologia patológica do carcinoma hepatocelular está dividida em três tipos principais: carcinoma hepatocelular (HCC), colangiocarcinoma intra-hepático (ICC) e carcinoma hepatocelular misto. O carcinoma lamelar fibroso é um tipo específico de HCC que ocorre normalmente em adolescentes, não está associado à cirrose, cresce lentamente e tem um melhor prognóstico.
Tendo em conta as diferenças entre HCC e ICC em termos de patogénese, características biológicas, manifestações clínicas, métodos de tratamento e prognóstico, deve ser dada atenção à diferenciação e os protocolos de diagnóstico e tratamento correspondentes devem ser formulados, respectivamente. As principais bases de diagnóstico são as seguintes.
O HCC é visto principalmente num arranjo de cordas de feixe, com células cancerígenas poligonais, citoplasma eosinofílico, núcleos redondos e sinusóides sanguíneos que se encontram entre as vigas e cordas, mas também se pode observar uma variedade de tipos específicos citológicos e histológicos, tais como a estrutura comum de condutas pseudoglandulares, o que requer um diagnóstico diferencial cuidadoso. Corantes imunohistoquímicos representativos: antigénio hepatocitário (HepPar1) mostra citoplasma positivo, antigénio policlonal carcinoembriónico (pCEA) mostra membranas celulares positivas (condutas biliares capilares) e CD34 mostra microvasculatura difusa positiva.
2.The A tipagem geral do HCC pode ser referida à classificação de “cinco grandes e seis subtipos” desenvolvida pelo Grupo Colaborativo Chinês de Investigação de Carcinoma Patológico Hepatocelular em 1979, e o grau de diferenciação das células cancerígenas pode ser referido à classificação de quatro graus de Edmondson-Steiner.
O ICC é predominantemente um arranjo ductal glandular com forma rectangular ou colunar baixa, citoplasma ligeiramente corado ou basofílico e interstitio fibroso abundante, mas também pode apresentar uma variedade de tipos específicos citológicos e histológicos que requerem um diagnóstico diferencial cuidadoso. Manchas representativas imuno-histoquímicas: citoqueratina 19 (CK19) e mucoglicano-1 (MUC-1) mostram citoplasma positivo.
4.The tipos gerais de ICC podem ser classificados como nodular, infiltrativo peritubular e infiltrativo nodular, e o grau de diferenciação das células cancerígenas pode ser classificado como bom, moderado ou pobre.
5.Mixed carcinoma hepatocelular é a presença tanto do carcinoma hepatocelular como do carcinoma da via biliar num nódulo do carcinoma hepatocelular, com características biológicas entre os dois tipos.
O carcinoma hepatocelular não é exactamente o mesmo que o conceito de cancro do fígado em fase inicial. Alguns pequenos carcinomas hepatocelulares podem apresentar metástases microscópicas numa fase precoce, que podem nem sempre ser muito eficazes para a ressecção cirúrgica; também, o carcinoma hepatocelular numa fase precoce não significa necessariamente que o fígado está num estado compensado e nem sempre é ressecável.
O relatório patológico deve incluir a localização, tamanho, número, tipo celular e histológico, grau de diferenciação, invasão vascular e peritumoral, focos satélites e metastáticos, bem como lesões paracancerosas do tecido hepático. O relatório pode também ser acompanhado dos resultados da imuno-histoquímica e dos marcadores moleculares relevantes para as moléculas alvo da droga e para o comportamento biológico do cancro do fígado, bem como para determinar o prognóstico, para referência clínica.
Tratamento cirúrgico do cancro primário do fígado
A gestão cirúrgica do cancro primário do fígado (PLC, doravante referido como carcinoma hepatocelular) inclui a hepatectomia e o transplante hepático. Os princípios básicos da hepatectomia
Os princípios básicos incluem
① Exaustividade: ressecção completa do tumor, sem tumor residual na borda cortada.
②Safety: preservação máxima do tecido hepático positivo e redução da mortalidade cirúrgica e das taxas de complicações. A avaliação pré-operatória da reserva da função hepática deve ser realizada, geralmente utilizando a classificação Child-Pugh para a função parenquimatosa e a TC e/ou ressonância magnética (MRI) para o volume hepático residual.
Hepatectomia
Classificação dos métodos de ressecção hepática
Os métodos de ressecção hepática incluem a ressecção radical e a ressecção paliativa. A ressecção radical é definida como.
① não mais do que 2 tumores em número.
② ausência de tronco portal e ramos primários, ducto hepático comum e ramos primários, tronco de veia hepática e trombo de cancro da veia cava inferior.
③ sem metástases intra ou extra-hepáticas, ressecção completa do tumor visto a olho nu, e sem cancro residual na extremidade cortada.
(iv) Não é observado tumor residual na imagem pós-operatória e a AFP sérica é reduzida ao normal no prazo de 2 meses de seguimento pós-operatório para aqueles com alfa-fetoproteína (AFP) pré-operatória positiva.
Indicações para o tratamento cirúrgico do cancro do fígado
Com os avanços modernos na cirurgia do fígado, o tamanho do tumor não é o factor limitativo fundamental para a cirurgia. A eficácia da ressecção não está apenas relacionada com o tamanho e número de tumores, mas também muito estreitamente relacionada com a função hepática, grau de cirrose, localização do tumor, limite do tumor, presença de envelope intacto e trombo de cancro venoso.
Indicações para a cirurgia do cancro do fígado promulgadas pelo Liver Group da Sociedade Chinesa de Cirurgia
Estado geral do doente (condições essenciais): bom estado geral, sem lesões orgânicas significativas de órgãos importantes como o coração, pulmão e rim; função hepática normal, ou apenas uma ligeira deterioração (Child-Pugh grau A), ou classificação da função hepática de grau B, que é restaurada ao grau A após tratamento de protecção hepática a curto prazo; função de reserva hepática [por exemplo, Indocianina Verde 15 minutos de armazenamento (ICGR15)] basicamente dentro do intervalo normal. Sem tumores extra-hepáticos metastáticos incontestáveis. As lesões localizadas passíveis de hepatectomia radical devem satisfazer os seguintes critérios.
(i) carcinoma hepatocelular solitário com superfície relativamente lisa, periferia relativamente bem definida ou formação de pseudo-envelope, e <30% do tecido hepático destruído pelo tumor, ou >30% do tecido hepático destruído pelo tumor mas com um aumento compensatório significativo do lado livre de tumor do fígado até 50% ou mais do tecido hepático total.
(ii) tumores múltiplos com <3 nódulos confinados a um segmento ou lóbulo do fígado. As lesões localizadas passíveis de hepatectomia paliativa devem satisfazer os seguintes critérios.
① ressecções múltiplas confinadas para 3 a 5 tumores múltiplos que se estendem para além de metade do fígado.
(ii) Tumores confinados a dois a três segmentos hepáticos adjacentes ou áreas hemihepáticas, com significativo aumento compensatório do tecido hepático sem tumores para mais de 50% de todo o fígado.
③hepatocellular carcinoma na região central do fígado (lobo médio ou segmentos IV, V e VIII), com aparente aumento compensatório do tecido hepático livre de tumores para mais de 50% do fígado inteiro.
(iv) Em casos com metástases linfonodais na região hilar, a dissecção dos gânglios linfáticos ou o tratamento pós-operatório devem ser realizados ao mesmo tempo que a ressecção do tumor.
(iv) Em casos de metástase dos gânglios linfáticos no hilo, a dissecção dos gânglios linfáticos ou o tratamento pós-operatório devem ser realizados ao mesmo tempo que a ressecção do tumor
(5) Nos casos em que os órgãos circundantes são invadidos, o tumor deve ser removido em conjunto. A hepatectomia paliativa envolve também as seguintes condições: carcinoma hepatocelular com trombose venosa portal (PVTT) e/ou trombose da veia cava, carcinoma hepatocelular com trombose do canal biliar, carcinoma hepatocelular com hipertensão portal cirrótica e ressecção de carcinoma hepatocelular difícil de cortar. Cada uma destas condições tem a sua indicação correspondente para o tratamento cirúrgico (Quadro 1). Além disso, para o carcinoma hepatocelular que não é passível de ressecção paliativa, deve ser considerado o tratamento cirúrgico paliativo não-reactivo, como a ligadura intra-operatória da artéria hepática e/ou artéria hepática e a quimioterapia de canulação da veia porta. O tratamento de lesões intra-hepáticas microscópicas merece atenção. Algumas lesões microscópicas não são detectadas por imagem ou exploração intra-operatória, resultando numa maior taxa de recorrência após a ressecção hepática. Se houver suspeita de ressecção incompleta, então a quimioembolização pós-operatória da artéria hepática (TACE) é a opção ideal, uma vez que tem o valor acrescentado de detectar focos residuais de cancro, para além do tratamento. Se houver cancro residual, devem ser tomadas medidas correctivas imediatas. Além disso, os casos pós-operatórios devem ser testados quanto à carga viral da hepatite [vírus da hepatite B (HBV) DNA/hepatite C (HCV) RNA] e, se indicado, deve ser administrada terapia antiviral para reduzir a probabilidade de recidiva do carcinoma hepatocelular.
Quadro 1 Indicações para a ressecção hepática paliativa para o carcinoma hepatocelular
Transplante de fígado
Critérios de selecção de transplante de fígado
Actualmente, são realizados anualmente na China cerca de 4.000 transplantes de fígado, com até 40% dos doentes com cancro do fígado. Na China, o transplante de fígado para o cancro do fígado é apenas utilizado como tratamento complementar para pacientes que não podem ser ressecados cirurgicamente, não podem ser tratados com radiofrequência, microondas e TACE, e cuja função hepática é intolerante. Relativamente às indicações para transplante hepático, a norma internacional é principalmente a norma de Milão e a norma da Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF); embora não exista uma norma uniforme na China, várias unidades propuseram normas diferentes, principalmente a norma Fudan de Xangai, a norma Hangzhou e a norma Chengdu. Os requisitos para a ausência de invasão de grandes vasos, metástases linfonodais e metástases extra-hepáticas são relativamente consistentes entre estes critérios, mas os requisitos para o tamanho e número de tumores variam. As normas chinesas expandiram o âmbito das indicações para transplante de fígado para cancro do fígado, permitindo que mais pacientes com cancro do fígado beneficiem de cirurgia, e podem estar mais de acordo com as condições nacionais da China e com a situação real dos pacientes. A prevenção da recorrência após transplante de fígado é geralmente considerada como tendo o potencial de reduzir a recorrência do cancro do fígado e melhorar a sobrevivência com quimioterapia apropriada e tratamento antiviral após a cirurgia, mas é necessária mais investigação.
Opções para transplante hepático e ressecção hepática
Os principais tratamentos cirúrgicos são a ressecção hepática e o transplante de fígado, e não existe um padrão uniforme sobre como escolhê-los. É geralmente aceite que para o carcinoma hepatocelular limitado, a ressecção hepatocelular deve ser preferida se o paciente não tiver cirrose; se combinada com cirrose, a função hepática for descompensada (Child-Pugh grau C) e o paciente for elegível para transplante, o transplante hepático deve ser preferido; para o carcinoma hepatocelular limitado ressecável com boa compensação da função hepática (Child-Pugh grau A), se o transplante hepático pode ser realizado é mais controverso. Os peritos europeus apoiam a preferência pelo transplante hepático com base na elevada taxa de recorrência da ressecção hepática e nas taxas de sobrevivência a longo prazo e não sobrevivência significativamente melhores para pacientes de transplante hepático que satisfazem os critérios de Milão do que para pacientes de ressecção hepática. No caso de um determinado doente, a ênfase é colocada numa avaliação e análise exaustiva do plano cirúrgico numa base casuística. Além disso, a angiografia pré-operatória deve ser realizada para carcinoma hepatocelular ressecável, mesmo que a apresentação imagiológica seja limitada, uma vez que pode detectar lesões que não podem ser detectadas por outros meios imagiológicos e pode também clarificar a presença de invasão vascular.
5.Interventional tratamento do cancro primário do fígado
Grupos aplicáveis
1.Patients com cancro do fígado primário intermédio a avançado (PLC, daqui em diante referido como cancro do fígado) que não pode ser ressecado cirurgicamente.
2.Patients que podem ser ressecados cirurgicamente mas não podem ou não querem ser operados por outras razões (por exemplo, idade avançada, cirrose grave, etc.).
Para os pacientes acima referidos, a intervenção radiológica pode ser o método preferido no tratamento não cirúrgico.
A experiência clínica na China mostra que a intervenção radiológica é mais eficaz para o carcinoma hepatocelular gigante e para o grande carcinoma hepatocelular com um envelope relativamente intacto. Para o carcinoma hepatocelular ressecável, os factores que influenciam a preferência pela ressecção cirúrgica ou tratamento intervencionista incluem.
① níveis de soro alfa-fetoproteína (AFP).
② se a lesão tumoral está intacta e bem definida no seu envelope.
(iii) a presença de trombos cancerosos na veia do portal.
Indicações e contra-indicações
Tanto a quimioterapia das artérias hepáticas (IACH) como a embolização das artérias hepáticas (IHA) têm indicações e contra-indicações claras (Tabela 1); a quimioterapia (TACE) é muito importante e dar IHA por si só não é suficiente.
Quadro 1 Indicações e contraindicações para quimioterapia das artérias hepáticas (HAI) e embolização das artérias hepáticas (HAE)
Procedimentos operacionais e pontos-chave
1. arteriografia hepática: Usando o método Seldinger, é feita uma punção transarterial e o cateter é colocado no tronco abdominal ou artéria hepática comum para criar uma imagem.
2. quimioterapia de perfusão: Após análise cuidadosa da apresentação angiográfica, o local, tamanho e número do tumor e a artéria de fornecimento de sangue são claramente identificados, é dada uma intubação super-selectiva na artéria de fornecimento de sangue do tumor para quimioterapia de perfusão.
3.Hepatic embolização das artérias: o agente de embolização adequado deve ser seleccionado. Geralmente, o óleo de iodo superliquidado é utilizado para misturar com medicamentos de quimioterapia para formar uma emulsão, e a quantidade de óleo de iodo deve ser flexível de acordo com o tamanho do tumor, o fornecimento de sangue e o número de artérias fornecedoras de tumores.
TACE para o carcinoma hepatocelular coloca grande ênfase na canulação super-selectiva. No passado, a canulação superselectiva era apenas enfatizada para pequenos carcinomas hepatocelulares, mas agora é especialmente enfatizada para todos os carcinomas hepatocelulares, excepto para múltiplos nódulos. Em grandes carcinomas hepatocelulares, a intubação super-selectiva é mais benéfica no controlo do crescimento tumoral e na protecção do tecido hepático normal.
Acompanhamento e intervalo de tratamento
O período de seguimento é normalmente de 35 dias a 3 meses após a intervenção, e em princípio dura pelo menos 3 semanas a partir do momento em que o paciente recupera da intervenção. A frequência da intervenção depende dos resultados do seguimento: se a lesão do tumor hepático for densa com depósitos de óleo de iodo e o tecido tumoral for necrótico sem novas lesões ou nova progressão um mês após a intervenção, então a intervenção deve ser suspensa. O intervalo de tratamento deve ser tão longo quanto possível. A densidade pode ser aumentada durante os primeiros tratamentos e depois, o intervalo de tratamento é prolongado sem progressão de tumores para assegurar a recuperação da função hepática. Durante o intervalo de tratamento, a sobrevivência do tumor hepático pode ser avaliada utilizando exames dinâmicos de melhoramento com ressonância magnética (MRI) para determinar a necessidade de reintervenção.
Regimes ‘individualizados’ de quimioembolização das artérias hepáticas (TACE)
1. segunda fase de ressecção após a redução do cancro do fígado: A cirurgia pode ser realizada após uma redução significativa do grande cancro do fígado através de tratamento intervencionista.
2.Prophylactic intervenção para carcinoma hepatocelular pós-operatório: Como a maioria dos carcinomas hepatocelulares ocorre com base em cirrose, a maioria dos casos são multifocais e algumas pequenas lesões podem não ser detectadas intra-operatoriamente, para pacientes suspeitos de ressecção não-radical, recomenda-se a quimioembolização profiláctica de infusão cerca de 40 dias após a cirurgia.
3.Treatment de embolia do cancro da veia cava portal e embolia do cancro da veia cava inferior: a colocação de stent e a radioterapia podem ser utilizadas. No que diz respeito à embolia do cancro da veia cava inferior, se for causada por compressão tumoral e o paciente estiver assintomático, não pode ser colocado stent e apenas TACE pode ser utilizado para observar se o tumor pode encolher.
4. protocolos individualizados baseados em TACE também estão envolvidos no tratamento da ruptura e hemorragia de tumores hepáticos, tratamento do carcinoma hepatocelular com metástase pulmonar, TACE combinado com ablação, radioterapia, genética e terapia orientada, etc.
Em conclusão, a utilização activa de medidas de tratamento abrangente baseadas em TACE deve ser enfatizada, a fim de se alcançarem bons resultados.