A. Distinguir entre dois tipos diferentes de lesões (a) Características históricas 1. O efeito do aumento da pressão abdominal sobre a dor As lesões introspinais produzem pressão directa sobre as raízes nervosas ou dura-máter devido ao aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano. Quando o nervo é agitado, a tensão, tosse, espirros, etc. podem aumentar a dor. Se for usada uma cinta lombar para reduzir a pressão axial na coluna lombar, isto irá compensar parte do aumento da pressão abdominal, aliviando assim a dor. A dor devida a danos nos tecidos moles fora do canal raquidiano é menos susceptível de ser afectada por alterações na pressão abdominal. Zhang Hongjin, Departamento da Dor, Lianyungang Second People’s Hospital, Lianyungang, China 2. Alterações da dor durante o dia A dor na parte inferior das costas e pernas é evidente de manhã, e mesmo nas primeiras horas da manhã quando não se pode deitar por causa da dor e é necessário levantar-se e movimentar-se para aliviar a dor, enquanto o trabalho e as actividades não são geralmente dificultados durante o dia. Isto é característico dos danos dos tecidos moles fora do canal lombar espinal. Em contraste, os pacientes com lesões do canal lombar têm a melhor sensação nas costas e pernas de manhã, sem dor ou dor ligeira, mas a dor é mais pronunciada à tarde ou à noite, quando estão fora da cama, e a dor é agravada mais rapidamente pelas posições sentadas. Isto está claramente relacionado com alterações na pressão axial nos discos intervertebrais lombares. 3. a natureza da dor dos membros inferiores A dor dos membros inferiores pode ser causada pela estimulação da dura-máter, do ligamento longitudinal posterior e das áreas do sabor ligamentar interiorizadas pelo nervo sinusal no canal raquidiano, ou pela dor radicular causada pelo envolvimento da raiz nervosa, ou pela irritação dos ramos do tronco nervoso devido a danos nos músculos e ligamentos fora do canal raquidiano, ou pela própria área de danos. No caso de dor radiante do membro inferior, porém, as lesões intra-vertebrais estão normalmente presentes num único segmento ou apenas num único segmento e envolvem frequentemente a distribuição neurosensorial distal do membro inferior, com uma elevada incidência de dor e dormência coexistentes. Em contraste, embora a dor radiante no membro inferior seja também comum nas lesões extravertebrais dos tecidos moles, a perda sensorial no membro inferior distal (pé) é menos comum. A localização da dor do membro inferior é vaga, e a condução para o pé é pouco comum, geralmente desde a parte inferior das costas ou nádegas até à extremidade posterior do membro inferior até à fossa N. 4. o efeito de levantar ou suportar objectos pesados é causado pela estimulação mecânica das extremidades nervosas dentro das paredes das veias do canal lombar espinhal, e esta estimulação é causada pelo aumento da pressão venosa. Estudos anatómicos sugerem que o sistema venoso espinhal está em comunicação com as veias toracoabdominal e pélvica. Quando a pressão abdominal aumenta, especialmente quando o peso é mantido na cintura, os músculos toracoabdominais contraem-se fortemente, o que pode quase sempre causar um aumento extremo da pressão venosa dentro do plexo vertebral, e se houver irritação pré-existente do seio ou dos ramos radiculares dorsais das veias epidurais dentro do canal lombar espinal (por exemplo, tumor intravertebral, hérnia discal, deslocação da fractura vertebral), isto pode aumentar a pressão sobre a dura-máter e as raízes nervosas afectadas e exacerbar a dor lombar e a dor nos membros inferiores. Num número significativo de casos, a queixa é que a dor é exacerbada pelo peso que suporta nas costas e não se resolve facilmente por si só. Embora os danos extra-vertebrais dos tecidos moles também sejam difíceis de suportar, são menos graves e a dor desaparece normalmente espontaneamente após repouso e travagem. 5, a evolução das características do processo da doença da dor do tecido mole extradural pode ser súbita, mas geralmente num curto período de tempo pode ser aliviada, e intervalos longos, auto-limitados e óbvios, não necessitam de tratamento especial. As lesões intravertebrais causam frequentes episódios de dor lombar, sendo o intervalo progressivamente mais curto à medida que o número de episódios aumenta e a duração dos episódios é longa, requerendo normalmente 2 a 6 semanas de tratamento especializado para ser resolvido. Se os sintomas de dores lombares e nas pernas forem ligeiros ou graves e recorrentes. A frequência dos ataques aumenta e o intervalo é encurtado. Se os episódios começam a resolver-se sozinhos e depois não o fazem, deve ser considerado um padrão misto de lesões dentro e fora do canal lombar espinal. Sabe-se que dois tipos diferentes de danos levam à desestabilização da coluna lombar, o que é também um sinal de doença grave. 6) A cauda equina é uma característica das lesões intra-espinhais. A estenose espinal lombar, a hérnia de disco maciça ou tumores intra-espinhais podem levar à compressão da cauda equina. O início da doença é a aracnoidite isquémica limitada, que leva a danos funcionais. As manifestações clínicas são dormência atípica e formigueiro nos membros inferiores ou dor afundada. Quando a lesão cauda equina é grave, o membro inferior afectado ou ambos os membros inferiores podem ter queda do pé, e o doente pode sofrer uma torção do pé ao dar passos ou ao subir e descer escadas. Disfunção vesical e rectal, desde fraqueza na micção e obstipação, progressão para incontinência, e perda ou perda de sensibilidade no períneo e área perianal. Se a dor nas costas ou dor lombar continuar a desenvolver-se e a agravar-se progressivamente, e qualquer tratamento não cirúrgico não ajudar, e se houver fraqueza, peso ou atrofia dos membros inferiores, então a presença de um tumor intravertebral deve ser altamente suspeita e os cuidados paliativos não devem ser permitidos. Se houver um início súbito de convulsões generalizadas ou dos membros inferiores, ou mesmo perda de consciência, força do pescoço, ou dor grave na região lombar durante o curso da doença, a hemorragia subaracnoidea no canal lombar deve ser considerada como um sinal de risco em caso de dor lombar. 8. envolvimento de dor lombar Lesões primárias de órgãos abdominais ou pélvicos, acompanhadas de uma ou várias dores superficiais na região lombar ou lombossacra, e espasmos musculares reflexos lombares segmentares, para que o doente possa também sentir dor profunda. Os doentes com as chamadas dores lombares envolvidas são frequentemente mal diagnosticados e maltratados como tendo dores lombares primárias e devem ser alertados para este facto. Nestes pacientes, o dano não está nos tecidos no local da dor, nem nas fibras aferentes que os envolvem, mas em algum outro tecido visceral cuja inervação está segmentarmente relacionada com os tecidos lombossacrais. As fibras aferentes dos receptores da lesão deste tecido visceral, que se projectam para as células juncionais na camada V do corno posterior da medula espinal, são as mesmas que as células juncionais da área cortical segmentarmente relacionada a que as fibras aferentes da medula espinal projectam. Desta forma, os sistemas de transmissão sensorial de lesão visceral e cortical podem convergir nas células juncionais na camada V do corno posterior da medula espinal, ou seja, a dor sensorial da lesão visceral pode ser percebida na área cortical. Na prática clínica, doenças ginecológicas (por exemplo, dismenorreia, lesões ovarianas, prolapso uterino, cancro cervical, etc.), lesões do tracto urinário superior (por exemplo, pielonefrite, cálculos renais, etc.), apendicite posterior, inflamação da próstata podem todas envolver dor lombar ou sacrococcígea. (ii) Exame físico Os “três testes clínicos da coluna lombar” propostos e recomendados por Hsuan, Hsien, são altamente específicos para lesões dentro do canal lombar espinhal e podem diferenciar com precisão o diagnóstico de danos nos tecidos moles fora do canal lombar espinhal. Os três testes podem ser realizados em conjunto com sinais positivos de hérnia de disco lombar, estenose lombar espinal, reacções inflamatórias da raiz nervosa e do saco epidural, e tumores nervosos. O teste é tanto clinicamente específico como sensível, com uma elevada taxa de detecção. 1.Pillow teste de tórax e abdómen (1)Método de exame: O paciente está numa posição propensa, com ambos os membros superiores esticados ao lado do corpo e todo o corpo relaxado. O examinador sonda os músculos lombares profundos no espaço intervertebral das vértebras lombares 3 até às vértebras sacrais 1 do lado doente com os dedos para encontrar pontos de pressão profundos. ① A dor de pressão é medida na posição de extensão lombar (deitado). Pergunta-se ao doente se existe alguma dor, dor radiante ou sensação de formigueiro nos membros inferiores. (ii) Medição da dor de pressão de hiperextensão lombar. Uma almofada de 20-30 cm de diâmetro é colocada no peito anterior do doente para colocar a coluna lombar numa posição de hiperextensão. O examinador utiliza então o polegar para aplicar a mesma pressão no ponto de pressão original e pergunta ao doente se há qualquer aumento ou diminuição da dor, dor radiante ou sensação de formigueiro nas nádegas ou nos membros inferiores. (iii) Medição da dor por sobrepressão lombar. Uma almofada redonda é colocada para baixo no abdómen, aproximadamente no umbigo, de modo a que a coluna lombar fique numa posição de flexão hiper-anterior. O examinador utiliza então a ponta do polegar para aplicar uma pressão profunda no ponto de dor original e pergunta ao doente se há qualquer aumento ou diminuição da dor, qualquer dor radiante ou sensação de formigueiro nas nádegas ou nos membros inferiores. (2) Significado clínico: ①If a dor de pressão profunda, dor de condução ou dormência nos membros inferiores induzida pela posição de hiperextensão desaparece completamente ou é significativamente reduzida quando medida na posição da coluna lombar hiperextendida, então pode ser julgada como um sinal positivo de patogénese do canal lombar ou dor na perna lombar causada principalmente pela patologia do canal lombar. Se houver apenas uma ligeira redução da dor original e outros sintomas, o doente deve ser julgado como sofrendo de dor na perna lombar causada por lesões mistas dentro e fora do canal raquidiano lombar. (3) Não há alteração ou aumento da dor e outros sintomas existentes. A possibilidade de patogénese intra-lombar do canal raquidiano está basicamente excluída, e pode ser considerada como lesão extra-espinhal de tecidos moles com dores lombares baixas. 2. teste de escoliose lombar (1) Método de exame: O paciente fica de pé com os braços pendurados naturalmente. Os membros inferiores estão em pé, os calcanhares estão juntos, e o tronco do paciente é mantido numa posição moderadamente reclinada. O examinador fica de pé atrás do doente e pressiona uma mão no ombro superior do lado saudável do doente e a outra mão na anca lateral da pélvis afectada. A outra mão é colocada na parte lateral da anca do lado afectado da pélvis. O travão pélvico é então aplicado com uma mão, enquanto a outra mão empurra o ombro saudável para o lado afectado, fazendo com que o tronco e a cabeça se dobre lentamente em direcção ao lado afectado. Quando a flexão é extrema, pergunta-se ao doente se existe alguma dor lombossacral no lado afectado ou se é complicada pela dor de condução e dormência nos membros inferiores, e pede-se ao doente que indique a área de dor. O examinador troca então as mãos e dobra gradualmente a coluna lombar em direcção ao lado saudável da mesma forma, perguntando se existe alguma dor no lado afectado das costas quando este atinge o extremo. (2) Significado clínico: ① Se a curvatura da coluna vertebral para o lado doente causar dor lombossacral profunda ou for acompanhada de dor radiante ou dormência nas nádegas e membros inferiores, o teste é positivo e pode ser utilizado para determinar a presença de patogénese intraspinal. O teste também é positivo quando a curvatura da coluna vertebral é extrema para o lado saudável, de modo que a dor lombossacra profunda e os sintomas dos membros inferiores induzidos pelo teste original da curvatura lateral desaparecem completamente. Se a coluna vertebral estiver dobrada para o lado saudável e a dor estiver presente no lado afectado das costas, isto pode ser interpretado como danos nos tecidos moles fora do canal lombar espinal. Se a coluna vertebral se dobrar para o lado afectado ou para o lado saudável e a dor estiver presente na região lombar ou lombossacral, o teste é considerado como uma lesão mista do canal lombar espinhal e fora da perna lombar. (3) Características da imagem 1. película de raios X As seguintes alterações são para referência. (1) Alterações no disco intervertebral. A altura do disco intervertebral torna-se mais estreita. A borda posterior do corpo vertebral torna-se gasta (ângulo obtuso) ou hiperplástica, a superfície articular do disco intervertebral endurece, o ligamento longitudinal posterior calcifica-se e ossifica, falta o pseudoslip intervertebral e o disco e outras alterações morfológicas. (2) Sequência/curva intervertebral alterada na posição frontal e lateral. As lesões intradiscais lombares (hérnia discal lombar) podem ocorrer com escoliose lombar e cifose lombar, bem como com danos graves nos tecidos moles da região lombar ou da anca, e apresentam-se frequentemente clinicamente como lesões mistas graves dentro e fora do canal lombar espinal. Pode ser causada por lesão unilateral do músculo sacro-espinhoso, lesão dos músculos multifidus e rotator spinae da lombar 4 à sacral 1, e lesão unilateral do músculo glúteo médio. Excessiva convexidade lombar anterior causada por graves danos nos músculos lombares profundos, principalmente na fáscia dorsal lombar posterior e nos músculos sacro-espinhosos. Lordose lombar reduzida, endireitada ou retrovertida: danos graves principalmente no multifidus, rotator spinae e lóbulo da fáscia lombar anterior. A convexidade anterior excessiva está associada a uma flexão frontal limitada e ao aumento da dor e redução da dor na extensão posterior, enquanto que a cifose excessiva está associada a uma redução da dor na flexão frontal e a uma dor limitada e aumento da dor na extensão posterior. 2. TAC ou exame por ressonância magnética A medição do tamanho do canal espinhal, ou seja, a presença ou ausência de estenose (canal espinhal central, canal espinhal lateral, forame intervertebral) e alterações na estrutura e morfologia do conteúdo pode ser usada como uma dica. O diagnóstico da hérnia discal pode ser feito mais claramente em termos da sua forma, tamanho, localização, extensão segmentar e relação com o saco dural e as raízes nervosas. A taxa de detecção de tumores no canal espinhal é também muito elevada e constitui um importante valor de referência. (iv) A electromiografia pode ser distinguida entre danos neurogénicos e miogénicos, sendo ambos indicativos de lesões intravertebrais. Se for encontrado um grande número de potenciais de fibrilação e potenciais de fase positiva nos músculos tibial anterior (L4-5) e peroneus longus (L5-S1), com uma diminuição dos potenciais de acção e sem alteração significativa na amplitude ou largura da onda, isto indica um possível envolvimento do nervo espinal L5. Se a perda dos potenciais de inervação também for detectada no músculo sacro-espinhoso inervado por L5, então o envolvimento do segmento da raiz do nervo L5 pode ser confirmado. Se não forem encontrados potenciais anormais nos músculos sacroespinhosos inervados por L5, deve ser considerada uma lesão periférica. A localização da dor radicular na maioria dos membros pode ser determinada nesta base. Se um grande número de potenciais nervosos espontâneos perdidos for encontrado nos grupos musculares atróficos, juntamente com uma redução das unidades motoras e da velocidade de condução normal e dos potenciais de amplitude e largura de acção elevadas, isto indica a possibilidade de patologia da medula espinhal. A duração média dos potenciais motores no músculo sacroespinhoso medidos pelo EMG é significativamente mais curta do que o normal, e não existem ou raramente (ocasionalmente) formas de onda anormais de denervação, tais como potenciais de fase positiva e potenciais de fibrilação. Se também não há redução do potencial de acção e a amplitude da forma de onda é baixa, a largura é estreita e a velocidade de condução nervosa é normal, então é mais provável que a condição seja de miopatia. Um simples encurtamento do período médio do potencial de acção indica uma disfunção do tecido muscular em resposta à estimulação inflamatória asséptica da raiz do nervo. (a) Lesões do canal lombar 1. flexão para a frente e extensão da coluna lombar A actividade de flexão para a frente da região lombar é primeiro completada pela flexão da anca 50%, seguida pela própria coluna lombar para completar 50%. Cerca de 75% da actividade de flexão lombar para a frente depende principalmente da função do segmento intervertebral L5-S1 (a função dos restantes 25% é completada por L2-5). Quando o disco intervertebral L5-S1 é herniado ou os músculos lombossacral e sacro-espinhoso são danificados, isto limitará significativamente a flexão para a frente. No caso da extensão lombar posterior, o volume do canal lombar é reduzido, o anel fibroso posterior do disco é extrudido para trás, o ligamentum flavum é dobrado para a frente e os pequenos processos articulares são apertados, aumentando assim a compressão e irritação do saco lombar ou das raízes nervosas, o que pode levar a sintomas clínicos; por outro lado, a extensão posterior é realizada principalmente pelos segmentos lombares 2-5. Se as condições acima mencionadas afectarem o segmento L5-S1 em menor grau, mas a extensão posterior da região lombar for restrita e causar sintomas neurológicos, deve ser considerada uma lesão do segmento L3-4/L4-5. Da mesma forma, o segmento motor que afecta o trabalho sentado deve ser L5-S1. 2. dores de pressão paraspinal ou mediana na coluna lombar podem indicar danos segmentares no canal raquidiano. Dor de pressão interespinhosa juntamente com dor de pressão da placa intervertebral paraspinosa e dor radiante do membro inferior indica uma hérnia de disco lateral central; se apenas estiver presente dor de pressão interespinhosa ou dor de pressão da placa intervertebral paraspinosa e dor radiante do membro inferior, então uma hérnia de disco central ou lateral deve ser considerada. Naturalmente, o local da dor por pressão é de grande valor na diferenciação dos danos a diferentes segmentos da coluna vertebral, e em particular, a dor por percussão do processo espinhoso é de grande importância na detecção de lesões ocupacionais intra-vertebrais do canal e pode ser usada como método de rastreio antes da imagiologia. (1) Perda sensorial ou perda de sensibilidade: A distribuição dos nervos sensoriais no dorso lombar é principalmente interiorizada pelo ramo posterior do nervo espinhal; a distribuição das fibras sensoriais no canal espinhal é interiorizada pelo nervo sinusal que emana do seu ramo posterior, e os membros são interiorizados pelos ramos sensoriais que emana do plexo formado pelo ramo anterior do nervo espinhal. Portanto, os défices sensoriais no córtex das raízes nervosas afectadas podem ser utilizados como referência para o diagnóstico e localização de lesões no canal lombar da coluna vertebral (por exemplo, hérnia de disco lombar, estenose lombar da coluna vertebral). Contudo, isto só é possível se as lesões internas e externas do canal raquidiano forem primeiro identificadas. Isto porque a compressão do tronco nervoso ciático e dos seus ramos por espasmo ou contractura degenerativa dos tecidos moles das lesões lombares e da anca pode produzir a mesma hipestesia ou perda de sensibilidade nas áreas córticas interiores como compressão dos nervos lombares subjacentes. A ciática e a hiperalgesia ou hiperalgesia da panturrilha lateral vistas clinicamente são sinais comuns aos danos intradurais e extradurais. (1) Dermatomas laterais das coxas. Ramos nervosos do plexo lombar (L2, 3). (ii) Córtex anterior medial da panturrilha. Do ramo nervoso do plexo lombar (L.4). (iii) Coxa lateral posterior, córtex lateral da panturrilha, tornozelo lateral, pé dorsal e córtex dos três dedos mediais. Ramo nervoso do plexo sacral (L5 a S1). ④ Coxa posterior, panturrilha posterior, borda plantar ou lateral do pé e as zonas laterais da pele dos dois dedos. Ramos nervosos do plexo sacral (L5 a S1 e S2). (2) Fraqueza muscular: A fraqueza muscular em diferentes áreas reflecte o segmento nervoso afectado. Por exemplo, a fraqueza do músculo quadríceps reflecte o envolvimento segmentar de L2, 3 e 4 (extensão do joelho ↓); fraqueza do músculo tibial anterior reflecte o envolvimento segmentar de L4 (dorsiflexão ↓); fraqueza do músculo extensor do digitorum longus reflecte o envolvimento segmentar de L5 (joanete ↓); fraqueza do músculo flexor plantar e do músculo flexor do digitorum longus reflecte o envolvimento segmentar de S1 (flexão plantar ↓); no entanto, é de notar que a fraqueza ou atrofia muscular é também um sinal comum de lesões dentro e fora do canal espinhal. Clinicamente, um movimento de apoio do tronco com um único pé (independência dourada da galinha) pode indicar ou não o envolvimento de segmentos S1. (3) Perturbações do reflexo: Os reflexos tendinosos dos membros inferiores têm uma localização mais precisa. Nas lesões intravertebrais, o segmento nervoso afectado pode ser identificado. Os reflexos do tendão do joelho diminuídos ou ausentes reflectem as lesões dos segmentos L3 e 4. Um reflexo de Aquiles diminuído ou ausente reflecte uma lesão no segmento S1. Se reflexos patológicos como o sinal de Babinski estiverem presentes, a lesão intradural deve ser considerada como um sinal fasciculus vertebral na região cervicotorácica, na maioria das vezes devido a uma lesão prejudicial da medula espinal. 4. teste de flexão do joelho e da anca: este teste era originalmente um sinal de tensão do nervo femoral, mas devido a variações anatómicas no nervo espinhal dor lombar ou ciática pode ocorrer. A causa da dor na região lombar é o ramo aferente do segundo nervo lombar que corre a nível inferior e está enterrado no ligamento longitudinal posterior e corre pela borda posterior do corpo vertebral até ao plano da quinta vértebra lombar, pelo que a flexão e extensão da anca pode envolver a raiz dorsal do nervo L2 e os seus ramos inferiores, o que pode desencadear dor quando irritado. A causa da ciática é a presença de um ramo de tráfego entre o quarto nervo lombar e o quinto nervo lombar num número significativo de casos. Quando o joelho é flexionado e a anca é estendida, a raiz dorsal do nervo L4 e o seu ramo de tráfego são esticados, causando irritação da raiz do nervo L5. Este teste pode ser positivo se a raiz do nervo L5 for comprimida por uma hérnia de disco entre L4 e 5. No entanto, se a hérnia de disco L5-S1 irritar e comprimir a raiz nervosa S1, este teste não causará dor radiante nos membros inferiores, pelo que é possível distinguir os danos nos nervos no segmento L4-5 dos do segmento L5-S1. (2) Lesão dos tecidos moles fora do canal lombar 1. Pontos de pressão e dor no envolvimento (1) Pontos de pressão na anca lombar e nos membros inferiores: pontos de pressão interespinhosos, paraspinosos e médios da crista sacral (ligamentos supraespinhosos e interespinhosos) na região torácica ou lombar inferior; pontos de pressão no bordo interno da coluna ilíaca superior posterior e no 1/3 posterior da crista ilíaca (músculo sacroespinhoso); pontos de pressão no bordo superior da sínfise púbica (músculo rectus abdominis e músculo propenso); pontos de pressão na crista ilíaca (músculos oblíquos lombares quadrados, externos e internos); pontos de pressão nas placas vertebrais toracolombares e pequenos pontos de pressão (músculos lombares profundos do processo espinhoso, multifidus, pequena cápsula articular); pontos de pressão do processo transverso das vértebras lombares e da borda inferior da 12ª costela (fáscia lombar quadrada e dorsal lombar); pontos de pressão da espinha ilíaca superior posterior e da borda externa inferior do sacrococcíx e do glúteo máximo; pontos de pressão da articulação sacroilíaca (ligamentos longos e curtos, cápsula articular); pontos de pressão do pterigóides ilíaco e da borda interna superior do forame ciático superior e da fossa inter rotora do fémur (glúteo médio e mínimo); pontos de pressão da espinha ilíaca superior posterior e do fémur lateral (espinha ilíaca superior anterior) e pontos de pressão lateral do fémur (fascialis tensor largo, feixe iliotibial); ponto de pressão lateral da tuberosidade ciática (quadrado femoral); ponto de pressão medial superior da tuberosidade ciática (ligamento da tuberosidade sacral); ponto de pressão apical do fémur maior do trocânter (músculo em forma de pêra); ponto de pressão de fixação do músculo trocânter pequeno (músculo iliopsoas); ponto de pressão de fixação do músculo do ramo púbico superior e inferior (grupo de músculos retractores internos do fémur); ponto de pressão superior do nervo cutâneo glúteo; ponto de pressão de saída do músculo em forma de pêra do nervo ciático inferior; ponto de pressão na saída superior do músculo em forma de pêra do nervo glúteo superior; ponto de pressão na saída inferior do músculo em forma de pêra do nervo glúteo inferior; ponto de pressão na fossa de chapada do nervo tibial; ponto de pressão na almofada de gordura submental; ponto de pressão abaixo do tornozelo medial (tendão tibial posterior e bainha tendinosa); ponto de pressão abaixo do tornozelo lateral (tendões fibulares longos e curtos e bainha tendinosa). Seios do tarso (extensor digitorum, almofada do tornozelo), coluna do calcanhar (membrana do tendão metatarso, ligamento longo metatarso) (2) Dores de envolvimento: danos dos tecidos moles na área inervada pelo nervo sinusal ou pelo ramo posterior do nervo espinhal podem produzir uma dor de descarga no membro inferior semelhante à do envolvimento da raiz do nervo espinhal. A via de disseminação é geralmente vaga e nem sempre distante, mas em casos raros pode atingir a extremidade do membro. (1) Aderências inflamatórias, hiperplasia e contraturas dos tecidos moles da região lombar ou lombossacral → dor nas nádegas, coxa posterior, panturrilha lateral, abaixo do tornozelo exterior, calcanhar lateral, dor no dorso anterolateral do pé. (ii) Aderências inflamatórias, degeneração hiperplástica e contraturas entre os tecidos moles da anca e os seus intervalos musculares → coxa posterior ou lateral, panturrilha lateral, joelho superior, calcanhar ou dorso do pé. (iii) aderências inflamatórias, hiperplasia e contraturas do tensor da fáscia larga na fixação do músculo ilíaco superior anterior → dor fora do joelho, dor na frente do joelho, na frente da tíbia, no dorso do pé ou no calcanhar; dor abaixo do tornozelo exterior, dor no aspecto lateral do calcanhar, dor no aspecto lateral do antepé. ④ Danos inflamatórios crónicos na fixação óssea púbica dos músculos adutores → anca, panturrilha lateral, pé; coxa medial, joelho medial, panturrilha medial, calcanhar medial, dor no pé medial. ⑤ Danos inflamatórios crónicos nos músculos oblíquos externos e internos, transversus abdominis e outras ligações da crista ilíaca → dor no tórax lateral, parede abdominal, contracções súbitas do membro inferior afectado. (6) Danos inflamatórios crónicos na borda superior da sínfise púbica do músculo rectus abdominis e músculos proneural → dor na parte inferior do abdómen, ou dor na uretra. (vii) Danos inflamatórios no ligamento iliolombar → dor na virilha lombar, na crista ilíaca e na raiz medial da coxa. (viii) Lesão inflamatória do ligamento sacroilíaco → dor na coxa lateral (ligamento sacroilíaco curto), o aspecto posterior da coxa e da perna, e o bordo lateral do pé (ligamento sacroilíaco longo). Lesão inflamatória do ligamento nodal sacral → dor na coxa posterior medial, panturrilha posterior medial, dor no calcanhar. 2. exame funcional, que permite a localização de pontos de pressão. (1) teste de elevação da perna direita; (2) teste de flexão do joelho e fenda da anca; (3) teste de abdução da anca: glúteo médio; (4) teste de tensão iliotibial; (5) teste de rotação interna da anca: músculo em forma de pêra; (6) teste de articulação sacroilíaca: teste de “4”; (7) sinal de aperto da almofada de gordura do infraspinato; (8) teste de gaveta; (9) teste de tensão do nervo femoral teste. A natureza da lesão pode ser determinada por características clínicas, imagiologia e diagnóstico laboratorial. (1) Tumores: neurofibroma, tumor da bainha nervosa, cisto da raiz nervosa, cisto dermatomal, meningioma ventricular, carcinoma metastático (fígado, rim, próstata, ovário), glioblastoma da medula espinal, neuroblastoma, etc. (2) Angiomas e variantes: tumores arteriovenosos, protuberâncias espinais. (3) Doença cavernosa espinhal, esclerose múltipla. 2. doenças comuns (1) Hérnia discal lombar (central, paracentral, lateral, lateral extrema, anterior). (2) Estenose espinal toracolombar (congénita, de desenvolvimento, degenerativa, traumática, médica, mista). (3) Deslizamento lombar da coluna vertebral (levando à estenose espinal secundária). (4) Lesões dos tecidos moles (hipertrofia do ligamentum flavum, calcificação do ligamento longitudinal posterior, contractura degenerativa do tecido conjuntivo adiposo, etc.). (ii) Lesões extra-vertebrais 1. lesões extremas ou atópicas (1) Tumores da coluna vertebral, tuberculose, granuloma eosinofílico. (2) sequelas de lesões vertebrais: fracturas de esmagamento, fracturas de fragmentação, luxações de fracturas. (2) Artropatias reumatóides. Artrite reumatóide, espondilite anquilosante, osteoartrite, síndrome de Liet, lúpus eritematoso sistémico, artrite gotosa, dermatomiosite e artrite reactiva, distúrbios da articulação sacroilíaca, necrose isquémica da cabeça femoral, etc. 3. perturbações de órgãos e distúrbios sistémicos. Perturbações hepatobiliares e digestivas, doenças geniturinárias, doenças ginecológicas, doenças endócrinas (hipotiroidismo, diabetes mellitus, aldosteronismo). 4. doenças vasculares. Vasculite trombo-oclusiva, tromboflebite, trombose da artéria ilíaca comum ou externa. 5. danos nos tecidos moles (incluindo síndrome de fibromialgia). Grosso modo classificado como uma reacção inflamatória asséptica prejudicial no grupo muscular lombar, grupo muscular glúteo, grupo retractor femoral interno, grupo muscular ventral, grupo muscular do cordão umbilical, cabeças mediais e laterais do gastrocnémio, almofada de gordura submental, músculos peroneal longos e curtos, grupo muscular tibial posterior, tecido mole do seio tarsal, membrana do tendão metatarso e ligamentos de várias articulações dos membros inferiores. 6. infeccioso. Herpes zoster, linfangite. As ideias acima referidas de procedimentos de diagnóstico foram verificadas por casos clínicos e têm uma elevada taxa de exactidão e não são facilmente perdidas. Os autores acreditam que um diagnóstico claro pode ser feito com uma anamnese cuidadosa, um exame físico minucioso e uma radiografia de rotina ou testes laboratoriais necessários, e que a RM e a electromiografia só devem ser realizadas quando se suspeite de lesões extremas ou idiossincráticas dentro ou fora do canal raquidiano. As ideias de diagnóstico fornecidas neste artigo irão facilitar a selecção do tratamento clínico correcto.