A síndrome do ovário policístico (PCOS) é uma doença metabólica endócrina comum em mulheres em idade reprodutiva, com uma prevalência entre 8% e 12% nesta população. As causas da PCOS são ainda pouco claras, e sabe-se que são influenciadas tanto por factores genéticos como ambientais. Hiperandrogenemia e resistência à insulina, a hiperinsulinemia é uma importante alteração fisiopatológica da PCOS. Sessenta a 80% dos doentes com PCOS são combinados com excesso de peso ou obesidade, especialmente a acumulação de gordura abdominal, e mesmo os doentes com peso normal podem apresentar uma acumulação excessiva de gordura no abdómen, antebraços e cintura. Portanto, a obesidade é considerada como estando intimamente relacionada com o desenvolvimento de PCOS. No entanto, sabe-se que nem todos os pacientes obesos são combinados com hiperandrogenemia, e por isso, esta característica não está incluída nos critérios de diagnóstico e estadiamento clínico da PCOS. Então, como é que os pacientes com PCOS com ou sem obesidade diferem em termos de apresentação clínica, distribuição de gordura e função? Será que requerem estratégias de tratamento diferentes? Diferenças nas características clínicas De acordo com os critérios de Roterdão, a PCOS pode ser classificada em 4 tipos: (1) hiperandrogenemia com ovulação esporádica e ultra-som sugestivo de ovários policísticos; (2) hiperandrogenemia com ovulação esporádica mas ultra-som sugestivo de ovários normais; (3) hiperandrogenemia com ultra-som sugestivo de ovários policísticos; (4) ovulação esporádica com ultra-som sugestivo de ovários policísticos mas sem hiperandrogenemia. O National Institutes of Health (NIH) classifica PCOS como tipos A e B, enquanto a Androgen Excess Society (AES) classifica PCOS como tipos A, B e C. Moran et al. dividiram 172 doentes em 3 tipos de acordo com a tipagem clássica, e depois dividiram cada tipo em grupos obesos e não obesos de acordo com o peso corporal, e verificaram que 48,2% dos doentes do tipo A eram obesos e 16,3% não obesos; 22,7% dos doentes do tipo B eram obesos e 9,9% não obesos. Os obesos representavam 9,9%; os obesos representavam 1,7% e os não-obesos 1,2% dos doentes do tipo C. Devido aos diferentes critérios de diagnóstico aplicados, as conclusões dos diferentes estudos variam quanto à existência de diferenças nas características clínicas dos doentes obesos e não-obesos. A maioria dos estudos concluiu que a resistência à insulina é uma característica independente da PCOS, e a sensibilidade à insulina em pacientes com PCOS de peso normal pode ser reduzida em 50% em comparação com os controlos de peso correspondentes, mas os pacientes com PCOS com obesidade têm uma resistência à insulina e hiperinsulinemia mais pronunciadas, e os seus níveis de insulina em todos os pontos do teste de tolerância à glicose oral são significativamente mais elevados do que os dos pacientes não obesos, sugerindo que a obesidade pode agravar o grau de resistência à insulina em pacientes com PCOS. O grau de resistência à insulina em pacientes com PCOS é sugerido para ser agravado pela obesidade. O excesso de peso e os doentes obesos com PCOS têm níveis progressivamente mais elevados de androgénio em comparação com os indivíduos com peso normal. Estudos demonstraram que existe uma correlação linear entre o índice de massa corporal (IMC) e o índice de testosterona livre (FAI) em pacientes obesos com ou sem PCOS devido à diminuição da proteína de ligação à hormona sexual, que não está correlacionada com a testosterona total, mas na população de PCOS, os níveis de androstenediona aumentam com o aumento do IMC numa correlação linear, e o mecanismo exacto não é claro. e glândulas supra-renais, e um estudo descobriu que pacientes com andrógenos mais elevados provenientes de fontes de sulfato de desidroepiandrosterona adrenal tendem a ser pacientes mais magros, mais jovens e mais severamente hirsute. Além disso, a amplitude dos pulsos da hormona luteinizante (LH) era significativamente maior em doentes não obesos com PCOS em comparação com doentes obesos, e embora a frequência fosse ligeiramente inferior, a concentração total de LH 24h era significativamente mais elevada do que em doentes obesos. Assim, a relação LH/folliculopoietina (FSH) foi mais elevada em doentes não obesos em comparação com os doentes obesos. Os doentes com excesso de peso e PCOS obesos têm mais probabilidades de ter alterações policísticas nos ovários, menstruação com ovulação menos frequente do que as doentes com peso normal, e uma menor probabilidade de gravidez, tudo isto pode ser melhorado quando a doente perde peso. Aproximadamente 47% dos doentes com PCOS desenvolvem síndrome metabólico. Os doentes obesos têm dislipidemia mais pronunciada (ácidos gordos livres elevados, colesterol total e colesterol LDL), bem como hipertensão e resistência à insulina, espessamento da íntima-média carotídea, e função endotelial prejudicada, e estas alterações persistem mesmo após a correcção de peso. No entanto, alguns investigadores concluíram que o PCOS não aumenta independentemente o risco de doença aterosclerótica vasoembólica em doentes se for compatível com o peso, e que o risco de doença coronária em doentes jovens e obesos com PCOS ou é atribuível à obesidade ou não é de facto significativo nesta fase. Diferenças na distribuição e função da gordura Alguns estudiosos mediram a espessura da gordura subcutânea em diferentes locais em doentes com PCOS usando um medidor de lípidos e descobriram que a distribuição da gordura em doentes com PCOS era caracterizada por uma distribuição de gordura do tipo masculino, ou seja, uma camada de gordura espessa no tronco e uma camada de gordura mais fina nas coxas. Uma análise mais aprofundada da espessura de gordura subcutânea desde o pescoço até ao vitelo (topografia de gordura subcutânea, ou SAT-Top) mostrou que a distribuição de gordura de doentes não obesos com PCOS continuava a ser “semelhante à das crianças” (semelhante à distribuição de gordura de crianças com idades compreendidas entre 7 e 11 anos antes do aparecimento das características sexuais), e não evoluiu para uma distribuição normal semelhante à das mulheres. Em contraste, a distribuição de gordura dos doentes obesos com PCOS mostra uma distribuição “tipo diabético”, sendo a parte superior típica da obesidade ainda mais pronunciada do que a das mulheres diabéticas, tendendo para a distribuição de gordura masculina. O tecido adiposo pode segregar várias adipocinas, tais como leptina, adiponectina, resistina, endolipina, etc. A leptina pode actuar sobre os receptores correspondentes no hipotálamo através da barreira hemato-encefálica, suprimindo o apetite, aumentando a termogénese e regulando o equilíbrio energético sistémico, enquanto os seus receptores podem existir nos ovários, servindo de ponte entre a nutrição e a reprodução. Foi demonstrado que os níveis de leptina em pacientes PC0S com obesidade são ≥ mulheres normais, e o estudo de Remsberg et al. sugere que a leptina reflecte a gordura corporal total e está relacionada com a distribuição da gordura corporal, mas em pacientes com PCOS, a gordura subcutânea abdominal ou branca pode ser um bom preditor dos níveis séricos de leptina. Além disso, os pacientes PCOS com IMC mais baixo tinham níveis de leptina inferiores aos controlos, enquanto os pacientes com excesso de peso e obesos tinham níveis de leptina progressivamente mais elevados, mas os seus níveis de leptina pareciam estar subestimados em relação à sua gordura corporal total e níveis elevados de insulina devido ao efeito competitivo da resistência à insulina adipócita e do hiperandrogenismo sobre a leptina. Os resultados da medição da lipocalina sérica e da resistência em pacientes com PCOS com diferentes pesos corporais constataram que a lipocalina era mais baixa em pacientes com PCOS obesidade e excesso de peso do que na população de controlo, enquanto que a resistência não se alterou significativamente em pacientes com PCOS obesidade ou peso normal, e que a lipocalina/resistina estava positivamente correlacionada com os níveis de LH e FSH e negativamente correlacionada com o índice de testosterona livre. Por conseguinte, acredita-se que esta relação pode desempenhar um papel importante nos distúrbios hormonais. A endolipina está fortemente associada à resistência à insulina. um estudo de Kowalska et al. numa população de PCOS mostrou que os níveis de endolipina em doentes não obesos com PCOS estavam associados à sua resistência à insulina e que era um preditor independente dos níveis séricos de testosterona e índice de testosterona livre (FAI), um marcador de hiperandrogenemia. A obesidade é reconhecida como um estado inflamatório crónico de baixa cascata. Este estado inflamatório é agora também considerado como contribuindo para a patogénese da PCOS e pode ser um novo ponto de entrada para o tratamento da PCOS no futuro. O aumento da infiltração de macrófagos mononucleares ocorre em tecido adiposo sobre-acumulado, e estas células podem secretar factores inflamatórios como o factor de necrose tumoral (TNF)-α, que por sua vez pode alterar a secreção de adipocitocitocinas através de vias parácrinas, enquanto factores inflamatórios e adipocitocitocinas presumivelmente podem estimular directamente os ovários a produzir mais andrógenos. Estudos recentes propuseram que em doentes obesos com PCOS, o hiperandrogenismo desempenha antes um papel anti-inflamatório, e sugerem que os andrógenos circulantes são pleiotrópicos e a sua direcção de acção depende do estado de peso do indivíduo. O tecido adiposo não é apenas um órgão de armazenamento de energia, mas também um local importante para o metabolismo de esteróides. Sabe-se que o tecido adiposo contém mais de uma dúzia de enzimas que catalisam a síntese e inactivação de hormonas esteróides. A regulação hormonal que ocorre no tecido adiposo e envolve enzimas de conversão de hormonas sexuais é chamada “regulação pré-receptora” de hormonas, e eles acreditam que anormalidades nesta regulação podem levar a alterações significativas nos níveis locais de hormonas sexuais e, assim, desempenhar um papel importante no desenvolvimento de doenças metabólicas. Aumento da expressão de 11β hydroxysteroid dehydrogenase tipo 1 (11β-HSD1, responsável pela catalisação da conversão do cortisol de inactivo para activo) em gordura subcutânea de doentes com PCOS, em comparação com os controlos na seguinte ordem controlos magros < controlos de gordura < PCOS magros, uma alteração que aumenta o nível de cortisol activo no tecido periférico adiposo, estando este último associado à resistência periférica à insulina do paciente e ao desenvolvimento de obesidade central, e PCOS e obesidade estão independentemente associados à expressão de 11βHSD1. Barber et al. mostraram que o aumento da expressão de 17β-HSD5 (responsável pela catalisação da conversão de androstenediona em testosterona) e 5α-reductase (responsável pela catalisação da conversão de testosterona em diidrotestosterona) no tecido adiposo foi associado ao aumento de peso e à hiperandrogenemia em doentes com PCOS. O padrão local do metabolismo da hormona sexual na adiposidade pode também desempenhar um papel importante na determinação da distribuição da adiposidade "masculina" (central) ou "feminina" (periférica), como inactivação da progesterona (que tem um efeito anti-glucocorticóide) na adiposidade e foi demonstrado que a inactivação da progesterona (que tem um efeito anti-glucocorticoide) e o aumento simultâneo da síntese de androgénio na gordura estão positivamente associados à obesidade nas mulheres. As opções de tratamento para PCOS incluem intervenções no estilo de vida, redução dos níveis de androgénio e LH, regulação da menstruação, melhoria da resistência à insulina, e promoção da ovulação. A combinação ou não da obesidade tem um importante valor de referência para o desenvolvimento de planos de tratamento para as pacientes. Trolle et al. descobriram que a metformina só era eficaz em pacientes obesos, reduzindo o peso corporal para melhorar a sensibilidade insulínica e, assim, baixar os níveis de testosterona, mas os pacientes com peso normal não beneficiaram. A metformina 1500 mg/d durante 3 meses melhorou significativamente os indicadores relacionados com LH, testosterona e resistência à insulina, e não houve diferença no recomeço da menstruação entre os dois grupos. A metformina também reduziu a magnitude do pulso de secreção de LH em doentes não obesos com PCOS e melhorou o LH/FSH elevado para alcançar o efeito terapêutico. Foi também sugerido que a metformina é mais eficaz em doentes com PCOS de peso normal do que em doentes obesos, promovendo mais ovulação (88% vs. 29%) e gravidez (65% vs. 18%). Em doentes obesos com PCOS, as mudanças de estilo de vida são particularmente importantes. A redução do peso corporal através da restrição alimentar, intervenções na estrutura alimentar e actividade física pode melhorar significativamente o hiperinsulinismo e a hiperandrogenemia, melhorar a menstruação e promover o regresso da ovulação nos doentes. A metformina não tem muita vantagem sobre as dietas de baixo teor de hidratos de carbono na redução da obesidade central e inflamação crónica, e mesmo o tratamento dietético tem um melhor efeito na melhoria da sensibilidade insulínica do que a metformina. Por conseguinte, em 2010, a Androgen Excess-PCOS Society (AE-PCOS Society) publicou um consenso no New England Journal of Medicine: A metformina é recomendada apenas para a tolerância anormal à glicose (IGT) afirma que não melhora com intervenções no estilo de vida e para pacientes com peso normal com IGT mas que não são candidatos a tratamento de perda de peso. Os contraceptivos são um tratamento importante para pacientes com PCOS para regular a menstruação e melhorar a Kaohsiung, mas também têm o efeito de aumentar o risco de desenvolver diabetes, especialmente em pacientes obesos com PCOS. Por conseguinte, a aplicação de tais medicamentos requer uma avaliação dos riscos potenciais que podem existir.