I. Epidemiologia
O cancro do fígado metástático é extremamente comum na prática clínica. Nos países ocidentais, a proporção de cancro do fígado metastásico em relação ao cancro primário do fígado é cerca de 20:1, e na China, a probabilidade de ocorrência de ambos é semelhante.
Fisiopatologia
Existem quatro vias metastáticas.
① Veia trans-portal: é a via mais importante da metástase intra-hepática, que é 7 vezes mais do que as outras vias que provocam metástases hepáticas.
② Artéria transhepática: o cancro do pulmão e a embolia do cancro formada no pulmão podem entrar na circulação do corpo e formar metástases no fígado através do fluxo sanguíneo da artéria hepática.
③Translymphatic via: Esta via é rara, e o cancro da vesícula biliar pode estender-se ao fígado ao longo dos vasos linfáticos da fossa da vesícula biliar.
Os nódulos metastáticos do fígado estão normalmente localizados na superfície do fígado e variam em tamanho. A parte central do nódulo pode aparecer como depressão umbilical devido a necrose. Para além do tipo nodular, as metástases hepáticas podem ocasionalmente apresentar-se como um tipo infiltrativo difuso. A maioria das metástases são tumores oligometásticos, e apenas 4-7% são ricos em sangue. As calcificações são vistas no cancro colorrectal, ovário, mama, pulmão, etc., especialmente no adenocarcinoma mucinoso colorrectal.
As malignidades gastrintestinais são as lesões primárias mais comuns das metástases hepáticas, e o cancro colorrectal é o mais comum entre elas. As metástases colorrectais ocorrem mais frequentemente dentro de dois anos após a ressecção do local primário e são geralmente assintomáticas; alguns doentes podem ter dores vagas na parte superior do abdómen. Embora os doentes com metástases linfonodais sejam mais susceptíveis de desenvolver metástases hepáticas, as metástases hepáticas podem ocorrer em todas as fases do cancro colorrectal, e 40-50% dos casos de cancro colorrectal ressecados cirurgicamente acabam por desenvolver metástases hepáticas. Cerca de 20-25% dos novos casos de cancro colo-rectal têm metástases hepáticas.
III. Diagnóstico
O diagnóstico da metástase hepática envolve muitos testes auxiliares, incluindo testes laboratoriais, testes de imagem e mesmo laparoscopia. Os testes laboratoriais são utilizados principalmente para o acompanhamento e diferenciação do cancro primário do fígado, bem como para avaliar o nível de função hepática do paciente e o seu estado de reserva. Os testes em série dos níveis de antigénio carcinoembriónico (CEA) em muitos doentes com cancro colorrectal são eficazes na detecção de recidiva tumoral durante o acompanhamento.
A confirmação do carcinoma hepatocelular metastásico depende de imagens, com ultra-sons, TAC, e ressonância magnética que fornecem informações mais fiáveis. Em casos típicos, as lesões são frequentemente múltiplas, e a TC mostra um scan plano com baixa densidade, enquanto a RM mostra um sinal T1 longo e T2 longo, com realce em forma de anel na fase arterial e nenhum aumento na fase portal no scan de realce. Algumas lesões podem mostrar o sinal do olho do touro, ou seja, a área necrótica central hipodensa da lesão é rodeada por um reforço do anel, e um outro anel de hipodensidade é visto fora do anel. Patologicamente, o reforço do anel é o tecido tumoral, e no exterior estão os hepatócitos comprimidos e os sinusóides hepáticos.
Após o diagnóstico de carcinoma hepatocelular metastático, são necessários outros exames relacionados, tais como endoscopia gastrointestinal, tomografia de tórax ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) para encontrar a lesão primária e para confirmar a presença de metástases noutras áreas para fornecer a base para o próximo tratamento.
IV. Tratamento
Considera-se geralmente que quando ocorrem metástases hepáticas, a doença já está avançada, e a quimioterapia é a principal forma de tratamento abrangente. No entanto, para as metástases hepáticas colorrectais (CLM), a cirurgia é actualmente a única cura possível. A taxa de mortalidade operatória da hepatectomia curativa é de 1%-2,8% e a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 34%-38%, mas apenas 10%-25% dos pacientes com metástases hepáticas de cancro colorrectal são adequados para a ressecção cirúrgica quando diagnosticados.
O tratamento das metástases hepáticas do cancro colorrectal deve aderir ao tratamento individualizado com base no tratamento padronizado. Em primeiro lugar, a classificação da CLM deve ser clarificada. Os estudiosos europeus classificam a CLM em: fase M1a, o que significa que as metástases hepáticas são ressecáveis; fase M1b, o que significa que as metástases hepáticas são potencialmente ressecáveis, o que significa que as metástases são grandes, múltiplas ou estreitamente relacionadas com grandes vasos sanguíneos, tornando a ressecção directa difícil. A edição de 2009 das directrizes NCCN também classifica as metástases hepáticas não previsíveis como potencialmente ressecáveis ou não previsíveis. Para metástases hepáticas ressecáveis, o objectivo do tratamento é prolongar o TTP e o OS através de uma combinação de terapias; a chave para a potencialmente ressecável é a terapia translacional para converter algumas delas em ressecáveis.
Indicações para a ressecção cirúrgica.
(1) Ressecção completa do cancro colorrectal primário (Ro).
(2) De acordo com a base anatómica do fígado e o âmbito da lesão, as metástases hepáticas podem ser completamente ressecadas. E é necessária uma função hepática suficiente para ser preservada. O volume residual do fígado é superior ou igual a 30% (metástases hepáticas heterocrónicas) ou 50% (ressecção simultânea de metástases hepáticas e focos primários colorrectais para metástases hepáticas simultâneas).
(3) O estado geral do doente, tal como a função cardiopulmonar, permite, e não há lesões extra-hepáticas incontestáveis.
As contra-indicações incluem.
(1) Volume hepático residual pós-operatório insuficiente.
(2) Incapacidade de obter a ressecção R0 do local primário do cancro colorrectal.
(3) A condição física do paciente, como a função cardiopulmonar, não pode tolerar a cirurgia.
(4) A presença de extensas metástases extra-hepáticas.
Várias questões importantes comuns da ressecção cirúrgica.
1, a questão da vanguarda: Actualmente, acredita-se que enquanto o bordo de corte for garantidamente negativo, não precisa de estar a 1 cm de distância do tumor.
Não existe uma correlação clara entre o número de tumores e a ressecabilidade. Desde que se possa preservar uma função hepática suficiente, o número e a localização dos tumores não afectam a capacidade de ressecabilidade.
3.Whether metástases hepáticas ressecáveis são tratadas com quimioterapia neoadjuvante: O ensaio EORTC 40983 provou que a quimioterapia neoadjuvante pode reduzir a recidiva pós-operatória e prolongar a sobrevivência sem doenças.
4.Simultaneous e ressecção faseada de metástases hepáticas concomitantes: Não existe uma conclusão definitiva, e as directrizes da NCCN consideram ambas como modalidades opcionais. A vantagem da ressecção simultânea é completar a cirurgia numa só fase e evitar a carga psicológica e física da cirurgia secundária: a desvantagem é que o risco de cirurgia é significativamente aumentado. A ressecção simultânea deve ser realizada primeiro para as metástases hepáticas e depois para o local primário, o que é mais consistente com os princípios de assepsia e anaplasia. A ressecção por fases, por outro lado, é adequada para aqueles cujos focos primários e metastáticos não se encontram na mesma área cirúrgica, e para aqueles que são idosos e têm comorbilidades.
O papel da quimioterapia no tratamento da LMC reflecte-se em vários aspectos, terapia neoadjuvante e adjuvante pós-operatória para LMC ressecável, terapia de conversão para LMC potencialmente ressecável, e terapia paliativa para LMC não ressecável.
Várias questões importantes relacionadas com a quimioterapia.
1, regime de terapia translacional para CLM potencialmente ressecável, para doentes com K-ras tipo selvagem tomar FOLFOX ou FOLFIRI ou FOLFOXIRI combinado com terapia orientada, na medida do possível, através da terapia translacional, é possível converter 10% de CLM não ressecável em CLM ressecável.
2. Tempo de cirurgia após terapia neoadjuvante: as metástases hepáticas podem ser operadas quando encolhem para resectáveis, e a resectabilidade pode ser avaliada pelo menos uma vez a cada 2 meses durante a quimioterapia.
3. A remissão completa da imagem após quimioterapia neoadjuvante não significa a remissão completa da patologia. A ressecção cirúrgica ainda é necessária para este grupo de pacientes.
A outra parte dos pacientes que ainda não se encontram em condições de serem tratados paliativamente por várias modalidades, incluindo a quimioterapia intravenosa sistémica, terapia mediadora e tratamento local de metástases hepáticas (ablação por radiofrequência, ablação por laser, injecção de álcool anidro e criocirurgia).