A síndrome do ovário policístico (PCOS) é uma doença endócrina reprodutiva comum com uma prevalência de 4%-12% em mulheres em idade reprodutiva. A sua etiologia é complexa, com alterações fisiopatológicas envolvendo reprodução, metabolismo e mesmo inflamação crónica, e tem várias manifestações clínicas tais como infertilidade, obesidade, hiperinsulinismo, hiperandrogenismo, hipofibrinólise e hipertrigliceridemia, e é propensa a complicações obstétricas. Rever o progresso da investigação sobre as causas e prevenção da perda de gravidez em pacientes com PCOS. Taxas de perda de gravidez em pacientes com PCOS As mulheres com PCOS são vulneráveis a complicações obstétricas, incluindo aborto espontâneo, diabetes mellitus gestacional (GDM), perturbações gestacionais hipertensivas, e parto prematuro. Estudos relataram uma taxa de aborto espontâneo precoce de 20% a 50% em doentes com PCOS. Os pacientes com PCOS que foram submetidos à transferência in vitro de fertilização-embrião (FIV-ET) tiveram uma taxa de aborto espontâneo precoce de 20%-35%, que foi superior à dos controlos da mesma idade. A maioria dos estudos concluiu que os doentes com PCOS têm uma taxa aumentada de aborto espontâneo após a gravidez, mas também há desacordo. Haakova et al. não encontraram aumento nas taxas de aborto espontâneo no grupo PCOS depois de terem feito corresponder a idade e a massa corporal, e a Meta-análise também mostrou que as taxas de aborto não eram mais elevadas no grupo PCOS do que num grupo de controlo aleatório seleccionado a partir de uma população comparável. Portanto, não é certo que a taxa de perda de gravidez seja mais elevada nas mulheres com PCOS do que nos controlos normais. as causas da perda de gravidez em pacientes com PCOS não são claras. para além de factores comuns de aborto, tais como anomalias cromossómicas, anomalias anatómicas, infecção e imunidade, anomalias metabólicas endócrinas, tais como qualidade embrionária anormal, obesidade, resistência à insulina, hormona hiperluteinizante (LH)emia, hiperandrogenemia, hiper-homocisteinemia e actividade fibrinolítica Todas estas podem estar associadas à elevada taxa de aborto espontâneo em PCOS. A seguir discutem-se as medidas preventivas adequadas em relação às causas de perda de gravidez em doentes com PCOS. As causas da perda precoce da gravidez em pacientes com PCOS são discutidas a seguir. i. A PCOS pode afectar a qualidade dos oócitos e embriões. Isto pode afectar o desenvolvimento de oócitos, bem como a qualidade do embrião, que pode estar associada à sua baixa taxa de implantação embrionária e elevada taxa de aborto. O microambiente anormal e os seus efeitos adversos na gravidez incluem: feedback negativo anormal de estradiol sérico (E2) e progesterona, que leva a uma frequência reduzida de picos de LH hipofisária e causa diminuição do desenvolvimento folicular e maturação; hiperandrogenismo e hiperinsulina podem causar aborto por danificar directamente o ovo e o embrião precoce; e perturbação dos factores de crescimento, que afecta a síntese de hormonas esteróides foliculares e afecta o desenvolvimento folicular normal, resultando na diminuição da qualidade do embrião, levando ao aborto. Em segundo lugar, os pacientes podem ter tolerância endometrial diminuída A principal ligação que afecta o aborto em pacientes com PCOS pode ser a condição do endométrio, e várias hormonas endócrinas em pacientes com PCOS podem fazer com que o endométrio apresente hiperplasia ao ligar-se aos receptores endometriais. Testes a nível do genoma revelaram que a maioria da expressão genética no endométrio de pacientes com PCOS durante a janela de implantação foi reduzida, presumivelmente resultando numa tolerância endometrial reduzida. a redução da tolerância endometrial em pacientes com PCOS pode estar associada aos cinco factores seguintes. 1. Desregulação da progesterona/E2 A desregulação da progesterona/E2 causa um mecanismo de regulação endometrial anormal em pacientes com PCOS e a ausência de alterações cíclicas nos receptores de estrogénio e progesterona, resultando no desenvolvimento endometrial e no desenvolvimento embrionário fora de sincronia, causando distúrbios de implantação embrionária e aborto espontâneo precoce. 2. Andrógenos altos Andrógenos altos são uma das principais características patológicas da PCOS. Estudos demonstraram que níveis elevados de andrógenos antes da gravidez em pacientes com PCOS estão intimamente relacionados com o aborto, e que a alta expressão de receptores andrógenos no epitélio glandular endometrial durante a fase de secreção da PCOS reduz a expressão de integrinas e o marcador molecular de tolerância endometrial, gene de moldura homóloga A10 (HOXA10). Isto afecta o crescimento do endométrio e, portanto, afecta a implantação do embrião e provoca o aborto espontâneo. Muitos estudos descobriram que o aumento dos níveis de LH são um factor importante no aborto precoce em pacientes com PCOS. A literatura relata um aumento da taxa de aborto em mulheres com níveis elevados de LH basal. No entanto, o mecanismo que causa o aborto não é bem compreendido. O mecanismo possível é que o aumento do LH causa um ambiente hiperandrogénico no folículo e maturação folicular precoce e a conclusão precoce da segunda mitose, o que afecta a qualidade dos oócitos e embriões, a fertilização e o processo de implantação, levando ao aborto prematuro. 4. resistência à insulina e hiperinsulinemia A resistência à insulina e a hiperinsulinemia são uma das características básicas do metabolismo anormal da glicose em pacientes com PCOS e podem ser o elo central na ocorrência de aborto espontâneo em pacientes com PCOS. a resistência à insulina também existe localmente no endométrio de pacientes com PCOS, causando proliferação endometrial anormal e defeitos funcionais em PCOS. A insulina elevada reduz o nível da proteína 1 (IGFBP- 1), que prejudica a função epitelial e mesenquimal endometrial em pacientes com PCOS no início da gravidez e afecta a implantação embrionária e leva ao aborto espontâneo. A incidência de PCOS em mulheres obesas é 35%~60%, muito maior do que em mulheres com massa corporal normal, e as pacientes obesas com PCOS (índice de massa corporal >25 kg/m2) representam cerca de 40%~60%, e a obesidade agrava o grau de resistência à insulina e hiperinsulinemia em pacientes. 5. O aumento da hiper-homocisteinemia Homocisteína pode interferir localmente com o fluxo sanguíneo e a integridade vascular na interface materno-fetal uterina, aumentando o stress oxidativo no endotélio vascular, tornando o ambiente endometrial desfavorável à implantação embrionária ou aumentando a probabilidade de aborto espontâneo precoce. A presença de uma actividade PAI elevada e uma diminuição da actividade fibrinolítica em mulheres com PCOS pode levar a microtrombose na interface materno-fetal no início da gravidez, resultando num fornecimento inadequado de sangue fetal e aborto devido à obstrução do crescimento do trofoblasto. A incidência de aborto em pacientes com PCOS tratados com tecnologia reprodutiva assistida (ART) para gravidez é significativamente aumentada, o que pode estar relacionado com múltiplos factores, tais como elevados níveis hormonais, diminuição da qualidade dos ovos, danos endometriais e anomalias cromossómicas embrionárias devido à superovulação e ao próprio processo de concepção assistida. Além disso, o uso de drogas promotoras da ovulação pode levar a gravidezes múltiplas e à perda de gravidez. Além disso, a ocorrência de síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) é um factor prejudicial para a manutenção da gravidez. Além disso, o estado psicológico dos pacientes com PCOS pode afectar o resultado da gravidez. Verificou-se que as pacientes com PCOS podem experimentar uma falta de confiança ou depressão, o que também pode contribuir para a ocorrência de abortos espontâneos prematuros. As causas da perda de gravidez tardia e as medidas preventivas dos pacientes com PCOS são propensas a complicações durante a gravidez, tais como GDM, perturbações gestacionais hipertensivas, gravidezes múltiplas e o nascimento de crianças de baixa massa corporal. Entre elas, a pré-eclâmpsia e o GDM são as complicações mais comuns da gravidez PCOS e podem causar a perda de gravidez tardia em pacientes com PCOS, mas o mecanismo ainda não está claro. As medidas para prevenir a perda de gravidez em pacientes com PCOS são as seguintes. 1. Melhorar o estilo de vida. As principais medidas preventivas para a perda de gravidez em pacientes com PCOS são principalmente o ajustamento e melhoria do estilo de vida, o estabelecimento de um ritmo de vida regular, uma estrutura dietética razoável, a restrição do consumo calórico, o controlo activo da massa corporal, o fortalecimento da actividade física e do exercício e o ajustamento do estado psicológico, tudo isto tem o efeito de aumentar a taxa de gravidez. Alguns estudos sugeriram que os tratamentos de aptidão física podem melhorar a gravidez e reduzir a taxa de aborto em pacientes com PCOS. Para pacientes obesos com PCOS, recomenda-se que reduzam a taxa de abortos espontâneos, perdendo peso antes de se prepararem para a gravidez. 2. Sensibilizadores da insulina. Melhorar o tratamento de sensibilidade à insulina é uma medida chave para prevenir a perda de gravidez em pacientes com PCOS. A insulina e PAI- 1 foram significativamente reduzidas em pacientes com PCOS após a toma de sensibilizadores de insulina, e a taxa de ovulação e de aborto em pacientes com PCOS foram significativamente melhoradas. O sensibilizador de insulina mais utilizado é a metformina, que pode reduzir os níveis de insulina e testosterona melhorando a sensibilidade à insulina no fígado, melhorar o ambiente endócrino local do ovário, e melhorar a qualidade dos óvulos; pode reduzir a actividade e o nível de homocisteína plasmática e PAI- 1, e também aumentar o nível de IGFBP- 1 no soro, aumentar o fornecimento de sangue vascular ao útero, melhorar a tolerância do endométrio, e facilitar a Metformina também promove a formação de artérias uterinas, diminui os níveis de endotelina plasmática 1, aumenta a concentração da proteína placentária sérica 14 durante a fase luteal, diminui os níveis de androgénio e LH, e em alguns pacientes também diminui a massa corporal. O estudo sugeriu que o tratamento com metformina antes da gravidez e no início da gravidez não aumentou a taxa de malformação fetal, e a aplicação de metformina continuou durante a gravidez reduzindo significativamente a taxa de aborto espontâneo, e não foram encontrados efeitos adversos da metformina sobre o feto. 3. Pré-tratamento com contraceptivos orais antes da promoção da ovulação. A pílula contraceptiva oral comummente utilizada é Daing-35, que pode anti-androgénio, inibir a secreção de LH, melhorar o ambiente intra-uterino e o estado endócrino sistémico, reduzindo assim a incidência de aborto espontâneo. Ajuste do endométrio. Em doentes com PCOS com deficiência do receptor de estrogénio e progesterona, a suplementação com progesterona só pode aumentar os níveis de progesterona no sangue, mas não a absorção de progesterona pelas células endometriais. O nível do receptor de progesterona no tecido endometrial deve ser aumentado primeiro para assegurar uma metáfase endometrial normal e evitar o aborto espontâneo. Verificou-se que a administração oral de pequenas doses de aspirina aumentou o número de glândulas endometriais, a área glandular e a área intersticial, bem como a relação glandular/intersticial, e aumentou a quantidade de receptores de estrogénio e progesterona. Em pacientes com PCOS que têm antecedentes de aborto espontâneo, recomenda-se que os níveis dos receptores de estrogénio e progesterona endometrial sejam medidos primeiro e que os níveis dos receptores de estrogénio e progesterona no tecido endometrial sejam aumentados ao mesmo tempo que se corrige o estado endócrino anormal, a fim de melhorar os resultados da gravidez. Estratégias de prevenção de abortos espontâneos após ART em doentes com PCOS. Para pacientes com PCOS que recebem ART, pré-tratamento com contraceptivos orais e sensibilizadores de insulina antes da promoção da ovulação, selecção de um protocolo de estimulação ovariana apropriado, calendarização da recuperação de óvulos e apoio luteal são úteis na redução da taxa de aborto. antoine et al. descobriram que a taxa de aborto em PCOS tendia a diminuir após o uso de antagonista hormonal libertador de gonadotropina (GnRHA) para suprimir a secreção de LH da hipófise. Prevenção agressiva das complicações da gravidez. Os sensibilizadores orais da insulina podem reduzir o risco de complicações na gravidez. A literatura relata que a administração de metformina durante a gravidez em doentes com PCOS não só reduz a massa corporal, os níveis de insulina no sangue, a resistência à insulina, a libertação de insulina, e as taxas de sangue e androgénio. A literatura relata que o tratamento com metformina durante a gravidez (2.550 mg/d) reduz a probabilidade de GDM em 90% em indivíduos não diabéticos com PCOS. Existe informação muito limitada sobre a correlação entre GDM e hipertensão gestacional, e recomenda-se que os pacientes com PCOS, especialmente os obesos, sejam rastreados para complicações relacionadas, tais como o controlo rigoroso da tensão arterial mínima e da glicose sanguínea, o controlo da massa corporal durante a gravidez, e o ajustamento da dieta, etc. Os pacientes com factores de alto risco, especialmente aqueles com histórico familiar de diabetes, devem ser cuidadosamente avaliados quanto ao seu risco de complicações na gravidez. o GDM materno é propenso a complicações Hipertensão gestacional, anomalias do líquido amniótico, etc. A complicação mais grave é a cetoacidose, pelo que o GDM deve ser correctamente diagnosticado e controlado precocemente, e deve ser dada atenção ao acompanhamento e tratamento para reduzir o nível de resultados adversos da gravidez, e também reduzir a ocorrência de GDM, pré-eclâmpsia, e feto gigante.