A hérnia discal lombar é uma das perturbações mais comuns, principalmente porque as partes do disco lombar (núcleo pulposo, anel fibroso e placa cartilaginosa), especialmente o núcleo pulposo, têm diferentes graus de alterações degenerativas, sob a acção de factores externos, o anel fibroso do disco rompe-se, e o tecido do núcleo pulposo sobressai (ou prolapsa) da ruptura no canal posterior ou vertebral, resultando em irritação ou compressão das raízes nervosas adjacentes, produzindo assim dor lombar Isto resulta numa série de sintomas clínicos, tais como dormência e dor em um ou ambos os membros inferiores. A incidência de hérnia de disco lombar é mais elevada em lombar 4-5 e lombar 5-sacral 1, sendo responsável por cerca de 95%. 1. etiologia e patogénese Degeneração degenerativa do disco: o factor básico Com a idade, o conteúdo de água do anel fibroso e do núcleo pulposo diminui gradualmente, resultando numa diminuição da tensão do núcleo pulposo e num afinamento do disco intervertebral. Ao mesmo tempo, o ácido hialurónico e o sulfato queratinizado diminuem, as glicoproteínas de baixo peso molecular aumentam, a degeneração protofibrilar e a deposição de fibras de colagénio aumentam, o núcleo pulposus perde elasticidade, a estrutura do disco relaxa e as placas de cartilagem tornam-se císticas. A RM confirma que a degeneração degenerativa dos discos já pode ocorrer em adolescentes aos 15 anos de idade. Um disco não degenerado pode suportar uma pressão de 6865 kPa (70 kgf/cm.), mas um disco degenerado pode romper-se com uma pressão de apenas 294 kPa (3 kgf/crn.). Forças de acumulação de lesões: a principal causa da degeneração do disco e um gatilho para a hérnia de disco. Os movimentos repetidos de flexão e torção são os mais susceptíveis de causar lesões nos discos, pelo que a condição está intimamente relacionada com certas ocupações e tipos de trabalho. A violência pontual (uma queda de uma altura ou um objecto pesado a bater nas costas) causa frequentemente fracturas vertebrais ou mesmo discos esmagados, mas é raro ver uma simples ruptura do anel fibroso e uma hérnia do núcleo pulposo. Factores genéticos: a incidência desta doença é baixa em pessoas de cor; cerca de 32% dos pacientes adolescentes com menos de 20 anos de idade têm uma história familiar positiva. Gravidez: durante a gravidez, os tecidos pélvicos e lombares estão significativamente congestionados, várias estruturas estão relativamente relaxadas, e a região lombossacral está sujeita a uma maior gravidade do que o habitual, o que aumenta as probabilidades de danos nos discos. 2, classificação A partir das alterações patológicas e da TC, as manifestações da RM, combinadas com métodos de tratamento podem ser feitas da seguinte forma: tipo abaulado O anel fibroso é parcialmente rompido, enquanto a camada superficial ainda está intacta, o núcleo pulposo é então confinado ao canal espinal devido à pressão, mas a superfície é lisa. Este tipo pode ser aliviado ou curado, na sua maioria, por tratamento conservador. Protrusão O anel fibroso é completamente rompido e o núcleo pulposus salta para o canal espinhal, coberto apenas pelo ligamento longitudinal posterior ou uma camada de membrana fibrosa, com uma superfície irregular ou em forma de couve-flor, necessitando frequentemente de tratamento cirúrgico. O tecido discal rompido e saliente ou fragmentos são deslocados para o canal raquidiano ou completamente livres. Este tipo pode causar não só sintomas de raiz nervosa, mas também sintomas de cauda equina e o tratamento não cirúrgico é frequentemente ineficaz. Nódulo de Schmorl O núcleo pulposo entra no osso esponjoso do corpo vertebral através da fissura na cartilagem da placa superior e inferior. 3. manifestações clínicas A hérnia de disco lombar é comum em doentes com idades compreendidas entre os 20 e os 50 anos, com uma proporção entre homens e mulheres de cerca de 4 a 6:1. 6% dos doentes têm menos de 20 anos de idade e a incidência é mais baixa nos idosos. Os doentes têm, na sua maioria, um historial de trabalho de parto interrompido ou de trabalho sentado de longa duração, e o primeiro início é frequentemente durante os movimentos de meia-entrada e de peso ou de torção súbita. De acordo com a análise de 1327 casos de hérnia de disco lombar na China, os sintomas, sinais e taxas de ocorrência relevantes são os seguintes. Sintomas: inflamação das raízes nervosas devido a irritação química e reacção auto-imune do tecido discal rompido; compressão ou tensão das raízes nervosas já inflamadas pela hérnia do núcleo pulposo, o que obstrui o retorno venoso e aumenta ainda mais o edema, resultando num aumento da sensibilidade à dor; e isquemia das raízes nervosas comprimidas. Estas três causas estão interligadas e são difíceis de separar. Dor lombar: é o primeiro sintoma a aparecer na maioria dos doentes com esta condição, com uma incidência de aproximadamente 91%. É causada pela irritação da camada externa do anel fibroso e do ligamento longitudinal posterior por uma hérnia do núcleo pulposo, e está associada a dor lombar através do nervo vertebral sinusal, afectando por vezes também as nádegas. Ciática: Embora a hérnia de disco lombar alta (lombar 2-3 e 3-4) possa causar neuralgia femoral, a sua incidência é inferior a 5%. A grande maioria dos doentes é lombar. O espaço intervertebral é hérnia, pelo que a ciática é a mais comum, com uma incidência de cerca de 97%. Tipicamente a ciática é uma dor radiante desde a parte inferior das costas até às nádegas, a parte posterior da coxa, a panturrilha externa e até ao pé. Em cerca de 60% dos doentes, a dor é exacerbada pelo aumento da pressão abdominal ao espirrar ou ao tossir. 4. radiografias: as radiografias por si só não reflectem directamente a presença ou ausência de uma hérnia de disco. Acoliose, hiperplasia marginal vertebral e estreitamento do espaço vertebral são indicativos de alterações degenerativas. Se forem encontradas anomalias estruturais da coluna lombossacral (vértebras deslocadas, colapso das raízes vertebrais, deslizamento espinal, etc.), isto indica que os discos adjacentes irão degenerar mais rapidamente devido ao aumento do stress, aumentando a hipótese de hérnia. Além disso, as radiografias simples podem revelar a presença de doenças ósseas tais como tuberculose e tumores e têm importantes implicações de diagnóstico diferencial. TC e RM: A TC pode mostrar o padrão do canal espinhal ósseo, se o ligamento do sabor é espesso e o tamanho e direcção do disco herniado, que tem um maior valor diagnóstico e é agora comummente utilizado. A RM pode fornecer uma visão abrangente de cada disco lombar para ver se está doente, bem como a extensão e localização do núcleo pulposo herniado no plano sagital, e identificar a presença de outras lesões ocupantes no canal espinhal. A desvantagem destes dois métodos é que quando existem múltiplos discos com graus variáveis de degeneração e hérnia, é difícil confirmar qual deles está a causar os sintomas. Ultra-som do modo B: O ultra-som do modo B para o diagnóstico de hérnia de disco é um método simples e não invasivo que se tem desenvolvido rapidamente nos últimos anos. É necessária mais investigação e experiência devido à influência do tamanho do doente, à dificuldade em localizar o diagnóstico e ao nível de conhecimento do operador da anatomia local e da experiência clínica. Outros exames electrofisiológicos (electromiografia, velocidade de condução nervosa e potenciais evocados): podem ajudar a determinar a extensão e o grau do dano nervoso e a observar os efeitos do tratamento. Os exames laboratoriais não são muito úteis neste caso, mas são valiosos no diagnóstico diferencial. 5) Tratamento O tratamento não cirúrgico da hérnia discal lombar pode proporcionar alívio ou cura na maioria dos pacientes com tratamento não cirúrgico. O objectivo é reduzir ou aliviar a irritação ou compressão das raízes nervosas, acelerando a redução do edema inflamatório na parte hérnia do disco e nas raízes nervosas irritadas. As principais indicações para o tratamento não cirúrgico são: (1) ataque inicial, jovem ou curta duração da doença; (2) alívio espontâneo dos sintomas após repouso; (3) ausência de estenose espinal na radiografia. Descanso absoluto no leito: Quando ocorre o primeiro ataque, descansar imediatamente no leito. Deve-se notar que empurrões violentos e massagens fazem muitas vezes mais mal do que bem. Injecção epidural de corticosteroides: Os corticosteroides são agentes anti-inflamatórios de acção prolongada que reduzem a inflamação e as aderências em torno da raiz nervosa. Os preparados de corticosteróides de acção prolongada mais 2% de lidocaína são normalmente utilizados para injecções epidurais, uma vez a cada 7-10 dias, 3 vezes como tratamento. Após um intervalo de 2 a 4 semanas, pode ser utilizado outro tratamento, mas se este não for eficaz, já não é necessário. Não é aconselhável adicionar outros medicamentos à injecção se não houver base para o fazer, uma vez que isto pode causar reacções adversas. Lise química do núcleo pulposus: Este método envolve a injecção de colagenase no disco intervertebral ou entre a dura-máter e a hérnia do núcleo pulposus, utilizando a enzima para dissolver selectivamente o núcleo pulposus e o anel fibroso sem danificar as raízes nervosas, resultando numa redução da pressão dentro do disco ou numa redução do tamanho da hérnia do núcleo pulposus para proporcionar alívio. Como esta enzima é um agente biológico, a possibilidade de reacções alérgicas, ou irritação e hemorragia locais, ou aderências que afectem novamente a função das raízes nervosas, é uma preocupação. O núcleo pulposus pulposus percutâneo é realizado entrando directamente no espaço intervertebral sob vigilância de raios X através de um discoteca ou instrumentação especial e aspirando parte do núcleo pulposus, reduzindo assim a pressão no interior do disco para obter alívio sintomático. É principalmente adequado para pacientes com núcleos salientes ou ligeiramente hérnias, que não têm estenose lateral de safena combinada. Em casos de hérnia significativa ou onde o núcleo pulposo prolapsou no canal raquidiano, a retracção ainda não é possível. Semelhante em princípio e indicação a este método é a pneumatização a laser do núcleo pulposus. O tratamento cirúrgico de pacientes com hérnia de disco lombar diagnosticada que falharam o tratamento não cirúrgico rigoroso ou que têm compressão cauda equina pode ser considerado para a remoção do núcleo pulposus. O tratamento cirúrgico pode resultar em complicações tais como infecção discal, lesão dos vasos sanguíneos ou das raízes nervosas, e recorrência de aderências pós-operatórias, pelo que as indicações cirúrgicas devem ser rigorosamente controladas e as capacidades cirúrgicas melhoradas. Nos últimos anos, têm sido utilizadas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas para reduzir os danos cirúrgicos e alcançar bons resultados. Como a hérnia de disco lombar é causada pela acumulação de lesões com base na degeneração, e a acumulação de lesões é um factor importante para acelerar a degeneração, é muito importante reduzir a acumulação de lesões. Os trabalhadores sentados a longo prazo precisam de prestar atenção à altura das mesas e das cadeiras e mudar de postura regularmente. Os trabalhadores profissionais que estão frequentemente dobrados devem esticar regularmente as costas e o peito e utilizar cintos largos. Após o tratamento, o paciente deve usar um cinto de cintura durante um certo período de tempo, mas ao mesmo tempo reforçar os músculos das costas para aumentar a estabilidade intrínseca da coluna vertebral. O uso prolongado de uma cinta sem exercício dos músculos das costas pode resultar em atrofia muscular de desuso. Se precisar de se dobrar para recuperar objectos, é melhor dobrar as ancas e joelhos numa posição agachada para reduzir a pressão sobre o aspecto posterior do disco intervertebral.