I. [Pathogenesis
O abscesso hepático bacteriano é uma infecção purulenta do fígado causada por bactérias sépticas, também conhecida como abscesso hepático séptico. As bactérias patogénicas comuns em adultos são Escherichia coli, Aspergillus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus, Staphylococcus e bactérias anaeróbias. Em crianças, Staphylococcus aureus e Streptococcus, e em menor grau, Friedländer pneumoniae.
As bactérias patogénicas para o fígado, podem ser através das seguintes vias.
1, o sistema biliar: a mais importante via de infecção para os nossos pacientes actualmente. Em casos de colangite purulenta aguda complicada por coledocolitíase, ascaríase biliar ou esquistossomose, as bactérias podem percorrer o canal biliar e infectar o fígado para formar abcessos hepáticos.
2.Portal sistema venoso: infecção abdominal (tal como apendicite gangrenosa, doença inflamatória séptica pélvica, etc.), infecção intestinal (tal como enterite ulcerosa, disenteria bacilar, etc.), infecção hemorroidária, etc. podem causar tromboflebite da veia porta, e os seus êmbolos sépticos podem entrar no fígado ao longo do sistema da veia porta e causar abcesso hepático. Devido à ampla aplicação de antibióticos, as infecções por esta via têm-se tornado raras.
Sistema 3.Lymphatic: Se existirem lesões purulentas nas partes adjacentes do fígado, tais como colecistite, abcesso subfrénico e perfuração do estômago e duodeno, as bactérias podem invadir o fígado através do sistema linfático.
4.Blood infecção: Quando a infecção séptica em qualquer parte do corpo, tais como infecção do tracto respiratório superior, osteomielite aguda, endocardite subaguda, furúnculos e carbúnculos são complicadas pela bacteremia, as bactérias patogénicas podem entrar no fígado a partir da artéria hepática.
5, invasão directa: Quando há lesão aberta no fígado, as bactérias podem ser directamente invadidas através da ferida. Por vezes, após uma lesão fechada no fígado forma um hematoma subperitoneal do fígado, as bactérias originais no fígado podem converter o hematoma num abcesso.
6.Other formas de causas desconhecidas: muitos abcessos hepáticos não têm causas óbvias, tais como o abcesso hepático oculto. Pode haver algum tipo de focos infecciosos no corpo, e quando a resistência do organismo é enfraquecida, a bacteremia acidental causa inflamação e abscesso no fígado. Tem sido relatado que 25% dos abcessos hepáticos ocultos estão associados à diabetes mellitus. Por vezes o resultado da cultura bacteriana do abscesso hepático é negativo, o que não pode ser excluído devido a uma técnica de cultura inadequada para bactérias anaeróbias.
II. [Manifestações clínicas
Os abcessos hepáticos bacterianos na sua maioria não têm manifestações clínicas típicas, e o período inflamatório agudo é frequentemente mascarado pela doença primária. A doença tem geralmente um início agudo, e devido ao rico fluxo de sangue no fígado, uma vez que a infecção purulenta ocorre, uma grande quantidade de toxinas entra na circulação sanguínea e provoca uma reacção séptica tóxica sistémica. Clinicamente, é frequentemente seguida por algum tipo de doença pioneira (como a ascariose biliar) seguida de arrepios súbitos, febre alta e dor na zona hepática. As principais manifestações clínicas são as seguintes.
1, arrepios e febre alta: sobretudo os sintomas mais precoces, mas também os sintomas mais comuns. Os doentes no início do início dos calafrios repentinos, seguidos de febre alta, a febre é maioritariamente flácida, temperatura corporal em 38 ~ 40 ℃, até 41 ℃, calafrios e febre com muito suor, aumento da frequência de pulso, várias vezes ao dia, episódios repetidos.
2. Dor na área do fígado: a inflamação causa aumento do fígado, resultando em inchaço agudo do peritoneu hepático e dor persistente e baça na área do fígado; o tempo de aparecimento pode ocorrer antes ou depois do aparecimento de outros sintomas, ou pode ocorrer simultaneamente com outros sintomas; dor intensa indica frequentemente um abcesso solitário; os abcessos são dor persistente e baça na fase inicial e frequentemente dor aguda na fase posterior, e os agravados com a respiração indicam frequentemente abcessos na parte superior do diafragma hepático; por vezes a dor pode irradiar para o ombro direito. O abscesso hepático esquerdo pode também irradiar para o ombro esquerdo.
Fraqueza, falta de apetite, náuseas e vómitos: Sintomas gastrointestinais tais como fraqueza, falta de apetite, náuseas e vómitos são mais comuns devido à reacção tóxica sistémica e consumo contínuo que os acompanha. Alguns doentes mostraram doenças mais graves, tais como depressão mental num curto período de tempo, e alguns doentes mostraram sintomas tais como diarreia, distensão abdominal ou sintomas erráticos mais persistentes.
4.Signs: dores de pressão na zona hepática e hepatomegalia são mais comuns; dores de percussão na zona inferior direita do peito e do fígado; por vezes pleurisia reactiva ou derrame pleural no lado direito; se o abcesso estiver localizado na superfície do fígado, a pele intercostal na sua área correspondente é vermelha, cheia, dolorosa à palpação e edema afundado; se o abcesso estiver localizado na parte inferior direita, é comum ter a plenitude na zona do quarto direito das costelas ou abdómen superior direito, e mesmo uma elevação limitada é observada, e frequentemente um fígado aumentado ou flutuante Em doentes em fase avançada, podem aparecer ascite, que pode ser devido à circulação da veia portal afectada por flebite portal e compressão dos abcessos circundantes, bem como danos na função hepática, esgotamento a longo prazo resultando em desnutrição e baixa proteína. Os doentes com obstrução biliar secundária estão associados à icterícia. Noutras causas de abscesso hepático purulento, uma vez que a icterícia aparece, indica um estado grave e um mau prognóstico. As acima referidas são manifestações típicas do abscesso hepático, e vale a pena salientar que, devido ao actual avanço da tecnologia de tratamento e aplicação precoce de antibióticos, as manifestações típicas acima referidas já não são comuns, e a dor abdominal, fraqueza e suores nocturnos são frequentemente os principais sintomas.
III. [Diagnóstico
O diagnóstico não é geralmente difícil, e o abcesso hepático bacteriano deve ser considerado em qualquer pessoa com doença séptica que de repente desenvolva arrepios óbvios e febre alta, dor na zona hepática com dor de percussão, hepatomegalia, e aumento dos glóbulos brancos sugerindo infecção bacteriana. Os exames seguintes podem ajudar no diagnóstico do abcesso hepático.
1.X- exame de raio-x: O exame de raio-X pode revelar um aumento da sombra do fígado, e se o abcesso estiver localizado no lobo hepático direito, elevação do diafragma, movimentos restritos, ângulo de diafragma-costal ou uma pequena quantidade de líquido na cavidade torácica, inflamação do pulmão inferior direito ou atelectasia pulmonar podem ser observados. Por vezes, podem estar presentes planos com fluido gasoso no local do abcesso, sugerindo sobretudo que o abcesso é causado por infecção bacteriana produtora de gás. Os abcessos no lóbulo esquerdo do fígado podem apresentar-se com compressão da cárdia gástrica e menor curvatura gástrica. A presença de um abcesso subdiafragmático é também tida em conta quando há restrição do movimento diafragmático, perda do ângulo do diafragma da costela, e uma pequena quantidade de líquido na cavidade torácica.
2.Ultrasonic exame: o sítio do abcesso tem uma área escura típica de ecogenicidade líquida ou um plano de fluido no interior do abcesso. É também importante compreender a localização, tamanho e profundidade da cavidade do abscesso a partir da superfície do corpo, a fim de determinar o melhor ponto de perfuração e a direcção e profundidade da entrada da agulha para o abscesso, ou para fornecer uma opção de acesso para a drenagem cirúrgica. Contudo, os abscessos hepáticos múltiplos inferiores a 1 cm são frequentemente difíceis de detectar por ultra-sons e devem ser anotados durante o diagnóstico clínico. Do ponto de vista ultra-sonográfico, também precisa de ser diferenciado de outras lesões císticas. Em geral, os quistos hepáticos têm paredes císticas limpas e claras e densidade intracapsular uniforme. Em contraste, a parede cavitária do abscesso hepático é irregular, o limite não é claro, e a cavidade contém frequentemente múltiplas áreas ecogénicas.
3.CT exame: O exame CT pode descobrir o tamanho e a forma do abscesso, mostrar a localização exacta do abscesso no fígado, e fornecer dados de imagem claros e intuitivos para os clínicos realizarem a punção do abscesso e a drenagem cirúrgica. A manifestação principal é o aparecimento de áreas hipodensas no fígado, com valores de TC ligeiramente superiores aos dos quistos hepáticos, e a maioria dos limites não são muito claros. Após a injecção de contraste, o seu aumento periférico é óbvio e o limite é mais claramente definido. O desempenho típico do scan de realce é o realce do anel da parede do abscesso (sinal de alvo), e o aparecimento do sinal de “alvo” indica fortemente que o abscesso foi formado.
4.MRI exame: a fase inicial do abcesso hepático tem características longas de tempo de relaxamento T1 e T2 no exame por RM devido à presença de edema. Na imagem ponderada T1, aparece como uma área de baixa intensidade de sinal com limites pouco claros, enquanto na imagem ponderada T2, a intensidade do sinal aumenta. Quando se forma um abcesso, o abcesso é uma área de sinal de baixa intensidade nas imagens ponderadas T1; a parede do abcesso é tecido conjuntivo de granulação inflamatória, que também tem uma baixa intensidade de sinal mas é ligeiramente superior à parte do abcesso; o tecido hepático edematoso inflamatório que envolve a parede do abcesso forma um focos de intensidade de sinal ligeiramente inferior ao do anel da parede do abcesso. Nas imagens ponderadas em T2, a intensidade de sinal dos tecidos abcessados e edematosos aumenta significativamente, e existe uma parede anular de abscesso com uma intensidade de sinal ligeiramente inferior no meio.
IV. [Complicações comuns
Complicações comuns são a ruptura do abcesso e a penetração nos órgãos adjacentes. Pode penetrar na cavidade torácica para produzir abscesso torácico e fístula pleural brônquica, ou penetrar na cavidade abdominal e cavidade pericárdica; por vezes pode também penetrar no estômago, duodeno, cólon, rim e pâncreas; em alguns casos pode penetrar na veia cava, veia hepática, ducto torácico ou parede abdominal, etc. Embolia, trombose e formação de abscesso noutras partes podem também ocorrer. É raro causar ruptura de vasos intra-hepáticos descarregados do ducto biliar, ou seja, hemorragia biliar.
V. [Tratamento
1.Drug tratamento:
(1) anti-infecção no tratamento da lesão primária ao mesmo tempo, a utilização de doses elevadas de antibióticos eficazes para controlar a inflamação; actualmente defende a combinação planeada de antibióticos, tal como a primeira selecção de medicamentos eficazes para bactérias aeróbias e anaeróbias, enquanto se aguardam os resultados da cultura bacteriana e da sensibilidade aos medicamentos e depois seleccionam antibióticos sensíveis.
(2) manter o equilíbrio água-eletrolítico deve ser activamente reidratado para corrigir a água e os distúrbios electrolíticos;
(3) Terapia de protecção do fígado;
(4) Melhorar a imunidade do corpo: administrar vitaminas B, C e K. Se necessário, introduzir várias vezes pequenas doses de sangue e plasma frescos para corrigir a hipoproteinemia, melhorar a função hepática e infundir imunoglobulina.
(5) Tratamento com ervas medicinais chinesas: Geralmente, o tratamento com fitoterapia chinesa é adicionado aos métodos de tratamento acima mencionados.
(2) Aspiração percutânea guiada por B-ultrasons de pus ou colocação de tubo de drenagem.
É aplicável a um único abcesso grande, e a cavidade de abcesso é perfurada com uma agulha grossa sob a orientação do ultra-som B. Após repetidas lavagens e aspiração do pus, pode também ser colocado um cateter para lavagem e drenagem regulares após a cirurgia até que a cavidade do pus seja inferior a 1,5 cm e depois removida. Este método é simples, menos invasivo, e também tem uma eficácia satisfatória, sendo especialmente adequado para doentes idosos e frágeis e doentes críticos. A punção por aspiração de pus ou a colocação de um cateter para drenagem não é um substituto completo da drenagem cirúrgica pelas seguintes razões.
(1) Se o pus na cavidade do abscesso for viscoso, causará uma drenagem deficiente.
(2) Tubos de drenagem espessos podem causar hemorragia no tecido ou na parede da cavidade do pus.
(3) Drenagem incompleta de múltiplas cavidades de pus separadas.
(4) Lesões primárias, tais como pedras de canal biliar, não podem ser tratadas ao mesmo tempo.
(5) A parede do abcesso não é facilmente colapsada após bombeamento ou drenagem do abcesso de paredes espessas.
3.Surgical tratamento
O primeiro é aplicável quando o abcesso é grande ou os sintomas de toxicidade sistémica ainda são graves ou aparecem complicações após o tratamento acima referido, tais como abcesso penetrando na cavidade torácica, penetrando na cavidade abdominal causando peritonite ou penetrando no ducto biliar, etc.; o segundo é aplicável a abcessos hepáticos crónicos que são difíceis de tratar por terapia não cirúrgica devido às suas paredes espessas e limitados a um lóbulo hepático.
(1) Incisão e drenagem de abscessos: os seguintes procedimentos são normalmente utilizados.
A cavidade do pus foi colocada com cânula dupla de sucção de pressão negativa; a cavidade do pus e à volta do tubo de drenagem foi enchida ou coberta com omento grande; o tubo de drenagem foi drenado da parede abdominal por outro pau. O pus é enviado para cultura bacteriana. É o método mais comummente utilizado actualmente.
②Extraperitoneal incisão e drenagem do abcesso: os abcessos hepáticos localizados no lobo anterior direito do fígado e no lobo externo esquerdo do fígado, que se tornaram muito aderentes ao peritoneu anterior, podem ser drenados através de uma abordagem anterior extraperitoneal. Já não é comummente utilizado porque não pode mostrar a cavidade peritoneal.
(iii) Incisão e drenagem do abscesso lateral posterior: para abcessos no lado superior ou posterior do diafragma no lobo direito do fígado. Após a obtenção do pus, uma longa pinça hemostática curva é inserida na cavidade do abscesso na direcção da punção e o pus é drenado. Outros procedimentos, como os acima referidos, já não são utilizados com frequência.
(2) Lobectomia hepática: Aplicável a.
(i) Abcessos crónicos de parede espessa de longa duração, onde é difícil colapsar a cavidade de abscesso por incisão e drenagem do abcesso, e onde a cavidade inválida permanece por muito tempo e a ferida não cicatriza;
②After incisão e drenagem do abscesso hepático, as vias sinusais permanecem durante muito tempo, e o pus flui continuamente e não pode sarar por si só;
③ Combinado com um segmento do fígado pedras do ducto biliar, o fígado devido a infecção repetida, destruição de tecidos, atrofia, perda da função fisiológica normal;
(iv) Aqueles com múltiplos abcessos no lóbulo externo esquerdo do fígado, resultando na destruição grave do tecido hepático. O tratamento do abscesso hepático por lobectomia deve prestar atenção para não propagar a infecção inflamatória ao campo operatório ou à cavidade abdominal, especialmente o tratamento da secção hepática deve ser cuidadoso e adequado, e a drenagem do campo operatório deve ser suave, uma vez que a infecção local levará a complicações tais como fístula biliar e hemorragia da secção hepática. A lobectomia hepática de emergência para abcesso hepático tem o risco de espalhar a inflamação, e as indicações cirúrgicas devem ser rigorosamente controladas.
VI. [Prognóstico
O prognóstico dos pacientes com abcesso hepático bacteriano está intimamente relacionado com a sua idade, condição física, doença primária, número de abcessos, início precoce ou tardio do tratamento, minuciosidade do tratamento e presença de complicações. O prognóstico dos pacientes jovens e idosos é pior do que o dos adultos jovens, e a taxa de morbilidade e mortalidade é mais elevada. A taxa de morbilidade e mortalidade de múltiplos abcessos hepáticos é significativamente mais elevada do que a de abcessos hepáticos únicos. De acordo com algumas estatísticas, houve 106 mortes (75,7%) entre 140 casos de abscessos hepáticos múltiplos, enquanto que houve apenas 28 mortes (23,9%) entre 117 casos de abscessos hepáticos solitários. O tipo de germes e virulência também têm uma estreita relação com o prognóstico de abcessos hepáticos. Os abcessos hepáticos causados por bactérias como Escherichia coli, Staphylococcus, Streptococcus, e Pseudomonas aeruginosa têm uma elevada taxa de mortalidade, e os infectados com estirpes que não são sensíveis a múltiplos fármacos têm um mau prognóstico. A taxa de morbilidade e mortalidade é mais elevada em más condições gerais e desnutrição e naquelas com significativa deficiência hepática, tais como hipoproteinemia e hiperbilirrubinemia. A taxa de morbilidade e mortalidade é mais elevada nos abcessos hepáticos com complicações, tais como abcessos subdiafragmáticos, abcessos que penetram na cavidade abdominal levando a peritonite difusa, hemorragia biliar, ou abcesso combinado do tórax ou abscesso pulmonar. Pelo contrário, aqueles com abcessos solitários com sintomas ligeiros e sem complicações têm um bom prognóstico. Portanto, os requisitos para o tratamento do abscesso hepático bacteriano são diagnóstico precoce, tratamento precoce, utilização atempada de antibióticos eficazes, drenagem eficaz do pus, tratamento completo da lesão primária e reforço da terapia de suporte sistémico, etc., o que pode reduzir grandemente a taxa de morbilidade e mortalidade. Nos últimos anos, devido ao rápido desenvolvimento da ciência e tecnologia médicas, a taxa de morbilidade e mortalidade do abscesso bacteriano do fígado foi significativamente reduzida devido à melhoria contínua do diagnóstico e do nível de tratamento.